Polska psychiatria przechodzi obecnie przez trudny proces reformy i przekształceń w duchu sformułowanych już przed laty zasad Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Od 2018 roku trwa w Polsce pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP), który zakończył z sukcesem testowanie przekształceń organizacji opieki psychiatrycznej opartej na dużych szpitalach w dostosowany do potrzeb pacjentów i rodzin model środowiskowy. Powstało Biuro ds. Pilotażu oraz Zespół Ministra Zdrowia kierowane do 2021 roku przez ministra Marka Balickiego.
Osoby z Akademii Liderów Cogito (ALC), naszego ogólnopolskiego ruchu pacjentów, od początku były zaangażowane w ten proces. Barbara Banaś jako członek Zespołu ds. Pilotażu przy MZ do czasu jego rozwiązania w 2021 roku, a Katarzyna Szczerbowska nieprzerwanie jako rzeczniczka Biura ds. Pilotażu, również po jego reorganizacji w 2021 roku.
Równolegle do standardów organizacyjno-finansowych przygotowanych przez Biuro ds. Pilotażu, od marca 2019 roku ALC podjęła prace nad sformułowaniem oczekiwań pacjentów wobec leczenia psychiatrycznego. Dyskutowaliśmy na temat standardów terapii, której jesteśmy beneficjentami, ale też współtwórcami. Pracowaliśmy nad tym tematem warsztatowo podczas zjazdów w Centrum Edukacji o Zdrowieniu i Pokonywaniu Piętna – Pensjonacie „U Pana Cogito” w Krakowie. Po trzech latach przedstawiamy podsumowanie prac.
Odpowiadając na pytanie: „Po co nam standardy terapeutyczne?”, celem tego opracowania jest wskazanie na potrzebę jak najlepszej opieki nad osobą z doświadczeniem kryzysu psychicznego.
Standardy pozwolą też na wprowadzenie, obok farmakoterapii, koniecznych dla procesów zdrowienia psychoterapeutycznych i społecznych interwencji w zorientowanym środowiskowo systemie opieki psychiatrycznej w Polsce.
Należy pamiętać, że istnieją dwa powiązane, współzależne i wzajemnie przenikające się ze sobą rodzaje standardów: organizacyjne oraz terapeutyczne.
Standardy organizacyjne zawierają, obok zapewnienia sieci placówek i odpowiedniej kadry, gwarancje finansowania, aby docelowo osiągnąć dla psychiatrii min. 6% w budżecie służby zdrowia.
Standardy terapeutyczne mają zagwarantować, aby wsparcie dla osób w kryzysie i po jego ustąpieniu było spójne, kompleksowe, ciągłe i żeby w każdej strukturze organizacyjnej były odpowiednie programy terapeutyczne.
Budujemy w ten sposób całą filozofię integracji leczenia powiązanego z systemem wsparcia i integracji zawodowej oraz zagwarantowania ich bliskiej współpracy. Standardy terapeutyczne są podstawą leczenia dostosowanego do potrzeb osób tak, aby pomagały im zdrowieć.
Dla nas Centrum Zdrowia Psychicznego to coś więcej niż tylko leczenie farmakologiczne – to podejście holistyczne do pacjenta jako osoby.
W naszej pracy istotną rolę odegrała i inspirowała nas publikacja Europejskiej Sieci Usługodawców Psychiatrii Środowiskowej EUCOMS kierowanej przez dra René Keeta – „Konsensus w sprawie podstawowych zasad i kluczowych elementów środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego” (2017), który opisuje, jak wygląda dobra środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego oparta właśnie na filozofii zdrowienia i holistycznego podejścia do osób doświadczających problemów zdrowia psychicznego, optymalizując w ten sposób ich szanse na odzyskanie zdrowia. „Konsensus” zawiera sześć perspektyw i składowych tak rozumianej psychiatrii: etykę, zdrowie publiczne, zdrowienie, skuteczność, środowiskową sieć opieki oraz ekspertyzę rówieśniczą.
Mając wszystko powyższe na uwadze, chcemy zarekomendować konkretne rozwiązania dla środowiskowych placówek w naszym kraju.
STANDARDY ORGANIZACYJNE
Struktura organizacyjno-finansowa została przedstawiona w projekcie „Standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w Centrum Zdrowia Psychicznego” i opublikowana w 2021 roku przez Biuro ds. Pilotażu NPOZP pod kierownictwem dra Marka Balickiego. Popierając to, co zostało stworzone w pilotażu w latach 2018–2021, zgadzamy się z tymi założeniami organizacyjnymi, zwłaszcza finansowaniem kapitacyjnym liczonym na populację – gdyż nie chcemy, żeby finansowa- nie oparte było na wskaźniku ilościowym, żeby liczyła się tylko liczba wizyt. Ocena CZP musi być tworzona przede wszystkim w oparciu o ocenę jakościową. Chcemy szczególnie podkreślić kilka następujących obszarów organizacji CZP, formułując nasze rekomendacje w tym obszarze.
REKOMENDACJA 1.1 Personel CZP Działania CZP wynikają z potrzeb populacji związanych ze zdrowiem psychicznym w swoim obszarze działania. CZP zapewnia odpowiednią liczebność personelu stosownie do swojego obszaru działania, umożliwiając realizację jego zadań z należytą starannością.
REKOMENDACJA 1.2 Struktura CZP Struktura CZP zawiera minimum oddział całodobowy, oddział dzienny, Poradnię Zdrowia Psychicznego i Punkt Zgłoszeniowo-Koordynacyjny oraz Zespół Leczenia Środowiskowego. W jego skład powinny wchodzić jeszcze inne komórki, jak mieszkanie chronione, projekt pracy, klub pacjenta, pracownie i zespoły dla celów różnorodnej arteterapii, kultury fizycznej i turystyki, działalności publicystycznej, samopomocowej sprzyjających terapii i rozwojowi pacjentów.
REKOMENDACJA 1.3 Godziny otwarcia CZP CZP jest dostępne całą dobę. Punkt Zgłoszeniowo--Koordynacyjny i Poradnia Zdrowia Psychicznego są czynne co najmniej od poniedziałku do piątku, poza dniami ustawowo wolnymi od pracy, w godzinach od 8 do 18. Oddział dzienny działa od minimum 9 do 14, Zespół Leczenia Środowiskowego pracuje minimum 7 godzin w dni powszednie z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy, Oddział stacjonarny i izba przyjęć – całą dobę. Pacjenci mają w ten sposób zapewniony pełny dostęp do opieki w CZP.
REKOMENDACJA 1.4 Ważną rolę w CZP odgrywa koordynator opieki Koordynator opieki:
Czuwa zarówno nad opieką terapeutyczną, jak i społeczną, współpracując z lekarzami i innymi profesjonalistami, uczestnicząc w układaniu Indywidualnych Planów Leczenia.
Prowadzi pacjenta przez osoby i instytucje, łącząc plan zdrowotny z systemem wsparcia i planem zawodowym.
Monitoruje ruch pacjentów, aby eliminować luki i niebezpieczeństwa nieudzielenia właściwej pomocy czy wypadnięcia osoby z leczenia.
Opiekuje się na swoim terenie działania, we współpracy z całym zespołem, osobami niezmotywowanymi, które trudno jest zaangażować w leczenie.
Koordynator może wspierać w sprawach urzędowych, czy zachęcać do uczestnictwa osoby chorujące w lokalnych wydarzeniach kulturalnych, edukacyjnych, czy też sportowych.
REKOMENDACJA 1.5 Asystent zdrowienia CZP zapewnia obligatoryjnie minimum 3 pełne etaty asystentów zdrowienia, których godziny pracy są ustalane indywidualnie i którzy pracują w każdym elemencie struktury CZP. Bardzo ważne jest, aby asystent zdrowienia w pełni uczestniczył w pracy całego zespołu CZP i w ten sposób był równoprawnym ogniwem jego wielodyscyplinarnej struktury, współpracując z innymi profesjonalistami.
REKOMENDACJA 1.6 Informacja o dostępności CZP CZP informuje o dostępności opieki zdrowotnej swoich jednostek na tablicach ogłoszeniowych budynków, ogłoszeniach w jednostkach CZP, przez bezpośrednie kontakty z lokalnymi instytucjami oraz na swojej stronie internetowej i w mediach społecznościowych, by populacja i instytucje lokalne miały szeroki dostęp do informacji o działalności CZP na swoim terenie.
STANDARDY TERAPEUTYCZNE Dobrze działająca i spójna struktura CZP będzie umożliwiała optymalne wsparcie i oddziaływania terapeutyczne oferowane dla osób korzystających z pomocy, by pokonać swój kryzys zdrowia psychicznego. Dlatego jest to tak ważny obszar, nad którym skupiliśmy się w naszej wielomiesięcznej pracy warsztatowej, by naszą perspektywę odbiorcy leczenia wykorzystać w sformułowaniu rekomendacji i oczekiwań od terapii w Centrach Zdrowia Psychicznego.
