ZAŁOŻENIA MODELU ORGANIZACJI I FINANSOWANIA OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ W POLSCE (Filia Podkarpacka SPŚiR PTP)
OCHRONA ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Ochrona zdrowia psychicznego obejmuje realizację zadań dotyczących w szczególności: 1) promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym; 2) zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym; 3) kształtowania wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałania ich dyskryminacji. (Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Art. 2. 1.)
Ochrona zdrowia psychicznego obejmuje realizację zadań w sektorach ochrony zdrowia, pomocy społecznej, a w przypadku dzieci i młodzieży szkolnej dodatkowo w oświacie, na które składają się promocja zdrowia psychicznego, profilaktyka, kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, wsparcie rozwoju, pomoc psychologiczna, terapia, opieka psychiatryczna, oparcie społeczne...
Ochrona zdrowia psychicznego obejmuje wszystkie działania służące zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia psychicznego w wymiarze biologiczny, psychologicznym i społecznym, w tym świadczenia zdrowotne i oparcie społeczne z aktywizacją zawodową, a w przypadku dzieci i młodzieży pomoc psychologiczno-pedagogiczna.
ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO
34) Świadczenia opieki zdrowotnej to są świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące; 37) świadczenie zdrowotne rzeczowe – związane z procesem leczenia leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne; 38) świadczenie towarzyszące – zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza zakładem leczniczym podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego; 40) świadczenie zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania; (art.5 ust 34, 37, 38, 40 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)
Definicja świadczenia zdrowotnego jest powtórzona w ustawie o działalności leczniczej w art. 2 ust. 10 „świadczenie zdrowotne – działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania;”, z pominięciem słowa „profilaktyka”, które i tak jest bliskoznaczne sformułowaniu „działanie służące zachowaniu zdrowia”.
Parafrazując, świadczenia zdrowotne w opiece psychiatrycznej to działania służące zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia psychicznego.
(Uwaga: Ustawa o działalności leczniczej stanowi, że: Art. 3. 1. Działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te mogą być udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. 2. Działalność lecznicza może również polegać na: 1) promocji zdrowia lub 2) realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia. 2a. Czynności, o których mowa w ust. 2, mogą być wykonywane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Ustawa o działalności leczniczej jest potwierdzeniem, że działalność lecznicza jest świadczeń zdrowotnych obejmujących promocję zdrowia psychicznego i dopuszcza realizację zadań dydaktycznych i badawczych)
ZDROWIE PSYCHICZNE
W nawiązaniu do pozytywnej i holistycznej definicji zdrowia, to o zdrowiu psychicznym można powiedzieć, że jest dobrostanem oraz procesem osobowego rozwoju i zdrowienia, który umożliwia realizację żywotnych celów życiowych.
„Model WHO 1946 „Zdrowie to stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, a nie jedynie brak choroby czy niepełnosprawności” Zdrowie to pełna sprawność funkcjonalna podmiotu obejmująca zdolność wykonywania czynności dnia codziennego, połączona z w pełni pozytywnym samopoczuciem i zupełną samokontrolą, manifestująca się w życiu wypełnionym relacjami interpersonalnymi i zangażowaniem w aktywność o charakterze ponadindywidualnym. Podmiot jest zdrowy wtedy i tylko wtedy, jeśli jest w stanie realizować swoje cele. Zdrowie to zdolność do realizacji własnych żywotnych celów, których osiągnięcie zagwarantuje, iż podmiot – jako istota społeczna – będzie wiódł minimalnie szczęśliwe życie. Można więc wskazać pewien fundamentalny zakres żywotnych celów każdego człowieka wyznaczany przez uwarunkowania biologiczne, na których nadbudowuje się ogólnie zarysowana lista celów zdeterminowanych przez okoliczności społeczne, a zatem również uniwersalnych, tyle że dla ludzi żyjących w analogicznych warunkach społecznych. Natomiast sposób wypełniania tak naszkicowanego zestawu zależy od indywidualistycznych wyborów życiowych wskazujących konkretne, konieczne i wystarczające warunki osiągnięcia minimum dobrostanu.
Holistyczna koncepcja zdrowia.
Zdrowie i choroba (disease) jako zjawiska przynależą do dwóch aspektów ludzkiego życia – zdrowie do aspektu społecznego oraz biologicznego, choroba natomiast wyłącznie do biologicznego. I choć choroba pośrednio – poprzez dolegliwość – wpływa na stan zdrowia, ze swej istoty zdrowie nie jest brakiem choroby i vice versa.
Zdrowie jest zjawiskiem stopniowalnym; ekstrema to z jednej strony zupełne zdrowie, a z drugiej zupełna, nieodwracalna utrata świadomości lub śmierć. Osiągnięcie wartości maksymalnej (zupełnego zdrowia) jest niczym więcej, jak tylko zdolnością do realizacji żywotnych celów (zdolnością osiągnięcia na dłuższą metę minimalnego dobrostanu), a niewielkie odstępstwo od wartości maksymalnej nie musi oznaczać dolegliwości (illness), może być po prostu niekompletnym zdrowiem.
Wartość zdrowia jest wartością wyłącznie instrumentalną: stanowi ono warunek sine qua non ludzkiego dobrostanu.
Źródło: Olga Dryla, Pojęcie doskonalenia w sporach o cele medycyny, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2018
OCHRONA ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Ochrona zdrowia psychicznego to system instytucjonalny, który odpowiada na potrzeby zdrowotne w zakresie zdrowia psychicznego w wymiarze biologicznym, psychologicznym i społecznym.
Potrzeby zdrowotne to liczba i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców (art.5 ust 29 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
W związku z powyższym mapa potrzeb zdrowotnych opracowana przez Ministerstwo Zdrowia składa się ze statystyk odzwierciedlających liczbę świadczeniobiorców oraz liczbę różnego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej. Mapy potrzeb zdrowotnych opierają się na ukrytym założeniu, że świadczenia są dostępne w pełnym zakresie odpowiadającym potrzebom. Gdyby zamknięto wszystkie poradnie zdrowia psychicznego i oddziały psychiatrycznie, to statystycznie potrzeb zdrowotnych w zakresie zdrowia psychicznego by nie było. Dopiero badania epidemiologiczne przeprowadzone w oparciu o metodologię badań socjologicznych dają obraz stanu zdrowia psychicznego populacji i skali potrzeb na świadczenia opieki zdrowotnej dotyczących zdrowia psychicznego. Na wstępie należy pamiętać, że pełne poznanie potrzeb zdrowia psychicznego będzie możliwe, gdy powstanie odpowiednio gęsta sieć punktów zgłoszeniowych, w których zostaną zarejestrowane wszystkie sygnały o zamówieniu pomocy psychologicznej i opieki psychiatrycznej. Zakres pomocy i terapii może być niewystarczający dla wszystkich potrzebujących punosiągnimy pełny dostęp do świadczeń będzie na miejscu i bez ograniczeń, a każde zgłoszenie – zamówienie pomocy będzie rejestrowane. Inaczej decydenci od zarządzania ochroną zdrowia będą widzieć tylko tyle, ile sami będą chcieli zobaczyć.
W tym miejscu należy dodać, że osoby z potrzebami zdrowotnymi, inaczej z problemami zdrowotnymi, dzieli się na trzy grupy: 1. Osoby, które adekwatnie rozpoznają u siebie problemy zdrowotne i odpowiednio korzystają ze świadczeń zdrowotnych, tak zwani świadomi i racjonalni. 2. Osoby, którym wydaje się, że ich problemy zdrowotne są większe, niż to co „obiektywnie” oceniają specjaliści, a przez to skłonnych do nadużywania świadczeń zdrowotnych. W tym przypadku profilaktyka służy temu, aby ich uprzedzająco wzmocnić, uspokoić i zniechęcić do korzystania ze świadczeń ponad miarę. 3. Osoby, którym wydaje się, że mają się dobrze, a przez to skłonnych do unikania świadczeń zdrowotnych, które obiektywnie im są potrzebne ze względu na stan zdrowia. W tym przypadku profilaktyka służy uświadomieniu im, że obiektywnie mają potrzeby zdrowotne, aby ich skłonić do skorzystania ze świadczeń zdrowotnych.
Specjaliści zwykle mają do czynienia z pacjentami już uświadomionymi i adekwatnie zmotywowanymi do korzystania ze świadczeń zdrowotnych. W podstawowej opiece zdrowotnej, a w szczególności opiece psychiatrycznej grupy osób „nadużywających” i „niedośćkorzystających” ze świadczeń zdrowotnych jest bardzo liczna reprezentacja. To szczególnie powinni mieć na uwadze menedżerowie ochrony zdrowia psychicznego, którzy mają skłonność do uproszczonego mierzenia potrzeb zdrowotnych według liczby pacjentów i ilości wykonanych świadczeń. A co więcej, którym wydaje się, że najlepiej jest finansować opiekę psychiatryczną według peseli (osobodni w opiece szpitalnej) i wykonanych świadczeń (porad, sesji, wizyt). Najprościej, to tak, ale czy najlepiej? Uproszczenia mogą prowadzić do karykaturalnych sytuacji. Najlepiej zaopiekowaną grupą pacjentów mogą być ci, którzy tego potrzebują najmniej. Nie znaczy to, że osobom z niepokojem i hipochondrycznym nastawieniem nie należy się pomoc. Wręcz przeciwnie, zawsze pomoc powinna być adekwatna, z farmakologią o tyle, o ile. Jednakże system ochrony zdrowia psychicznego ma odpowiadać na potrzeby wszystkich, w sposób odpowiednio zróżnicowany. Do tego w następnym kroku należy ustalić, czym są świadczenia opieki zdrowotnej.
SYSTEM OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ
Opieka psychiatryczna składa się z trzech elementów, współdziałających ze sobą dla zachowania kompleksowości, ciągłości i koordynacji opieki: 1) centra zdrowia psychicznego prowadzące podstawową i środowiskową opiekę psychiatryczną z odpowiedzialnością za zdrowie psychiczne wszystkich mieszkańców wspólnoty samorządowej na danym terytorium – sieć CZP pokrywa obszar całej Polski. 2) ośrodki specjalistyczne prowadzące programy zdrowotne lub sprofilowane oddziały specjalistyczne – adresowane do specyficznie jednorodnych grup pacjentów, których potrzeby ze względu na ich liczebność oraz specyfikę procesu diagnostyczno-terapeutycznego wymagają utworzenia odrębnej struktury organizacyjnej i finansowania poza CZP. 3) ośrodki kliniczne, które łączą prowadzenie programów zdrowotnych lub sprofilowanych oddziałów specjalistycznych z badaniami naukowymi i pracą dydaktyczną.