REKOMENDACJA 2.1 Prawa pacjenta CZP musi przestrzegać praw pacjenta oraz wszystkich zapisów, w tym praw zawartych w Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych, między innymi prawa do podmiotowego traktowania czy godnego życia wobec wszystkich pacjentów CZP. CZP ma też obowiązek pełnego informowania o prawach pacjenta. Konieczne jest, aby pacjenci objęci opieką Centrum Zdrowia Psychicznego mieli zapewniony bezpośredni kontakt z Rzecznikiem Praw Pacjenta (na terenie CZP) celem zapewnienia respektowania swoich praw.
REKOMENDACJA 2.2 Szybka pomoc Osoba zgłaszająca się do CZP po pomoc trafia najpierw do Punktu Zgłoszeniowo-Konsultacyjnego, gdzie przeprowadzana jest rozmowa, aby wstępnie ustalić potrzeby zdrowotne tej osoby. Dlatego ta komórka ma tak ważne i kluczowe znaczenie, gdyż już tutaj, na samym początku, przy pierwszym kontakcie rozpoczyna się cała terapia. Wywiad musi dotyczyć kwestii zdrowotnych i objawów, jak również historii życia i doświadczeń tego zgłaszającego się po pomoc człowieka.
REKOMENDACJA 2.3 Kompleksowość i psychoedukacja CZP zapewnia leczenie farmakologiczne oraz konsultacje i leczenie współistniejących chorób somatycznych. W równym stopniu konieczne jest zapewnienie pełnego i niezwłocznego dostępu do różnych form psychoterapii dla pacjentów CZP, jak również ich rodziny i bliskich. Spotkania psychoedukacyjne dla pacjentów i ich rodzin są nieodzownym elementem terapii w CZP. Spotkania te prowadzone powinny być przez zatrudnionych tam asystentów zdrowienia i przez pozostałych specjalistów.
REKOMENDACJA 2.4 Włączenie pacjentów w program leczenia Pacjent CZP współuczestniczy w tworzeniu i zmianach planu leczenia oraz w jego realizacji. Relacje pomiędzy pacjentem a pracownikami CZP są partnerskie. Współpracują oni razem na równych prawach w procesie leczenia. Pacjent współdecyduje o jego etapach, ponosząc również odpowiedzialność za jego przebieg.
REKOMENDACJA 2.5 Program pomocy rodzinie Centrum Zdrowia Psychicznego włącza rodzinę i bliskich pacjenta w proces leczenia i terapii od samego początku. Pracownicy CZP są otwarci i chcą poznać punkt widzenia rodziny i uzyskać od nich wszelkie istotne informacje na temat zdrowia i historii pacjenta i jego otoczenia. Stanowi to kluczowy kontekst dla informacji i doboru metod terapii. CZP zapewnia regularne zajęcia psychoedukacyjne dla rodzin prowadzone przez personel Centrów Zdrowia Psychicznego, w tym przez asystentów zdrowienia oraz możliwość psychoterapii rodzinnej.
REKOMENDACJA 2.6 Edukacja i działania antystygmatyzacyjne CZP prowadzi działalność edukacyjną, profilaktyczną, z uwzględnieniem psychoprofilaktyki uzależnień oraz promocję zdrowia psychicznego przy wsparciu społecznym i współpracy z innymi podmiotami lokalnymi, mającą na celu przeciwdziałanie stygmatyzacji i wykluczeniu osób po kryzysie psychicznym. Współpracuje z osobami z doświadczeniem kryzysu psychicznego jako edukatorami.
REKOMENDACJA 2.7 Szkolenie i podnoszenie kompetencji CZP dba o podwyższenie kompetencji, kwalifikacji i umiejętności kadry, gdyż przekłada się to bezpośrednio na jakość i skuteczność udzielanej pacjentom pomocy.
REKOMENDACJA 2.8 Współpraca CZP współpracuje z instytucjami, organizacjami pożytku publicznego (Polska, zagranica), z pozostałymi Centrami Zdrowia Psychicznego, z mediami, samorządem i instytucjami kulturalnymi. Ma to na celu wychodzenie naprzeciw potrzebom pacjentów i ich rodzin. CZP zapewnia wsparcie w powrocie do pełnienia ról społecznych i zawodowych przy współpracy instytucji pomocy społecznej i rynku pracy, by zapewnić możliwość rozwoju zarówno osobistego, jak i społeczno-zawodowego oraz osiągnięcie pełni zdrowia w zakresie pełnionych ról życiowych.
Przedstawione powyżej oczekiwania nas – odbiorców procesu leczenia i wsparcia wobec nowych Centrów Zdrowia Psychicznego wynikają z wiedzy opartej na doświadczeniach własnego procesu zdrowienia i korzystania ze świadczeń pomocowych, zbiegając się z dowodami płynącymi z nauki i wpisują się w humanistycznie zorientowaną koncepcję przemian systemów psychiatrii współczesnego świata. Opracowanie: Monika Anna Syc Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi” Kraków
CZP Radecznica Zaproponowane przez PTP zmiany w opracowanych przez Biuro ds. pilotażu standardach w wielu podpunktach mają uzasadnienie. Poprawki naniesione przez PTP napisane są językiem bardziej precyzyjnym w odniesieniu do terminologii medycznej czy psychologicznej oraz wykazują się znajomością ustaw dotyczących leczenia psychiatrycznego w Polsce. Ponadto propozycje zmian uszczegóławiają znacznie treści poszczególnych zapisów w standardzie, które często mają charakter nieprecyzyjny, np. dotyczące „Misji CZP”, czy „Elastyczność i mobilność” i innych. Omawiają podział kompetencji, różnicują formy oddziaływań psychologicznych, terapeutycznych oraz lekarskich. Wyrażają wspólną również dla nas wątpliwość dotyczącą aspektów prawnych i etycznych pracy pacjenta z Asystentem Zdrowienia. Zaproponowana przez PTP próbka zmian (gdyż w ten sposób jest przez nas rozumiana) w opracowanych standardach i wyrażona gotowość towarzystwa, którą czytamy w przesłanym piśmie w zdaniu: „jesteśmy przygotowani merytorycznie oraz praktycznie do włączenia się w prace nad tworzeniem nowego [...] standardu” jest dla nas głosem, który warto uwzględnić i uważamy jako potencjalnie pożyteczne włączenie PTP w opracowywanie standardów w nowym brzemieniu. Pojedyncze zdania w uzasadnieniach zmian standardów momentami w naszym poczuciu mają charakter umniejszający dotychczasowej pracy i wysiłkom włożonym w wypracowanie obecnego stanu dokumentu. Jako praktycy dostrzegamy jak wiele trudności i wątpliwości musimy rozstrzygać codziennie w pracy i zdajemy sobie sprawę, że nie jest rzeczą prostą standaryzowanie skomplikowanej rzeczywistości leczenia psychiatrycznego. Dobrze więc w tę próbę włączyć inne towarzystwa, w tym PTP, tworząc przestrzeń do swobodnej i mniej agresywnej dyskusji w celu wypracowania standardów dobrych dla pacjenta, jego rodziny, ale też realnych do zrealizowania przez personel. Ostatnią refleksją, którą mamy po zapoznaniu się z poprawkami jest wrażenie, że PTP nie w pełni odczytuje idę CZP jako jednostki bardziej„wychodzącej na przeciw” pacjentowi i jego środowisku. Pytania o finansowanie działań poza medycznych w tym psychoedukacyjnych,profilaktycznych czy edukacyjnych jest być może tego przejawem. Istnieje natomiast różnica w rozliczaniu pacjenta przez NFZ poprzez punkty, a budżet CZP do realizowania swoich zadań. Jeśli rzeczywiście jest tak jak to odczytujemy, to tym bardziej zasadne jest włączanie przedstawicieli różnych towarzystw skupiających specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego, aby wspólnie się usłyszeć, zrozumieć i zadziałać. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Podczas pracy warsztatowej nad standardem w Centrum Zdrowia Psychicznego w ramach dnia konferencyjnego 25.03.2023 roku nie sposób było nie zauważyć, że proponowana obecna wersja standardu posiada wyraźne merytoryczne różnice od dotychczasowej strategii przyjętej przez Biuro Pilotażu odnośnie organizacji centrów, a wyrażonej w dotychczasowym standardzie organizacyjnym oraz Rozporządzeniu Ministra Zdrowia o Pilotażu. Proponowany dokument w naszej ocenie wydaje się projektować ogólne założenia psychiatrii środowiskowej na całość funkcjonalnej struktury CZP, podczas gdy CZP nie jest pojęciem tożsamym do psychiatrii środowiskowej. Z dokumentu można wywnioskować między innymi, że w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym powinien pracować lekarz, a plan terapii i zdrowienia powinien mieć założony każdy pacjent od początku swojej drogi diagnostyczno-terapeutycznej. Odnosimy wrażenie, że poprzedni, nieformalny dokument „Standard Organizacyjny opieki w CZP” jest lepszym punktem wyjścia do wspólnej pracy niż obecny projekt Standardów, zarówno pod względem treści, jak i formy. W związku z powyższym, trudno jest nam komentować i proponować zmiany dotyczące konkretnych sformułowań projektu, zamiast tego chcieliśmy podjąć próbę zaproponowania nowego tekstu – uboższego w merytoryczne wywody na temat wartości danych standardów horyzontalnych i unikającego wskazówek organizacyjnych – a zamiast tego skupionego na wypunktowaniu zrozumiałych dla nieprofesjonalistów osiowych założeń CZP oraz sposobu ich sprawozdawania czy możliwości pomiaru. Wychodzimy bowiem z założenia, że wiodącym celem dokumentu nowych Standardów jest przedłożenie go Ministerstwu Zdrowia oraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia, aby umożliwić im zrozumienie oraz ujęcie funkcjonowania CZP w normach prawno – finansowych. Chcemy uniknąć też formułowania kwestii humanistycznych i etycznych w założeniach osiowych, ponieważ te są już dobrze zdefiniowane i usankcjonowane prawnie w strategii całego systemu ochrony zdrowia.