(Uwaga: wymienione elementy systemu opieki psychiatrycznej różnią się funkcją, a nie poziomem referencyjnym. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego jest definicja poziomu referencyjnego: § 2. pkt. 8) poziom referencyjny – potencjał wykonawczy oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikacje personelu medycznego, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w określonej dziedzinie medycyny, zapewniające łącznie jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń gwarantowanych. Poszczególne centra zdrowia psychicznego, ośrodki specjalistyczne, ośrodki kliniczne mogą różnić się pod względem poziomu referencyjnego w ramach swojego rodzaju organizacji. CZP, ośrodki specjalistyczne i ośrodki kliniczne są nieporównywalne między sobą, gdyż każdy element ma swoją funkcję i specyficzną grupę pacjentów. Analogicznie, błędem jest określanie w opiece psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży poziomami referencyjnymi trzy różne między sobą formy organizacji opieki psychiatrycznej – adresowanej dla różnych grup pacjentów ze względu na specyficzne potrzeby i rodzaj problemu zdrowia psychicznego/zaburzenia psychicznego lub na różny etap procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Wyodrębnione struktury organizacyjne opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży można nazywać „poziomami opieki” ze względu na zróżnicowanie jej formy i intensywności, ale nie są to poziomy referencyjne)
CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Centrum zdrowia psychicznego jest strukturą organizacyjną, podmiotem leczniczym lub zakładem leczniczym, zapewniającym kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, środowiskowej, dziennej i całodobowej.
(Uwaga: W ustawie o ochronie zdrowia psychicznego art. 5a. brzmi następująco: „Podmiot leczniczy prowadzący centrum zdrowia psychicznego zapewnia kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej.” Użycie słowa „szpitalnej”, zamiast „całodobowej” w kontekście form opieki zdrowotnej skutkuje tym, że CZP typu B nie spełnia ustawowej definicji CZP oraz zapisów II edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Opieka całodobowa, może być realizowana w warunkach szpitalnych albo ambulatoryjnych (w domu lub hostelu). Rekomendowana jest zmiana ustawy o ochronie zdrowia psychicznego co najmniej w artykule 5a oraz odpowiednia poprawka w trzeciej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, o ile powstanie).
CZP dla dorosłych tworzy się w celu zapewnienia opieki, docelowo na obszarze zamieszkałym przez nie więcej niż 200 tys. mieszkańców z zastrzeżeniem, że liczba ta może być odpowiednio dostosowana do szczególnych uwarunkowań terytorialnych występujących na danym obszarze lub innych okoliczności uzasadniających inną liczbę mieszkańców.
CZP dla dzieci i młodzieży tworzy się w celu zapewnienia opieki, docelowo na obszarze zamieszkałym przez nie więcej niż 500 tys. mieszkańców z zastrzeżeniem, że liczba ta może być odpowiednio dostosowana do szczególnych uwarunkowań terytorialnych występujących na danym obszarze lub innych okoliczności uzasadniających inną liczbę mieszkańców.
CZP zapewnia kompleksowe, ciągłe i koordynowane świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie zdrowia psychicznego dla mieszkańców wspólnoty samorządowej na określonym obszarze terytorialnym (obszarze działania).
CZP jest podmiotem leczniczym lub zakładem leczniczym stanowiącym zespół składników majątkowych, wykonującym kompleksową, ciągłą i koordynowaną działalność leczniczą polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie zdrowia psychicznego, na określonym obszarze terytorialnym (obszarze działania), z podziałem na następujące dwa typy CZP: CZP TYP A w formie pomocy doraźnej na izbie przyjęć, opieki całodobowej w warunkach szpitalnych, całodobowej w warunkach nieszpitalnych, dziennej, ambulatoryjnej, środowiskowej. CZP TYP B w formie opieki całodobowej w warunkach ambulatoryjnych, dziennej, ambulatoryjnej i środowiskowej. Leczenie szpitalne jest realizowane na zasadach ogólnych w oddziałach ogólnopsychiatrycznych odpowiednio do lokalnych potrzeb.
Moduł podstawowy CZP (równoważny CZP typu B) jest zakładem leczniczym lub podmiotem leczniczym, który składa się z zespołów opieki ambulatoryjnej, środowiskowej, dziennej, całodobowej nieszpitalnej. Podmiot leczniczy może utworzyć CZP z oddziałem szpitalnym, ale moduł podstawowy pozostaje wyodrębniony, jako zakład leczniczy.
CZP jest wiodącym podmiotem leczniczym odpowiedzialnym za zapewnienie kompleksowej opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorialnym na całej ścieżce pomocy, w tym osiągnięcie oczekiwanych efektów zdrowotnych zmian i rezultatów odpowiednio dotyczących zachowania, przywrócenia i poprawy stanu zdrowia psychicznego całej populacji mieszkańców, w szczególności osób objętych opieką psychiatryczną. CZP może zlecić podwykonawstwo niektórych części ścieżki lub niektórych usług innym podmiotom leczniczym, zespołom terapeutycznym lub praktykom indywidualnym w ramach dwóch rodzajów odpowiedzialności: • dla określonej populacji: wiodący świadczeniodawca lub grupa świadczeniodawców są odpowiedzialni za zarządzanie uzgodnionym zakresem potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej i społecznej oraz osiągnięcie uzgodnionych wyników dla określonej populacji. Umowa może dotyczyć opieki nad populacją lokalną w obrębie określonego obszaru geograficznego lub opieki nad wyraźnie określonym segmentem tej populacji, •dla określonej ścieżki: wiodący świadczeniodawca lub grupa świadczeniodawców są odpowiedzialni za wyniki pacjentów z pojedynczej ścieżki opieki nad konkretnym schorzeniem przez określony czas. Ustalenia w umowie dotyczące płatności łączą część płatności dokonanej na rzecz wiodącego świadczeniodawcy odpowiedzialnego za osiągnięcie określonych wyników. W praktyce rozwiązanie to nakłada na głównego realizatora zarówno odpowiedzialność za wyniki pacjentów, jak i kontrolę nad organizacją usług dla pacjentów.
Wiodący podmiot leczniczy prowadzący CZP zachowuje kluczową odpowiedzialność za zapewnienie odpowiedniej opieki i wysokiej jakości usług całej populacji pacjentów i mieszkańców na obszarze odpowiedzialności.
RODZAJE ODDZIAŁYWAŃ (MODEL BIO-PSYCHO-SPOŁECZNY)
W opiece psychiatrycznej można wyodrębnić podział świadczeń ze względu na rodzaj oddziaływań terapeutycznych i czynniki leczące: 1. Oddziaływania biologiczne: leki, elektrowstrząsy, biofeedback, głęboka stymulacja mózgu, inne 2. Oddziaływania psychologiczne „słowem”: kontakt osobowy, rozmowa terapeutyczna, relacja terapeutyczna itp. 3. Oddziaływania społeczne: aktywność, uczestnictwo i zaangażowanie społeczne, nauka, praca itp.
Należy podkreślić różnicę między psychiatrią, która zajmuje się zjawiskami psychicznymi/umysłem, a medycyną somatyczną, która koncentruje się na organizmie. W humanistycznym i holistycznym podejściu do medycyny uwzględnia się potrzeby całego człowieka, ale jednostka chorobowa jest zdefiniowana poprzez uszkodzenie struktury lub funkcji ciała. Tylko oddziaływania biologiczne są czynnikami leczącymi, a pozostałe psychologiczne i społeczne są jedynie czynnikami towarzyszącymi i wspomagającymi. W opiece psychiatrycznej czynnikami „zachowującymi, przywracającymi i poprawiającymi zdrowie psychiczne” są oddziaływania we wszystkich trzech wymiarach równocześnie: biologicznym, psychologicznym, społecznym. To jest specyfika ochrony zdrowia psychicznego, którą należy uwzględnić w organizacji i finansowaniu opieki psychiatrycznej.
FINANSOWANIE CZP
CZP realizuje swoje zadania koordynowanej opieki psychiatrycznej poprzez budżet powierzony przez płatnika publicznego, którego wielkość jest ilorazem wskaźnika „per capita” i liczby mieszkańców (odpowiednio dzieci lub dorosłych) na obszarze odpowiedzialności. CZP realizuje działania profilaktyczne i specjalistyczne programy zdrowotne poprzez opłatę zadaniową CZP jest może być dofinansowany „dodatkiem motywacyjnym” za testowanie i wdrażanie innowacji oraz osiąganie ponad oczekiwanego efektu zdrowotnego
(Uwaga: porównaj zapis Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art. 159. 2b. Umowy o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zawierają dodatkowe środki przeznaczone na zapewnienie: 1) koordynacji opieki nad świadczeniobiorcą z uwzględnieniem innych zakresów świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2, oraz osoby, o której mowa w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (budżet powierzony); 2) profilaktycznej opieki zdrowotnej (opłata zadaniowa); 3) oczekiwanego efektu zdrowotnego i jakości opieki (dodatek motywacyjny).)