Zdajemy sobie sprawę, że treść proponowanego przez nas dokumentu będzie wymagała wielu modyfikacji w procesie konsultacji z grupą zawodową. Część tekstu pisaną klasyczną czcionką można rozumieć jako podstawową treść naszej wersji standardów CZP. Za pomocą wytłuszczonej czcionki przedstawiamy integralny z podstawową treścią komentarz, dla Ministerstwa Zdrowia, ale też dla grupy pracującej nad ostateczną formą tekstu. Odmiennym kolorem czcionki wyszczególnione zostały pozycje sprawozdawcze dla NFZ.
ZAŁOŻENIA OSIOWE:
1. Terytorialna odpowiedzialność: - Centrum zdrowia psychicznego (dalej CZP) pozostaje w gotowości do udzielania świadczeń dla populacji osób zamieszkujących terytorium o granicach nakreślonych przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia. - CZP zapewnia pacjentom ze swojego terytorium równomierny dostęp do udzielanych świadczeń poprzez proporcjonalną do populacji i rozpiętości terytorium alokację punktów zgłoszeniowo- koordynacyjnych. - CZP komunikują się między sobą i poszukują elastycznych rozwiązań, w przypadkach kiedy pacjent przynależący do obszaru jednego CZP zostanie przyjęty do psychiatrycznego oddziału stacjonarnego na obszarze innego CZP. - CZP respektuje prawo pacjenta do dowolności wyboru miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych.
Miarą odpowiedzialności terytorialnej jest liczba aktywnych świadczeniobiorców z obszaru CZP oraz liczba udzielonych świadczeń dla pacjentów z obszaru CZP w stosunku do wielkości populacji.
2. Dostosowanie do potrzeb: - CZP monitoruje potrzeby świadczeń z zakresu zdrowia psychicznego z terenu objętego jego opieką i dąży do takiej struktury i dostępności swoich zasobów, aby tym potrzebom sprostać, w szczególności analizując czas oczekiwania na świadczenia, czas i liczbę hospitalizacji psychiatrycznych oraz stwarzając podmiotom zewnętrznym (m.in. policji i jednostkom pomocy społecznej) możliwości informowania o problemach z zakresu zdrowia psychicznego.
Miarą dostosowania do potrzeb jest średnia długość oczekiwania na świadczenie, poziom migracji pacjentów poza obszar działania CZP, ilość pacjentów w opiece czynnej przypadających na jednego koordynatora opieki
3. Dostępność: - CZP za pomocą funkcjonalności punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych oraz odpowiednich procedur triażowych, zapewnia proporcjonalny do dynamiki zakłóceń zdrowia psychicznego dostęp do odpowiednich świadczeń w ramach odpowiednich jednostek. - Zgłoszenia w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym mogą odbywać się w formie osobistej, telefonicznej, elektronicznej i nie są obwarowane koniecznością podawania danych osobowych, dopóki nie jest wymagana rejestracja i umówienie terminu do konkretnej jednostki organizacyjnej CZP. W uzasadnionych przypadkach pacjentowi przedstawia się propozycję umieszczenia treści konsultacji w indywidualnej dokumentacji medycznej. Punkty zgłoszeniowe przyjmują pacjentów na bieżąco, nie prowadząc kolejki ani nie wymagając umawiania terminów. - CZP zapewnia obsadę punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych pozwalających na przyjmowanie zgłoszeń co najmniej od poniedziałku do piątku od godziny 8.00 – 18.00. - CZP zapewnia dostęp do opieki doraźnej w przypadkach nagłych przez 24h/ dobę 7 dni w tygodniu, w ramach struktury własnej albo podwykonawstwa.
Miarą dostępności jest raport jednostek sprawozdawczych punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych oraz komórek pomocy doraźnej. Proponujemy jednostki sprawozdawcze: porada informacyjna w ramach PZK (niewymagająca danych osobowych), Triaż z organizacją pomocy w ramach PZK, Interwencja kryzysowa w ramach PZK.
4. Koordynacja: - CZP prowadzi oraz archiwizuje jednolitą i ciągłą historię choroby świadczeniobiorców, w formie elektronicznej. Dostęp do informacji medycznych jest zapewniony dla członków zespołu zgodnie z odrębnymi przepisami, w szczególności ustawą o zawodzie lekarza i ustawą o ochronie zdrowia psychicznego.
Miarą jest prawidłowo prowadzona elektroniczna dokumentacja oraz system informatyczny wykorzystujący wspólną bazę pacjentów.
- CZP posługuje się procedurami zapewniającymi ciągłość terapii oraz przepływ informacji pomiędzy personelem prowadzącym terapię, w przypadku przekazywania pacjenta pomiędzy podjednostkami organizacyjnymi, a także kierowania go do struktur leczniczych poza obszar CZP.
Miarą jest liczba pacjentów podejmujących ambulatoryjną formę leczenia po hospitalizacji całodobowej lub po innej ambulatoryjnej formie leczenia oraz czas oczekiwania na świadczenie ambulatoryjne po zakończeniu hospitalizacji całodobowej.
- CZP w obrębie podjednostek organizacyjnych, zapewnia odpowiednią częstotliwość spotkań zespołów terapeutycznych, poświęconych tematom koordynacji wewnętrznej, zewnętrznej, koordynacji planu leczniczego pacjenta, oraz superwizji zespołowych.
Proponujemy następujące jednostki sprawozdawcze: sesja koordynacji wewnętrznej, sesja koordynacji z udziałem podmiotów zewnętrznych, superwizja zespołu terapeutycznego, konsylium, udział reprezentacyjny w spotkaniu organizacyjnym zewnętrznego podmiotu.
- CZP zatrudnia pracowników różnych specjalności medycznych oraz pozamedycznych oraz zapewnia komunikację między nimi (zgodnie z przepisami dotyczącymi tajemnicy lekarskiej i zawodowej), w celu pozyskania dla pacjentów odpowiedniej kompleksowości zasobów, które mogą pomóc mu wyjść z kryzysu psychicznego. Dotyczy to na przykład, między innymi: asystentów zdrowienia, terapeutów zajęciowych, dietetyków, doradców zawodowych, logopedów, pracowników socjalnych itp. Miarą jest liczba i wymiar zatrudnienia pracowników specjalności medycznych, pozamedycznych i około-medycznych oraz sprawozdawczość ich usług. Proponujemy tu pozycje sprawozdawcze: oddziaływanie indywidualne z pracownikiem CZP, oddziaływanie grupowe z pracownikiem CZP, oddziaływanie indywidualne z asystentem zdrowienia, oddziaływanie grupowe z asystentem zdrowienia.
Stoimy na stanowisku, że asystent zdrowienia ma szczególne miejsce w koncepcji CZP i sprawozdawanie jego działania w osobnej kategorii jest ważne dla poznawczo zarówno dla centrów jak i Ministerstwa Zdrowia.
- CZP współpracuje z lokalnymi organami administracji samorządowej i rządowej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego. W tym celu zapewnia regularne zebrania współpracy międzysektorowej. CZP może też nawiązywać porozumienia określające precyzyjnie zakres współpracy z wyżej wymienionymi organami. Szczególny nacisk CZP kładzie na komunikację z podstawową opieką zdrowotną (POZ).
Miarą są wymienione wcześniej jednostki sprawozdawcze sesji koordynacji z udziałem podmiotów zewnętrznych, ale także porozumienia z podmiotami, udokumentowane wydarzenia organizowane wspólnie z podmiotami zewnętrznymi lub dla podmiotów zewnętrznych. Można tu zaproponować kolejne pozycje sprawozdawcze: wykład edukacyjny dla podmiotu zewnętrznego, cykliczne warsztaty edukacyjne dla podmiotu zewnętrznego, udział w wydarzeniu związanym z promocją zdrowia psychicznego i edukacją społeczną. Można rozważyć osobną kategoryzację pozycji sprawozdawczych dla jednostek POZ.