Wielkość budżetu CZP docelowo ma zapewnić środki na realizację zadań, w tym pokrycie kosztów bezpośrednich (personel medyczny i zużywane materiały) oraz kosztów pośrednich (zarządzanie i administracja, infrastruktura budowlana i sprzętowa). Obecnie wskaźnik minimalnego zatrudnienia w CZP typu A dla dorosłych wynosi 0,6 etatu na 1.000 mieszkańców, a w CZP typu B jest 0,4 etatu na 1.000 mieszkańców. Po ewaluacji wielkości potrzeb zdrowotnych (bio-psycho-społecznego zdrowia psychicznego), jakości i skuteczności działań diagnostyczno-terapeutycznych, oraz ich efektywności ekonomicznej nastąpi adekwatna korekta wskaźników zatrudnienia w przyszłości. To jest społeczno-ekonomiczne uzasadnienie terytorialnej organizacji opieki psychiatrycznej, bo ewaluację bardzo zróżnicowanych potrzeb zdrowia psychicznego i skuteczność świadczeń zdrowotnych wykonywanych w odpowiedzi na te potrzeby można przeprowadzić w skali powiatowo-dzielnicowej wspólnoty samorządowej. Rachunek ekonomiczny nie może być oderwany od realności społecznej. Drugie, kliniczne uzasadnienie terytorialnej organizacji opieki psychiatrycznej wynika z konieczności lokalnej koordynacji i integracji wielosektorowych działań medycznych i społecznych, szczególnie dla dzieci i młodzieży z ich rodzinami oraz dla osób dorosłych z ciężkimi i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi. (Uwaga: Wskaźnik zatrudnienia w CZP dla dzieci i młodzieży nie został ustalony, gdyż reforma opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży nie jest prowadzona w modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Dokonano modyfikacji starego koszyka, bez naruszania jego założeń i schematu sprzed dwudziestu lat, które zostały zakwestionowane faktem uchwalenia i kolejnych prób wdrożenia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. NPOZP powstał dla tego, że dotychczasowy model organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej nie odpowiadał adekwatnie na potrzeby z zakresu zdrowia psychicznego, szczególnie dzieci i młodzieży oraz osób dorosłych z doświadczeniem ciężkiego kryzysu psychicznego. Pomoc psychologiczno-psychoterapeutyczną oraz opiekę psychiatryczną dla dzieci i młodzieży należy również organizować w powiązaniu z odpowiedzialnością terytorialną za zdrowie psychiczne populacji dzieci i młodzieży z ich rodzinami. Z racji tego, że osoby małoletnie stanowią około 18% całej populacji, a ponadto deficyt kadr medycznych jest relatywnie większy. Jednak można opracować mapę sieci CZP DiM w całym kraju, zakładając, że ośrodki pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej będą w każdym powiedzie, a opieka psychiatryczna na obszarze subregionu. W tych miejscach, gdzie obecnie jest zagęszczenie poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży można wprowadzić współdzieloną odpowiedzialność terytorialną, z tym, że budżet „per capita” na mieszkańców/populację dzieci i młodzieży będzie podzielony według wielkości potrzeb zgłaszanych do tych podmiotów oraz potencjału kadrowego. Ewentualne przesunięcia środków między podmiotami powinny być powiązane z ewaluacją potrzeb, jakości, skuteczności i efektywności. W większej części kraju jest deficyt kadr i infrastruktury, więc budowanie kompleksowej, koordynowanej, zintegrowanej, środowiskowej opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży zaczyna się prawie od zera. Uproszczone wskaźniki typu liczba pacjentów (pesoloza) oraz liczba wykonanych świadczeń (punktoza) należy odrzucić, jako szkodliwe, bo są bodźcem zachęcającym do działań nieadekwatnych do potrzeb oraz sprzecznych ze standardami diagnostyczno-terapeutycznymi. Do tej pory NFZ posługuje się wyłącznie wskaźnikami wykonania świadczeń i liczeniem średnich na grupie pacjentów, co prowadzi do patologii, z którymi walczy się poprzez mnożone do granic absurdu ograniczenia i wymagania: kto, co, ile razy, w jakim czasie może świadczyć. A wszystko po to, aby motywować bodźcami ekonomicznymi do wykonywania świadczeń i optymalizować ich koszty. NFZ walczy z patologiami, które sam stwarza. Mówiąc potocznie, goni za własnym ogonem. Zarządzenie prezesa NFZ dotyczące ośrodków środowiskowej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży z początku 2020 roku było bodźcem ekonomicznym zachęcającym do dwojakiego rodzaju zachowań: albo wykonywania i sprawozdawania wielu krótkotrwałych świadczeń (zjawisko pustych przewozów w PRL), albo wykonywania niewielu świadczeń (proceder „wydmuszki” – w rozliczeniach z NFZ nie ma rozróżnienia na koszty bezpośrednie i pośrednie, więc środki zaoszczędzone na umowach z personelem medycznym pozostają do swobodnej dyspozycji zarządcy). To co się działo dalej w reformie opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży było naprawianiem błędu popełnionego na początku i uszczelnianiem systemu po staremu.)
NADZÓR NAD CZP
Organ nadzorujący funkcjonowanie CZP, w tym standardy opieki, jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych i osiąganie oczekiwanych efektów zdrowotnych, jest trzyosobowy: Komisarz CZP – osoba wyznaczona przez płatnika publicznego w ochronie zdrowia NFZ odpowiedzialna za monitorowanie dochowania standardów organizacyjnych oraz ocenę celowości i efektywności wydatkowania powierzonych środków publicznych przez CZP. Opiekun CZP – osoba wyznaczona przez państwową instytucję od ochrony zdrowia psychicznego, współpracującą ze środowiskiem akademickim i towarzystwami naukowymi w ustalaniu standardów diagnostyczno-terapeutycznych, która odpowiada za monitorowanie i ocenę jakości udzielanych świadczeń w aspekcie zgodności ze standardami diagnostyczno-terapeutycznymi, współczesną wiedzą naukową i potwierdzonymi dobrymi praktykami. Rzecznik praw pacjenta CZP – osoba wyznaczona przez Rzecznika Praw Pacjenta we współpracy z organizacjami pacjenckimi i rodzin odpowiedzialna za monitorowanie przestrzegania standardów opieki w CZP.
Komisarz, opiekun i rzecznik, którzy razem tworzą Organ Nadzoru CZP na bieżąco oceniają jakość, skuteczność i efektywność funkcjonowania CZP. Regularnie organizują spotkania monitorujące i ewaluacyjne z udziałem kierownika i personelem CZP. W razie konieczności zalecają działania naprawcze lub rozwojowe. W sytuacji naruszenia standardów opieki, diagnostyczno-terapeutycznych i organizacyjnych, w tym nie wypełniania zaleceń naprawczych, wnioskują o powołanie zarządu komisarycznego w CZP. Właściciel podmiotu leczniczego powinien być zobligowany do powołania na stanowisko kierownika podmiotu leczniczego lub kierownika zakładu leczniczego z odpowiednimi upoważnieniem do działań zarządczych osoby wyznaczonej przez płatnika publicznego, NFZ.
Uwaga: To postulat wyciągania konsekwencji od zarządzających, a nie karania personelu medycznego za złe zarządzanie, w tym niską kulturę organizacyjną. To na poziomie zarządczym w podmiocie lub zakładzie leczniczym są warunki do odpowiedniego motywowania pracowników poprzez umowy o pracę lub umowy cywilne z rozliczeniem czasu pracy np. dyżury lub wykonania świadczeń. Są działania diagnostyczno-terapeutyczne, nazywane świadczeniami, procedurami medycznymi, zdarzeniami medycznymi, które wymagają gotowości, elastyczności, zespołowości oraz takie, które są zindywidualizowane, ustrukturalizowane i powtarzalne czasowo. Wprowadzanie rozporządzeniami i zarządzeniami ogólnokrajowych norm jednakowych dla wszystkich małych i dużych podmiotów leczniczych: kto, co, dla kogo, ile razy i w jakim czasie może wykonać określone świadczenie w oderwaniu od lokalnych uwarunkowań, konkretnych potrzeb i celów terapeutycznych jest nieracjonalne. Taka kontrola zarządcza i regulacja organizacji pracy personelu medycznego powinna być prowadzona na poziomie podmiotu lub zakładu leczniczego przez kierownika CZP, z zachowaniem zasady trójcelu: potrzeby, jakość, efektywność.
Ocena funkcjonowania CZP, w tym jakość, skuteczność i efektywność działań dokonuje się według zestawu miar jakości i wyników (efektów zdrowotnych) opracowanych dla całego kraju. Wskaźniki i normy mogą być dostosowane do lokalnych uwarunkowań. Jednym z parametrów branych pod uwagę do oceny efektywności jest czas personelu medycznego poświęcony na działania związane ze świadczeniem zdrowotnym, a więc służącym zachowaniu, przywracaniu i poprawie stanu zdrowia psychicznego, w tym funkcjonowania psycho-społecznego. W opiece psychiatrycznej działania personelu związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym to czynności wykonywane z udziałem i w obecności nie tylko pacjenta, ale także jego rodziny, osób bliskich, a ponadto są to czynności, które powinny być wykonywane bez obecności pacjenta i jego rodziny: zebrania i konsultacje między specjalistami w zespole i spoza, konsylia, sesje koordynacji, superwizja, prowadzenie dokumentacji medycznej itp. Tak więc należy opracować katalog świadczeń, czyli działań związanych z procesem diagnostyczno-terapeutycznym na rzecz pacjentów i ich rodzin, z uwzględnieniem tych wykonywanych z ich udziałem oraz bez ich obecności oraz katalog działań pomocniczych lub towarzyszących, które nie są bezpośrednio związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym adresowanym do pacjentów, ale dotyczą oddziaływań adresowanych do całej populacji mieszkańców, albo służą do rozwoju i doskonalenia umiejętności personelu np. szkolenia, do poprawy komunikacji i współpracy w zespole, do załatwiania spraw administracyjnych i organizacyjnych, oraz innych. Aktualne przepisy wymagają odnotowanie czasu rozpoczęcia i zakończenia zdarzenia medycznego, czyli świadczenia zdrowotnego. Tak więc, realnie wszystkie działania służące zachowaniu, przywróceniu i poprawie zdrowia psychicznego, a nie tylko porada, sesja, wizyty, czy osobodzień, powinny być odnotowane z parametrem czasowym. Parametr nakładu czasu obecności pacjenta i członków jego rodziny oraz zaangażowania personelu przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w ustawowym znaczeniu, to jest tylko jeden z wielu parametrów, obok liczby i rodzaju wykonanych świadczeń, które posłużą do opracowania wskaźników efektywności w przyszłości. Niestety, dotychczasowa sprawozdawczość nie pozwala na rzetelną ocenę efektywności, która nie może być oderwana od pomiaru potrzeb, jakości, skuteczności i satysfakcji.
KIEROWNICTWO CZP
Kierownik CZP ma autonomię zarządczą równorzędną z ustawowymi kompetencjami kierownika podmiotu leczniczego.
Z-ca kierownika CZP ds. medycznych jest wybierany przez pracownicy podstawowej działalności CZP w sposób demokratyczny, w głosowaniu tajnym.
PERSONEL
Standardy Organizacyjne CZP dla dorosłych opracowane przez Biuro Pilotażu NPOZP są projektem nowego rozporządzenia „koszykowego”.