- CZP, w zakresie zespołu leczenia środowiskowego oraz poradni zdrowia psychicznego dla pacjentów objętych tzw. pomocą czynną prowadzi szeroko zakreśloną koordynację wewnętrzną i zewnętrzną, dostosowaną indywidualnie do danego przypadku medycznego. Kwalifikacja pacjenta do pomocy czynnej wiąże się z powołaniem dedykowanego koordynatora opieki dla danego pacjenta, sporządzeniem planu terapii i zdrowienia (PTiZ) dla danego pacjenta oraz wszczęciem procedur angażujących szeroki zespół pracowników Centrum, mających na celu przeprowadzenie pacjenta przez proces zdrowienia.
Miarą jest dokumentacja prowadzona w obrębie pomocy czynnej, tj. plan terapii i zdrowienia wraz z jego aktualizacjami. Miarą jest również ilość pacjentów objętych pomocą czynną, ilość pacjentów przypadających na jednego koordynatora opieki oraz sprawozdawczość zadań koordynatora. Proponujemy tutaj: kontakt osobisty koordynatora opieki, kontakt teleinformatyczny koordynatora opieki. Istotną miarą może być również ilość zaangażowanych w terapię członków zespołu terapeutycznego, oceniana na podstawie śladów w ciągłej dokumentacji pacjenta.
5. Wykorzystanie zasobów lokalnych i otoczenia pacjenta: - CZP posiada procedury pozwalające w uzasadnionych przypadkach za zgodą pacjenta włączyć odpowiednie osoby z jego otoczenia w proces terapeutyczny. Zależnie od potrzeby może być to rodzina i przyjaciele, sąsiedztwo, obecny lub potencjalny pracodawca. CZP dąży też do włączenia POZ w proces terapeutyczny. - CZP zapewnia także świadczenia skupione na wsparciu rodziny borykającej się z chorobą psychiczną, niezależne od leczenia indywidualnego pacjenta. W tym celu organizuje sesje wsparcia psychospołecznego lub sesje psychoterapii rodzinnej dla rodzin.
Proponujemy następujące pozycje sprawozdawcze: sesja psychoedukacyjna dla osoby z otoczenia pacjenta, sesja wsparcia grupowa dla osób z otoczenia pacjenta.
6. Przeciwdziałanie dyskryminacji w środowisku lokalnym oaz szeroko pojęta profilaktyka zdrowia psychicznego:
- CZP podejmuje aktywności i inicjatywy społeczne, organizuje wydarzenia lokalne lub medialne mające na celu przeciwdziałanie dyskryminacji w środowisku lokalnym oaz profilaktykę zdrowia psychicznego.
Efekt działań promocyjnych powinien być obserwowalny w lokalnych mediach oraz mediach społecznościowych. Wspierającym miernikiem mogłaby być pozycja sprawozdawcza: organizacja wydarzenia związanego z profilaktyką zdrowia psychicznego.
KOMPLEKSOWA OFERTA (PODSTAWOWA):
- CZP oferuje szeroki wachlarz świadczeń, umożliwiający optymalne dostosowanie pomocy do potrzeb populacji oraz indywidualnych pacjentów. Za wyjątkami pomocy doraźnej i wczesnej pomocy w PZK, pacjent korzysta ze świadczeń w sposób zaplanowany przez profesjonalistów. Wykwalifikowani pracownicy centrum, na różnych etapach ścieżki pacjenta, nakreślają rodzaj, intensywność i kolejność świadczeń, oraz szacowany okres korzystania ze świadczeń przez pacjenta aby w optymalnym czasie osiągnąć poprawę w zakresie zgłaszanych przez pacjenta skarg.
CZP oferuje co najmniej:
Opieka psychiatryczna ambulatoryjna w zakresie poradni zdrowia psychicznego:
- zapewnia pomoc krótkoterminową, długoterminową, zapewnia porady lekarskie terapeutyczne, diagnostyczne oraz kontrolne, dla kierowanych przypadków pilnych lub stabilnych. Kolejka przyjmowania ustalana jest za pośrednictwem czynności triażowych punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego.
2. Opieka psychologiczna ambulatoryjna w zakresie poradni zdrowia psychicznego: - zapewnia co najmniej pomoc terapeutyczną krótkoterminową (od 8 – 12 spotkań terapeutycznych w cyklach co 7-14 dni) oraz diagnostykę psychologiczną opieraną m.in. na narzędziach testowych. Kolejka przyjmowania ustalana jest za pośrednictwem czynności triażowych punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego, nie wymaga skierowania lekarskiego.
3. Wczesna pomoc w zakresie punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego: - zapewnia sprawny i pozbawiony spowalniających formalności dostęp pacjenta do wykwalifikowanego pracownika CZP co najmniej od poniedziałku do piątku od godziny 8.00-18.00. Zadaniem pracownika jest przeprowadzenie wstępnego wywiadu dotyczącego objawów i ich dynamiki pozwalającego na decyzję alokacyjną, udzielenie pacjentowi pełnej informacji o bezpośrednich zaleceniach, przedstawienie wstępnego planu postępowania wraz z ustaleniem pacjentowi miejsca i terminu dobranych świadczeń, a także udzielenie porady kryzysowej w przypadkach tego wymagających. Wyżej wymieniony triaż oparty jest o procedury wewnętrzne oraz wytyczne Ministerstwa Zdrowia traktujące o stopniu zagrożenia w poszczególnych stanach zakłóceń zdrowia psychicznego i proponowanym czasie udzielenia im pomocy. - kwalifikacje pracowników PZK są wyszczególnione w załączniku nr 1. W PZK nie pracuje lekarz, ale poradnia zdrowia psychicznego przy danym PZK pozostaje czynna przez cały okres funkcjonowania tego PZK (w CZP typu A).
Sprawozdawczość : porada informacyjna w ramach PZK (niewymagająca danych osobowych), Triaż z organizacją pomocy w ramach PZK, Interwencja kryzysowa w ramach PZK. Dopuszczalny jest cykliczny kontakt pacjenta w kryzysie z pracownikiem PZK, do maksymalnie 5 spotkań (z podaniem danych osobowych), jeżeli pacjent rokuje pełną poprawę przy takim trybie postępowania. W takim przypadku proponujemy sprawozdawać wsparcie psychologiczne krótkoterminowe w ramach PZK.
4. Pomoc doraźna psychiatryczna (dotyczy CZP typu A): - W CZP typu A jest zorganizowana całodobowa psychiatryczna pomoc doraźna w zakresie Izby Przyjęć, przez wszystkie dni tygodnia. Zapewnia czynności lecznicze oraz kwalifikację do przyjęcia na oddział stacjonarny psychiatryczny w przypadkach nagłych oraz pomoc konsultacyjną w czasie, kiedy nie są czynne punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne. Centra typu B realizują te zadania przez umowy podwykonawcze.
Sprawozdawczość: świadczenia jednodniowe w psychiatrycznej Izbie Przyjęć.
5. Pobyt dzienny w zakresie psychiatrycznego oddziału dziennego: - Zapewnia zintensyfikowaną, kompleksową opiekę lekarską, psychologiczną i wspierającą w kwestii pełnienia ról społecznych. Jest skupiony na terapii pacjentów o umiarkowanym i średnio ciężkim nasileniu zakłóceń zdrowia psychicznego, podostrych oraz przewlekłych. Pobyt na oddziale dziennym jest ustrukturowany i zaplanowany indywidualnie dla danego pacjenta, podstawą jest regulamin oddziału, plan zajęć oraz indywidualny kontrakt terapeutyczny pacjenta. Terapia skupiona jest na oddziaływaniach grupowych, w strukturze elastycznie dostosowanej do potrzeb i zasobów danej grupy. Jednorazowy pobyt jest ograniczony do trzech miesięcy, po czym zaleca się co najmniej trzymiesięczne przerwy przed kolejnym przyjęciem na oddział dzienny. Przyjęcia na oddział dzienny odbywają się na podstawie skierowania lekarskiego, za pośrednictwem wcześniejszej kwalifikacji zespołu terapeutycznego i prowadzonej kolejki przyjęć.
Sprawozdawczość: Przyjęcia na psychiatryczny oddział dzienny, osobodzień na psychiatrycznym oddziale dziennym, kolejka przyjęć na psychiatryczny oddział dzienny, czas pomiędzy hospitalizacjami na psychiatrycznym oddziale dziennym u poszczególnego pacjenta.