Rekomendowany minimalny zespół specjalistów (personel) dla CZP o 100 tys. populacji (bez personelu oddziału stacjonarnego) OBLIGATORYJNY Lekarz specjalista psychiatra lub lekarz w trakcie specjalizacji1(1 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień § 2., pkt. 2 i 3) 3,5 etatu (w tym min., 2 etaty specjalisty psychiatry)
Psychoterapeuta lub osoba ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty2(2 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień § 2., pkt. 5 i 8) 3 etaty
Psycholog, w tym: 1) specjalista psychologii klinicznej lub psycholog kliniczny, lub 2) psycholog w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychologia kliniczna, lub 3) psycholog z udokumentowanym co najmniej dwuletnim doświadczeniem w pracy klinicznej. 3 etaty
Psychoterapeuta/psycholog 2 etaty
Terapeuta środowiskowy 2 etaty
Terapeuta zajęciowy 1 etat
Pielęgniarka (w tym także pielęgniarki psychiatryczne) 2,5 etaty
Rejestratorka/sekretarka medyczna 2 etaty
Psychoterapeuta/psycholog/pielęgniarka psychiatryczna 2,5 etatu (do PZK)
Pracownik socjalny* finansowany ze środków urzędu gminy/powiatu 1 etat
FAKULTATYWNY** posiadanie niżej wymienionych specjalistów powinno być obligatoryjne w przypadku dążenia podmiotu do otrzymania akredytacji. Asystent zdrowienia***fakultatywnie jedynie do końca 2023 r. później jako personel obligatoryjny. 1 etat
Lista profesji i struktura zatrudnienia może się zmieniać z czasem. Jednakże to jest podstawa do dalszych uaktualnień. W analogiczny sposób należy opracować listę profesji i ról zawodowych z opisem kwalifikacji i kompetencji w CZP dla dzieci i młodzieży.
KATALOG ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH, FORM OPIEKI, ŚCIEŻEK POMOCY
A. Katalog świadczeń zdrowotnych, jako działań i aktywności personelu medycznego.
Każda profesja ma swoisty i zastrzeżony zakres czynności, które wynikają ze specyficznych kwalifikacji i kompetencji np. porada lekarska, porada psychologiczna, czynności pielęgniarskie, sesje psychoterapeutyczne i inne nie uwzględnione w aktualnym koszyku. Z drugiej strony są czynności, które są wykonywane przez wszystkich lub pewne zestawy profesji np. z pacjentem i rodziną wywiad zgłoszeniowy, wywiad triażowy, sesja wsparcia psycho-społecznego... oraz bez pacjenta konsylia, sesje koordynacji, superwizja... Sposób ich nazwania to rzecz wtórna. Lista profesji i ról zawodowych w zestawieniu katalogu świadczeń, jako działań/czynności tworzy matrycę procedur diagnostyczno-terapeutycznych do celów statystycznych i ilościowego monitorowania procesów diagnostyczno-terapeutycznych. Wycena poszczególnych świadczeń, jako procedur medycznych ICD-9 CM jest bezcelowa z dwóch powodów. Po pierwsze, procedury zawarte w ICD-9 CM, które dotyczą opieki psychiatrycznej są daleko niewystarczające i nieadekwatne do aktualnej rzeczywistości. Po drugie, w opiece psychiatrycznej większość oddziaływań polega na kontakcie osobowym. Wszystko i tak sprowadza się do wyceny czasu pracy poszczególnych profesjonalistów (etatowo lub godzinowo), przy podpisywaniu umów o pracę, umów zleceń, lub kontraktów cywilnych. W opiece psychiatrycznej nie ma sensu wycena poszczególnych procedur medycznych, jako czynności, bo ich punktowo-kwotowa wycena jest bodźcem ekonomicznym, który zachęca lub zniechęca do ich wykonywania, w oderwaniu od potrzeb pacjenta i standardów diagnostyczno-terapeutycznych. Kierowanie się osobistymi potrzebami i interesem w wykonywaniu świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjenta jest nieetyczne, a więc należy złożyć, że nikt z profesjonalistów tego nie czyni. A więc po co, ta wycena poszczególnych czynności. Wszystko sprowadza się do wyceny czasu pracy, czyli działań na rzecz zdrowia psychicznego pacjentów i ich rodzin, w szerszym kontekście na rzecz całej populacji wspólnoty samorządowej.
B. Katalog form opieki ze względu na warunki jej prowadzenia
Opieka ambulatoryjna – w ambulatorium, poradni Opieka środowiskowa – w miejscu przebywania pacjenta poza placówkami CZP Opieka dzienna – w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych (przykładowe nazwy struktur organizacyjnych: oddział dzienny psychiatryczny, oddział dzienny psychiatryczny rehabilitacyjny, ośrodek aktywizacji psychospołecznej, klub pacjenta... ) Opieka całodobowa – w warunkach szpitalnych (oddział psychiatryczny różnego rodzaju), w warunkach nieszpitalnych (leczenie domowe, hostel kryzysowy, hostel rehabilitacyjny)
Wymagane warunki minimalne: dostępność, personel, lokal, wyposażenie, wyroby lecznicze, organizacja pracy, zakres rozpoznań, inne powinny dotyczyć ogólnie opieki, a nie poszczególnych komórek organizacyjnych. W opiece psychiatrycznej jest tak ogromne zróżnicowanie rodzaju problemów zdrowia psychicznego, w tym rozpoznań, ich nasilenia, przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego, ogólnie bio-psycho-społecznych potrzeb zdrowotnych pacjentów, że konieczna jest duża elastyczność w organizowaniu ścieżek opieki i kształtowaniu struktur organizacyjnych wewnątrz CZP.
C. Katalog ścieżek pomocy i opieki
Ścieżka pomocy/opieki oznacza proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili zgłoszenia do CZP, aż do zakończenia kontaktu.
Wyróżnia się następujące etapy ścieżki pomocy (opracowanie robocze):
Zgłoszenie – ocena powodów i okoliczności zgłoszenia (skierowania, samo-skierowania)
Rejestracja – czynności logistyczne
Pre-ewaluacja – ankiety i kwestionariusze o subiektywnych potrzebach i oczekiwaniach na wejściu
Triaż – ocena stanu zdrowia psychicznego i funkcjonowania
Wczesna pomoc w warunkach ambulaltoryjnych i środowiskowych, pomoc doraźna w warunkach szpitalnych
Alokacja – decyzja o przydzieleniu przypadku i powierzenie odpowiedzialności konkretnemu specjaliście/zespołowi, a tym samym wprowadzenie na właściwą ścieżkę pomocy i rozpoczęcie adekwatnego procesu diagnostyczno-terapeutyczną
Diagnoza, rozpoznanie i konceptualizacja do terapii
Plan z celami terapeutycznymi uzgodnionymi wspólnie przez zespół diagnostyczno-terapeutyczny, pacjenta i ewentualnie rodzinę, sieć oparcia społecznego (istotą planu są wspólne cele terapeutyczne (redukcja objawów, poprawa funkcjonowania), działania są wtórne do; poprzez odniesienie do celów mierzy się zmianę i poziom satysfakcji)
Terapia – realizacja wspólnie uzgodnionych celów terapeutycznych z okresową oceną zmiany i diagnozą dalszych potrzeb
Zakończenie – decyzja o zakończeniu kontaktu i korzystania ze świadczeń
Post-ewaluacja / epikryza – ocena zmiany i wyniku z perspektywy zespołu terapeutycznego, pacjenta, członków rodziny, pracowników sieci oparcia społecznego spoza CZP.
Ścieżki pomocy/opieki, inaczej nazywane ścieżką pacjenta są na różny sposób operacjonalizowane w zależności od przyjętego kryterium:
1. Okoliczności i powód zgłoszenia, czyli zamówienia pomocy (inaczej postępuje się, gdy osoba z problemami zdrowia psychicznego lub doświadczająca kryzysu psychicznego zgłasza się sama, a inaczej, gdy zgłoszenie dokonuje członek rodziny lub instytucji itp.)
2. Stan psychiczny osoby doświadczającej kryzysu psychicznego z oceną ryzyk: przypadek nagły, pilny, stabilny.
3. Rodzaj i nasilenie problemu zdrowia psychicznego /rodzaju zaburzenia psychicznego (w tym zawierają się, specjalistyczne programy zdrowotne)
4. Poziom funkcjonowania społecznego i zdolności do samo-opieki pacjenta (opieka/pomoc czynna i bierna)
5. Warunki, intensywność i koordynacja opieki:
opieka poradniana – ścieżka pomocy dla pacjentów z lekkimi i umiarkowanymi problemami zdrowia psychicznego, którzy pomimo trudności, dolegliwości i objawów są samodzielni i zaradni życiowo, zdolni do samo-opieki, dobrze funkcjonujący społecznie i utrzymujący się w swoich rolach społecznych i zawodowych: rodzicielstwo, nauka, praca itp. Opieka poradniana jest prowadzona wyłącznie w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent najczęściej prowadzony jest przez jednego terapeutę, a jeżeli zaangażowanych jest więcej profesjonalistów w zespole terapeutycznym, to koordynacja oddziaływań jest prowadzoną wyłącznie wewnątrz zespołu poradnianego.
opieka środowiskowa – ścieżka pomocy dla pacjentów z doświadczeniem kryzysu psychicznego, którzy wymagają opieki z udziałem członków rodziny w warunkach domowych, dziennych, całodobowych, ponadto istnieje ryzyko przerwania nauki, pracy, wypadnięcia z pełnionych ról społecznych, a także którzy potrzebują włączenie oparcia społecznego (suo, śds, klub samopomocy, mieszkanie chronione lub wspomagane, dps, aktywizacja zawodowa, orzeczenie o niepełnosprawności psychicznej, renta zusowska, dłuższe zwolnienie lekarskie itp.). Tym samym opieka szpitalna na oddziale psychiatrycznym jest częścią opieki środowiskowej. W trakcie pobytu pacjenta na oddziale psychiatrycznym włączona jest rodzina lub inne ważne osoby w życiu pacjenta, oraz co najmniej koordynator opieki lub inni terapeuci z CZP.
6. Czas trwania pomocy i opieki (na wejściu nie ustala się ścieżki pomocy według przewidywanego czasu jej trwania, gdyż pomimo osobistych przypuszczeń specjalisty, należy zachować otwartość na wszystkie możliwości i potrzeby)
Pomoc krótkotrwała do 1 miesiąca (do 3 kontaktów diagnostyczno-terapeutycznych od zgłoszenia) Opieka krótko-terminowa do 6 miesięcy (do 25 kontaktów diagnostyczno-terapeutycznych od zgłoszenia) Opieka długoterminowa powyżej 6 miesięcy do 2 lat Opieka wieloletnia – powyżej 2 lat
EWALUACJA
Ewaluacja – systematyczne badanie wartości albo cech funkcjonowania CZP oraz ocena indywidualnych procesów diagnostyczno-terapeutycznych (epikryza).