6. Pomoc mobilna w zakresie Zespołu Leczenia Środowiskowego: - Zapewnia pomoc wyjazdową w miejscu przebywania pacjenta - lekarską, krótkoterminową psychologiczną, pielęgniarską oraz interwencyjną Asystentów Zdrowienia i innych pracowników CZP, dla pacjentów, którzy wyrażają zgodę na takie oddziaływania oraz którzy: a/ w związku z zakłóceniami zdrowia psychicznego mają wyraźną trudność w korzystaniu z klasycznej ambulatoryjnej oferty CZP, b/ w związku ze stanem zdrowia somatycznego nie są zdolni do korzystania z klasycznej ambulatoryjnej oferty CZP, a dynamika stanu zdrowia psychicznego wskazuje na dalsze jego pogarszanie i zagrożenie hospitalizacją psychiatryczną, c/ mają wyraźne trudności w funkcjonowaniu w rolach społecznych, a forma leczenia w środowisku zamieszkania jest korzystna dla uzyskania poprawy, d/ ze względu na brak wglądu nie dbają o poprawną współpracę w leczeniu.
Kwalifikacja do rozpoznawczych wizyt środowiskowych nie wymaga skierowania, odbywa się za pośrednictwem czynności triażowych PZK. Pracownik PZK przyjmujący zgłoszenie na podstawie skarg pacjenta proponuje skład zespołu uczestniczącego w pierwszej wizycie środowiskowej u danego pacjenta.
Sprawozdawczość: Wszystkie porady sprawozdawane w komórce zespołu leczenia środowiskowego. Poddajemy pod rozwagę sprawozdawanie liczby pracowników uczestniczących w pojedynczym wyjeździe środowiskowym.
7. Pomoc czynna w zakresie CZP:
- Pomoc czynna jest formą pomocy wykraczającą zasięgiem poza pojedynczą jednostkę organizacyjną CZP. Pacjent może być zakwalifikowany do tej formy pomocy przez lekarza podczas rozpoznawczej wizyty środowiskowej, lekarza zespołu ambulatoryjnego konsultującego pacjenta wypisywanego ze stacjonarnego oddziału psychiatrycznego oraz lekarza prowadzącego w poradni zdrowia psychicznego.
- Pomoc czynna kierowana jest do pacjentów, którzy w związku z deficytami lub zakłóceniami zdrowia psychicznego mają długotrwałe i rokujące utrwaleniem się problemy w całościowym funkcjonowaniu w środowisku, tj. między innymi funkcjonowaniu zawodowym, rodzinnym, w rolach społecznych.
- Podstawowym założeniem pomocy czynnej jest intensyfikacja częstości, koordynacji i kompleksowości świadczeń, nakierowana na rehabilitację indywidualnego pacjenta, w celu przywrócenia jego sprawności funkcjonalnej w środowisku i zapobieżenia okresowym pogorszeniom jego zdrowia fizycznego, mogącym sprowokować hospitalizację całodobową.
- Każdy pacjent w opiece czynnej pozostaje w regularnym kontakcie z koordynatorem opieki, powołanym dla tego indywidualnego pacjenta spośród zespołu pracowników centrum. Zadaniem koordynatora w kontakcie z pacjentem jest podtrzymywanie motywacji do terapii, wspieranie podopiecznego w zaleceniach, przekazywanie informacji o etapach i postępie terapii, pomoc podopiecznemu w kontaktach z podmiotami zewnętrznymi , a także kontakty wspierające z rodziną i otoczeniem wskazanym przez podopiecznego.
- Koordynator opieki wraz z lekarzem zespołu zaangażowanym w leczenie pacjenta sporządza dla tego pacjenta plan terapii i zdrowienia. Jest to dokument zawierający precyzyjny wywiad objawowy, psychiatryczny, psychologiczny, społeczny i rodzinny. W PtiZ przedstawia się propozycję form oddziaływania i podejmuje próbę opisania rokowania. Część diagnostyczna PtiZ powinna stanowić podstawę do części planistycznej, w której wyszczególnia się drogę pacjenta do powrotu do optymalnego funkcjonowania, z określeniem rodzaju, szacowanego czasu trwania i kolejności następujących po sobie świadczeń w CZP lub zaleceń rehabilitacyjnych. PtiZ przedstawiany jest pacjentowi do akceptacji i od tego momentu koordynator opieki pozostaje odpowiedzialny za czuwanie nad wykonywaniem kolejnych etapów nakreślonych w części planistycznej oraz angażowaniem i koordynacją zespołu kompetentnego do prowadzenia pacjenta na odpowiednich etapach. W zależności od powodzenia zaplanowanej terapii plan może ulec modyfikacji, za co również odpowiedzialny jest koordynator opieki. Każdy PtiZ powinien ulegać ewaluacji w okresach co najmniej 6 miesięcznych.
- Celem pomocy czynnej jest poprawa funkcjonowania pacjenta w środowisku, natomiast środkiem do tego prowadzącym są różne formy oddziaływań. Każda jednostka organizacyjna CZP może być zaangażowana do objęcia pomocą pacjenta w opiece czynnej. Pacjenci pozostający w opiece czynnej mogą być również kojarzeni w grupy funkcjonalne i poddawani oddziaływaniom wspólnie.
- Kwalifikacje osoby, która może pełnić rolę koordynatora opieki są wyszczególnione w załączniku nr 1. Na jednego koordynatora nie powinno przypadać więcej niż 15 podopiecznych.
Sprawozdawczość: Proponujemy wprowadzić nową grupę / komórkę sprawozdawczą „Pomoc czynna”, w obrębie której sugerujemy następujące jednostki sprawozdawcze: kontakt osobisty koordynatora opieki, kontakt teleinformatyczny koordynatora opieki, oddziaływanie indywidualne z pracownikiem CZP, oddziaływanie grupowe z pracownikiem CZP, oddziaływanie indywidualne z asystentem zdrowienia, oddziaływanie grupowe z asystentem zdrowienia, sesja psychoedukacyjna dla osoby z otoczenia pacjenta, sesja wsparcia dla osób z otoczenia pacjenta, porada lekarska kontrolna, terapeutyczna, diagnostyczna, wizyta domowa, porady psychologiczne, itp. Istotnym wskaźnikiem skuteczności może być odsetek pacjentów z przewlekłymi chorobami psychicznymi współpracujących w regularnym leczeniu.
8. Podstawowe badania diagnostyczne: CZP zapewnia możliwość wykonania badań diagnostycznych laboratoryjnych i obrazowych na podstawie skierowań lekarzy podjednostek CZP, w punktach pobrań, laboratoriach i jednostkach diagnostyki obrazowej na obszarze CZP.
Sprawozdawczość: badania zlecone oraz wykonane na obszarze CZP.
9. Świadczenia na stacjonarnym oddziale psychiatrycznym (dotyczy CZP typu A): CZP w razie konieczności zapewnia hospitalizacje psychiatryczne pacjentom z obszaru swojego działania, których stan zdrowia psychicznego tego wymaga. Poziom tej gotowości jest określony ilością łóżek dyżurowych i pozostaje w proporcji do populacji objętej opieką. Personel szpitala psychiatrycznego przekazuje personelowi ambulatoryjnemu informację o każdym pacjencie przyjętym do szpitala psychiatrycznego oraz o planowanym terminie wypisu. Delegowany personel ambulatoryjny współpracuje z personelem oddziału stacjonarnego w celu zaplanowania pacjentowi po wypisie dalszego leczenia, aby optymalnie zaplanować formę leczenia. Pacjenci planowani do pomocy czynnej podczas pobytu na oddziale stacjonarnym są odwiedzani przez przyszłego koordynatora opieki, asystentów zdrowienia lub terapeutów środowiskowych. Wypis pacjenta z oddziału stacjonarnego jest związany z ustaleniem terminu dobranych do pacjenta świadczeń ambulatoryjnych i przekazaniu pacjentowi informacji o miejscu i czasie wizyty.
Sprawozdawczość: świadczenia w obrębie stacjonarnego szpitala psychiatrycznego, ilość pacjentów przyjmowanych, czas hospitalizacji, czas pomiędzy hospitalizacjami, zgłaszalność do kolejnych form pomocy ambulatoryjnych po hospitalizacji. Ponadto: sprawozdawane sesje koordynacji wewnętrznej (z udziałem personelu ambulatoryjnego), sprawozdawane oddziaływania indywidualne asystentów zdrowienia i pozostałych pracowników Centrum.
KOMPLEKSOWA OFERTA (FAKULTATYWNA)
Musi zostać nadmieniona w podstawowym standardzie, ponieważ również wymaga wprowadzenia spójnej metody sprawozdawania.
1. Psychoterapia indywidualna - krótko i długoterminowa w ramach Poradni Zdrowia Psychicznego.
2. Poradnictwo psychologiczne i psychoterapeutyczne grupowe w ramach Poradni Zdrowia Psychicznego.
Powyższe usługi wymagają skierowania lekarskiego, nie można zostać na nie zaklasyfikowanym na podstawie samego triażu w PZK.
Sprawozdawczość: sesja psychoterapii indywidualnej, sesja psychoterapii grupowej, sesja wsparcia psychospołecznego. Jako miarę ilości pacjentów w psychoterapii długoterminowej proponujemy wykorzystać dane odsetka pacjentów korzystających z sesji psychoterapii indywidualnej powyżej 12 sesji.
3. Grupowe oddziaływania warsztatowe, specjalizowane na poprawę konkretnych aspektów funkcjonowania. Między innymi: Trening Umiejętności Społecznych, Trening Funkcji Poznawczych, Terapia Zajęciowa, Arteterapia, Zajęcia Relaksacyjne, Trening Uważności, Aktywizacja Zawodowa, Trening Higieny, Psychoedukacja, Terapia Ruchowa, Trening Kulinarny, Trening Samodzielności, Trening Mieszkaniowy. Zajęcia powinny odbywać się w regularnych cyklach, podobnie jak sesje terapii grupowej. Kwalifikacja powinna opierać się na diagnozie funkcjonalnej, a nie nozologicznej.
Sprawozdawczość: każde z oddziaływań warsztatowych powinno mieć swoją jednostkę sprawozdawczą. Należy pamiętać, że nie tylko personel psychologiczny jest kompetentny do prowadzenia tych zajęć.
4. Grupowe oddziaływania profilaktyczne lub wspierające: Powinny zostać wyszczególnione jako osobna kategoria sprawozdawcza, ponieważ ich specyfika polega na tym, że powinny korzystać z nich osoby zdrowe lub niediagnozowane. Do tej kategorii wobec tego może należeć i być sprawozdawany Klub Pacjenta, (który proponujemy przemianować na Klub Integracyjny), Sesja Wsparcia Rodzin Osób w Kryzysie Psychicznym, Trening Funkcji Poznawczych w Profilaktyce Otępień. W sprawozdawstwie apelujemy, aby zrezygnować z konieczności określenia rozpoznania ICD w przypadku korzystania z tych usług. Ponownie należy zwrócić uwagę, że część warsztatów klasyfikowanych w tej grupie niekoniecznie musi być prowadzona przez personel psychologiczny.
5. Hostel i łóżka kryzysowe.
DALEKOSIĘŻNA EWALUACJA :
CZP poprzez podążanie za osiowymi założeniami, rozwój kwalifikacji personelu, dostosowywanie rozwiązań organizacyjnych dąży w perspektywie długoterminowej do osiągnięcia wymiernych wskaźników skuteczności, które odzwierciedlają się w takich danych statystycznych, tj.: - wydłużenie średniego czasu życia u osób z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi; - redukcja odsetek samobójstw i prób samobójczych; - poprawa stanu zdrowia somatycznego i stylu życia osób objętych opieką; - wzrost odsetka pacjentów z niepełnosprawnością podejmujących pracę zawodową; - redukcja odsetka pacjentów korzystających ze świadczeń rentowych z powodu zaburzeń psychicznych; - poprawa poziomu funkcjonowania i satysfakcji życiowej (badana przez niezależne organizacje); - spadek zachowań przestępczych u osób z zaburzeniami psychicznymi; - redukcja ilości i średniego czasu zwolnień lekarskich i świadczeń rehabilitacyjnych z powodu zaburzeń psychicznych; - redukcja kolejki przyjęć do Domów Pomocy Społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi i przyrost wieku osób przyjmowanych; - skrócenie łącznego czasu hospitalizacji całodobowej pacjenta na oddziale psychiatrycznym i redukcja kosztów związanych z leczeniem indywidualnego pacjenta; - wzrost świadomości społecznej dotyczącej zdrowia psychicznego i wzrost tolerancji wobec osób z zakłóceniami zdrowia psychicznego (badany przez niezależne organizacje).
WYMAGANIA ZAWODOWE OSOBY ODBIERAJĄCEJ ZGŁOSZENIA W PZK ORAZ KOORDYNATORA OPIEKI:
- psycholog z co najmniej 6-miesięcznym doświadczeniem w opiece psychiatrycznej; - osoba prowadząca psychoterapię; - pielęgniarka ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego; - pielęgniarka z co najmniej 2-letnim doświadczeniem w pracy w opiece psychiatrycznej środowiskowej; - pielęgniarka z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w pracy w opiece psychiatrycznej; - certyfikowani specjaliści terapii środowiskowej.
PZP "Stawowa" Bydgoszcz I. Uwagi szczegółowe (przeniesione do uwag przy rozdziałach, których dotyczą) II. Realia Do placówki ambulatoryjnej zgłasza się dziennie 200-300 pacjentów, w tym pacjenci silnie pobudzeni. Psycholog przyjmuje na bieżąco, brak kolejek. Czas oczekiwania na psychoterapię wynosi 14 m-cy. Czas oczekiwania na poradę lekarską wynosi 9 m-cy. Od 3 lat placówka poszukuje lekarzy. Psychoterapeuci po uzyskaniu certyfikatu odchodzą lub ograniczają czas pracy na NFZ przechodząc do pracy w gabinetach prywatnych. Pacjent zgłaszając się do placówki kieruje się tylko dwoma kryteriami: terminem przyjęcia lub nazwiskiem konkretnego pracownika medycznego. Tzw. zaopiekowanie pacjentem koliduje ze sprecyzowanymi oczekiwaniami większości pacjentów. Pacjent nie jest zainteresowany rozmową z psychologiem, opracowywaniem planu zdrowienia itp. - chce uzyskać konkretne świadczenie np. lekarskie, psychoterapię w wybranym nurcie czy świadczenie udzielone przez wybranego przez siebie pracownika medycznego. Większość pacjentów to pacjenci w pełni świadomi swoich problemów i oczekiwań i nie są zainteresowani działaniami pobocznymi. Każdy zgłaszający się pacjent staje się pacjentem danej placówki. Nikt nie będzie odsyłał pacjentów z rejonu innego CZP, co sprawi, że CZP zatrudniające lepiej postrzeganych pracowników medycznych, o lepszej organizacji, będą wybierane przez pacjentów. Tym samym trudniej im będzie utrzymać wygórowane standardy. W poczekalniach tłumy pacjentów, którym zależeć będzie jedynie na wizycie u wybranego pracownika medycznego. III Podsumowanie Opracowane standardy są utopijne w zderzeniu z realiami. W dobie powszechnej ucieczki pracowników medycznych z placówek NFZ wprowadza się wygórowane standardy, mocno obłożone działaniami formalnymi, sprawozdawczością, pracami pozamerytorycznymi, co jeszcze bardziej ogranicza czas poświęcony pacjentowi. Liczne obowiązki przypisane są kierownikowi CZP. Tę funkcję pełnić może najbardziej wykwalifikowany i doświadczony pracownik medyczny - czyli dodatkowe, liczne działania organizacyjno-administracyjne ograniczają jego dostępność dla pacjentów. Kontakt z chorym zostaje zastąpiony naradami, konsultacjami, opracowaniami itp. Wdrożenie takich standardów wydłuży jeszcze bardziej czas oczekiwania na świadczenia lekarskie i psychoterapeutyczne. Zauważalne jest również marnotrawstwo środków finansowych na działania administracyjne, pozamedyczne, statystyczne które jedynie odciągają personel od bezpośredniej pracy z pacjentem. Mocne jest wrażenie pracy pozorowanej, mnożenia bezwartościowych substytutów leczenia szczególnie w postaci wypiętrzonej góry działań biurokratycznych. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
UWAGI DO STANDARDU DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO – ZAŁOŻENIA PROJEKTU
I. Zgadzamy się z uwagami poczynionymi przez Pana Adama Zabrzygraj z Mokotowiskiego CZP. Poczynione przez niego propozycje zmian zapisów wydają się być jak najbardziej trafne.
II. Uważamy także, że przepracowania wymagają zarówno standard diagnostyczno-terapeutyczny jak i standard organizacyjny CZP.
III. Z naszej strony mamy dodatkowo następujące uwagi: 1. Organizacja placówek CZP powinna być ujednolicona w całej Polsce – z jednolitymi wzorami prowadzonej dokumentacji medycznej, systemem komputerowym oraz systemami sprawozdawczości itd. 2. W organizacji pracy CZP należy precyzyjnie ustalić granice zadań CZP w kontekście współpracy z placówkami pomocy społecznej i samorządów lokalnych w obszarach wspólnych działań. (przez właściwe akty prawne). 3. W standardzie organizacyjnym CZP należy uwzględnić dodatkowy personel administracyjny czy wykonujący zadania profilaktyki zdrowotnej z odpowiednim zwiększeniem stawek finansowych umożliwiających opłacenie tego personelu – jak również personelu wykonującego działania z tak zwanego „obszaru wspólnego” - pracownicy socjalni, dietetycy, terapeuci leczenia uzależnień, asystencji zdrowienia, prawnicy, itd. 4. Przeprowadzenie wyceny świadczeń zdrowotnych i dodatkowych usług w zakresie zadań realizowanych przez CZP w sposób realistyczny i takie określenie stawek finansowych dla CZP aby stanowiło to realny wzrost finansowania z możliwością zatrudnienia kompetentnej kadry oraz znaczącej poprawy warunków lokalowo-sprzętowych CZP. 5. Konieczne jest sprecyzowanie definicji opieki czynnej, krótkoterminowej, długoterminowej, konsultacyjnej w sposób umożliwiający prowadzenie jednolitej statystki i porównań. 6. Redefinicja zadań koordynatora opieki – czy tylko dla pacjentów zakwalifikowanych do opieki czynnej? Ustalenie finansowania takiej funkcji w PZP. 7. Sprawozdawczość działań (między innymi do NFZ) i finansowanie pracy koordynatorów opieki i asystentów zdrowienia. 8. Instytucja hostelu nie możę być integralnym elementem CZP chyba że dokona się diametralna zmiana w standardzie organizacyjnym CZP obejmująca ten obszar (i pociągająca za sobą np. dodatkowe finansowanie). 9. PZK w naszej ocenie nie może się stać „miniporadnia zdrowia psychicznego” z poradami i prowadzeniem grupowej psychoterapii czy psychoedukacji. Powinno to być miejsce zgłoszenia problemu i dalszego pokierowania pacjenta do działów pracujących rutynowo i już istniejących (oddział psychiatryczny, PZP, SOR, POZ itd.). 10. Wydaje się również nieuzasadnione w sztywny sposób np. dla osób zarejestrowanych w PZK zalecanie terminów wizyt u poszczególnych specjalistów z rozdzieleniem na poszczególne kategoria diagnostyczne ICD-10. Pozbawia to możliwości indywidualnego traktowania pacjentów. Ponadto wydaje się, że szczegółowe procedury postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla poszczególnych problemów zdrowotnych czy kategorii diagnostycznych ICD-10 należy oddać w ręce konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich w dziedzinie psychiatrii.
FILIA PODKARPACKA SEKCJI PSYCHIATRII ŚRODOWISKOWEJ I REHABILITACJI PTP
Na wstępie cytat: Standardy organizacyjne CZP (zeszyt 1 i zeszyt 2) - opracowane przez Biuro Pilotażu NPOZP
1.2. Standardy organizacyjne opieki zdrowotnej dotyczą sposobu sprawowania opieki nad pacjentem lub wykonywania czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym także właściwych struktur organizacyjnych i procedur, lecz już nie stricte medycznej strony działania lekarskiego (patrz pkt. 1.4). Podmiot wykonujący działalność leczniczą przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych stosuje standardy organizacyjne opieki zdrowotnej, jeżeli zostały określone dla dziedziny medycyny objętej zakresem świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ten podmiot lub dla rodzaju wykonywanej przez niego działalności leczniczej.2 (2 Art. 22 ust. 4b–4c ustawy o działalności leczniczej: „4b. Podmiot wykonujący działalność leczniczą przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych stosuje standardy organizacyjne opieki zdrowotnej, jeżeli zostały określone na podstawie ust. 5 dla dziedziny medycyny objętej zakresem świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ten podmiot wykonujący działalność leczniczą lub dla rodzaju wykonywanej przez niego działalności leczniczej. 4c. Standardy organizacyjne opieki zdrowotnej dotyczą sposobu sprawowania opieki nad pacjentem lub wykonywania czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.”)
1.3. Niezależnie od standardów „zewnętrznych” wdrażanych w podmiocie leczniczym każda osoba wykonująca zawód medyczny jest zobowiązana w zakresie sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych do postępowania zgodnego z regulaminem organizacyjnym podmiotu leczniczego, czyli do poddania się standaryzacji „wewnętrznej” podmiotu leczniczego.3 (3 Art. 23 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej: „Sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, nieuregulowane w ustawie lub statucie, określa regulamin organizacyjny ustalony przez kierownika.”) W zaszycie 1 był dodatkowy zapis: Regulamin organizacyjny zalicza się do aktów wewnątrzzakładowych podmiotu leczniczego, obok (...) statutu. Jednocześnie regulamin organizacyjny z uwagi na swój charakter prawny, zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz tryb uchwalania nie może być klasyfikowany jako regulamin w rozumieniu źródeł prawa pracy. Natomiast wszystkie te (...) akty wewnątrzzakładowe mogą łącznie stanowić źródło standaryzacji postępowania zawodów medycznych w czterech obszarach: medycznym, pracowniczym, administracyjnym i gospodarczym. (4 D. Karkowska, 4.6. Standaryzacja procesu pracy osób wykonujących zawody medyczne [w:] Zawody medyczne, Warszawa 2012.)
1.4. Ponadto minister właściwy do spraw zdrowia może ogłosić w drodze obwieszczenia, po zasięgnięciu opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, zalecenia postępowania dotyczące diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, odrębnie dla poszczególnych dziedzin medycyny, opracowane przez odpowiednie stowarzyszenia będące zgodnie z postanowieniami ich statutów towarzystwami naukowymi o zasięgu krajowym, zrzeszające specjalistów w danej dziedzinie medycyny.4 (4 Art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (T.j.) Schematy postępowania medycznego tworzone w formie wytycznych lub zaleceń przez odpowiednie towarzystwa naukowe, zgodnie z zasadami Evidence Based Medicine, stanowią istotne wskazówki w codziennej praktyce medycznej, a możliwość ich publikowania przez ministra właściwego do spraw zdrowia powinna przyczyniać się do stosowania jednolitych wzorców postępowania medycznego w poszczególnych dziedzinach medycyny. Przebieg konsultacji nad niniejszym opracowaniem wskazuje na pilną potrzebę opracowania przez odpowiednie towarzystwa naukowe zaleceń odnoszących się do niektórych zagadnień dotyczących diagnostyki i terapii zaburzeń psychicznych.
W Standardach Organizacyjnych CZP nie wspomniano o Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, potocznie nazywane "rozporządzeniem koszykowym". Tymczasem rozporządzenie koszykowe stanowi standard organizacyjny opieki psychiatrycznej zawierający wymagania dotyczące dostępności, personelu, warunków lokalowych i sprzętowych, sposobu dzielania świadczeń.
Należy sobie postawić pytanie: do czego służą i czym powinny wyróżniać się, inaczej mówiąc różnić od siebie, Rozporządzenie "koszykowe", Standardy Organizacyjne CZP, Standardy Diagnostyczno-Terapeutyczne CZP?
Rozporządzenie "koszykowe" jest podstawą prawną dla prezesa NFZ do wydawania zarządzeń określających zasady finansowania świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie i zakresie medycyny.
Standardy organizacyjne dotyczą sposobu sprawowania opieki nad pacjentem lub wykonywania czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (definicja ustawowa), w tym także właściwych struktur organizacyjnych i procedur, lecz już nie stricte medycznej strony działania lekarskiego (dodatek Biura Pilotażu NPOZP).
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego jest nadrzędną regulacją prawną dotyczącą opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz ustawa o działalności leczniczej oraz inne mają się wzajemnie uzupełniać, a nie kolidować, w organizacji systemu ochrony zdrowia psychicznego
Standardy Organizacyjne CZP powinny być rozporządzeniem rozwijającym i uszczegóławiającym zapisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z uwzględnieniem innych ustaw. Standardy organizacyjne CZP powinny być merytorycznie nadrzędne wobec pozostałych przepisów:
rozporządzenie "koszykowe" (warunki na jakich świadczenia zdrowotne są finansowane ze środków publicznych)
regulaminy organizacyjne w podmiotach leczniczych (szczegółowe rozwiązania dotyczące struktur i procedur organizacyjnych w podmiocie leczniczym lub zakładzie leczniczym)
wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne dotyczące procesu diagnostyczno-terapeutycznego (opracowane i ustalane przez towarzystwa naukowe w sposób autonomiczny, ale nadrzędne cele opieki określają przepisy ogólne)
Uwaga zasadnicza do założen projektu Standardów Diagnostyczno-Terapeutycznych w centrum zdrowia psychicznego jest taka, że ten dokument jest rozwinięciem i uzupełnieniem Standardów Organizacyjnych CZP, które z kolei są rozwinięciem i uzupełnieniem Rozporządzenia "koszykowego". Opiniowany dokument ma niewiele wspólnego z standardami diagnostyczno-terapeutycznymi w rozumieniu zaleceń/wytycznych jak diagnozować zaburzenia psychiczne i jak ich prowadzić terapię w poszczególnych grupach pacjentów. Standardy diagnostyczno-terapeutyczne są zasadniczo opisane w akademickich podręcznikach psychiatrii oraz innych szczegółowych dokumentach, np.:
W związku z powyższym jest propozycja, aby w tytule dokumentu wycofać się z okreslenia "standardy diagnostyczno-terapeutyczne" i zamień je na "standardy organizacyjne ochrony zdrowia psychicznego". Nazwa "standardy organizacyjne CZP" jest znaczeniowo bliskie "regulaminowi organizacyjnemu" podmiotu leczniczego, które prowadzi CZP, chyba że o to chodziło autorom. Nazwa jest sprawą wtórną, gdy najpierw określi się cel nadrzędny i zakres treściowy tego dokumentu.
Inspirując się przykładami zagranicznymi i polskimi doświadczeniami w organizacji psychiatrii środowiskowej proponuje się następującą konstrukcję dokumentu:
MISJA - utrzymanie, przywracanie, poprawa zdrowia psychicznego wszystkich mieszkańców
WIZJA - CZP zapewnia opiekę zdrowotną w zakresie zdrowia psychicznego jest zintegrowana, kompleksowa, wielostronna, powszechnie dostępna, skoordynowana z innymi formami opieki i pomocy niezbędnymi do życia w środowisku rodzinnym i społecznym.
WARTOŚCI Z PERSPEKTYWY ŚWIADCZENIOBIORCÓW
Promocja zdrowia psychicznego, dobrostanu, który obejmuje wymiar biologiczny, psychologiczny i społeczny. Rozwój psychiczny i zdrowienie, w tym optymalne funkcjonowanie społeczne, są celem nadrzędnym w promocji zdrowia psychicznego, profilaktyce zaburzeń psychicznych, pomocy psychologicznej, opiece psychiatrycznej i oparciu społecznym. Szacunek, godność w traktowaniu Równość w dostępie do świadczeń zdrowotnych, na czas, blisko domu, dopasowanych do indywidualnych potrzeb Prawo do informacji Ochrona praw obywatelskich Dobrowolność, prawo do wyrażanie woli i zgody - staranność w zapobieganiu i minimalizowaniu koniecznego przymusu Partycypacja w podejmowaniu decyzji dotyczących pomocy i opieki, prawo do własnej oceny efektów zdrowotnych i satysfakcji Poufność, prawo do zachowania tajemnicy w granicach prawa Prawo pacjenta do włączania osób bliskich z rodziny lub osobistej sieci społecznej, uznanie roli w rozwoju i zdrowieniu pacjenta, oraz oferta wsparcia. Prawo do korzystania ze wsparcia rówieśniczego, dostęp do asystenta zdrowienia i samopomocowych grup wsparcia.
ŚCIEŻKA
Etap przed zgłoszeniem - informowanie, promowanie zdrowia psychicznego, kształtowanie pozytywnych postaw wobec osób doświadczających kryzysu psychicznego i przeciwdziałaj działania uprzedzające przed zgłoszeniem osoby adrsowane do całej populacji lub wybranych grup
Etap zgłoszenia i triażu - ustalenia pilności i odpowiedzialności za pomoc i opiekę. (ustalenie kto będzie odpowiadał i prowadził pomoc/opiekę/terapię/leczenie, inaczej proces diagnostyczno-terapeutyczny zawiera w sobie wstępną konceptualizację problemu i wizję jakie działania powinny być podjęte, jednakże decyzje kliniczne o sposobie prowadzenia diagnozy i terapii odpowiada klinicysta, zespół prowadzący proces diagnostyczno-terapeutyczny)
Etapy procesu diagnostyczno-terapeutycznego do ustalenia celów i planu terapii ustalenie celu i planu terapii realizacja celów i planu terapii z okresową ewaluacją i modyfikacją zakończenie pomocy/opieki
W opisie procesu diagnostyczno-terapeutycznego jest miejsce na operacyjne zdefiniowanie grup pacjentów według: a/ pilności udzielenia pomocy i zapewnienia opieki:
stan nagły
stan pilny
stan stabilny
b/ nasilenia potrzeb zdrowotnych, inaczej mówiąc intensywności wymaganej pomocy/opieki (bez określania rozpoznań zaburzeń psychicznych ) według "schodkowego" modelu opieki
samopomoc
ambulatoryjna pomoc psychologiczna lub psychoterapeutyczna
ambulatoryjna opieka psychiatryczna z farmakoterapią
intensywna opieka psychiatryczna w warunkach domowych, dziennych lub całodobowych (szpitalna lub pozaszpitalna) - która kojarzysię z opieką środowiskową w szerszym lub pomocą czynną w węższym znaczeniu
c/ czasu trwania pomocy/opieki - procesu diagnostyczno-terapeutycznego
krótkotrwała do 1 msc (do 3 kontaktów)
krótkoterminowa do 6 msc (do 15- 25 kontaktów)
długoterminowa do 24 msc (2 lata)
wieloletnia ponad 2 lata
Cechy procesu diagnostyczno-terapeutycznego:
wielowymiarowość bio-psycho-społeczna
wielodyscyplinarność
elastyczność - dostosowanie do indywidualnych potrzeb
celowość - indywidualne cele: redukcja objawów i dolegliwości, rozwój umiejętności psycho-społecznych i poprawa funkcjonowania społecznego
koordynacja opieki - rola koordynatora opieki
ciągłość: relacji, celów i planu terapii, przepływu informacji, przechodzenia między komórkami organizacyjnymi i instytucjami
Etap po zakończeniu pomocy/opieki - ewaluacja, katamneza, ocena zmiany i badanie satysfakcji
ORGANIZACJA
WARTOŚCI ORGANIZACYJNE: zasady wyznaczające wskaźniki jakości organizacyjnej:
Skuteczność : opieka, interwencja lub działanie przynosi pożądany rezultat w odpowiednich ramach czasowych. (adekwatnie i skutecznie odpowiada na potrzeby zdrowotne) Stosowność/ odpowiedniość / adekwatność : świadczona opieka, interwencja lub działanie są adekwatne do potrzeb klienta i oparte na ustalonych standardach diagnostyczno-terapeutycznych. Efektywność / Wydajność : osiąganie pożądanych rezultatów przy najbardziej efektywnym kosztowo wykorzystaniu zasobów. Dostępność : zdolność ludzi do uzyskania opieki zdrowotnej we właściwym miejscu i czasie, niezależnie od dochodów, miejscu zamieszkania i pochodzenia kulturowego. Koordynacja i ciągłość : zdolność do zapewnienia nieprzerwanej, skoordynowanej opieki lub usług w różnych programach, praktykach, organizacjach i na różnych poziomach w czasie. Umiejętności - profesjonalizm : zdolność osoby / zespołu do udzielania świadczeń zdrowotnych w oparciu o umiejętności sprawdzone praktyki kliniczne i wiedzę naukową, oparte na dowodach. Bezpieczeństwo : unikanie lub ograniczanie do akceptowalnych granic rzeczywistych lub potencjalnych szkód wynikających z niewłaściwego zarządzania opieką zdrowotną lub warunków, w których świadczona jest opieka zdrowotna. Zrównoważony rozwój : zdolność systemu lub organizacji do zapewnienia infrastruktury, takiej jak siła robocza, obiekty i sprzęt, a także do innowacyjności w reagowaniu na pojawiające się potrzeby.
PERSONEL kwalifikacje i kompetencje, role i zadania poszczególnych profesji w zespole
STRUKTURA ORGANIZACYJNA, FUNKCJE ZESPOŁÓW
zespół triażowy zespół opieki ambulatoryjnej zespół opieki środowiskowej z koordynacją oparcia społecznego zespół opieki dziennej zespół opieki całodobowej (szpitalnej lub pozaszpitalnej)
zespoły skoncentrowane na specyficznych grupach pacjentów ze względu na nasilenie i rodzaj zaburzenia psychicznego
KLASYFIKACJA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Świadczenia zdrowotne to działania służące utrzymaniu, ratowaniu, przywracaniu, poprawie zdrowia psychicznego.
1. Działania bezpośrednie na rzecz populacji i pacjenta (w sprawozdawczość można wykazać uczestników lub na czyją rzecz to działanie było wykonane, koszty bezpośrednie) A: informowanie, psychoedukacja, wczesna pomoc adresowana do ogółu mieszkańców, wybranych grup osób z ryzykiem, indywidualnych zgłoszeń B: działania diagnostyczno-terapeutyczne z udziałem pacjenta i jego rodziny, osób bliskich C: działania kliniczne na rzecz pacjenta i jego rodziny bez ich obecności: konsylia, konsultacje, koordynacja przypadku, zebrania zespołu, superwizja D: działania indywidualne pracowników na rzecz pacjenta np. prowadzenie dokumentacji medycznej, E: szkolenia dla pracowników pracujących w kontakcie z pacjentami i ich rodzinami - służące ustawicznemu doskonaleniu się zespołu
2. Działania pośrednie (koszty pośrednie) F: działania pomocnicze, gospodarcze G: administrowanie H: zarządzanie
Zdarzenia medyczne - to są działania rejestrowane w systemie IT. Zgodnie z aktualnymi przepisami należy odnotować: datę
Zarządzanie zasobami ludzkimi - dbałość o kulturę organizacyjną, budowanie zespołu, wspieranie ustawicznego uczenia się personelu
Zarządzanie bezpieczeństwem i jakością udzielanych świadczeń - zapobieganie zdarzeniom niepożądanym, wyciąganie wniosków z popełnionych błędów, naprawianie szkód, doskonalenie procedur, pomiar efektów zdrowotnych i satysfakcji ze świadczeń
Zarządzanie informacją zwrotną i rozwojem organizacji w dostosowaniu do zmieniających się potrzeb i warunków
Zarządzanie siecią współpracy i partnerstw lokalnych.