ROZPORZĄDZENIE KOSZYKOWE W OPIECE PSYCHIATRYCZNEJ
 
Pierwsza wersja „koszyka psychiatrycznego”, czyli Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień powstała w sierpniu 2009 roku. Wcześniej obowiązywały zarządzenia dyrektorów Regionalnych Kas Chorych, a od 2003 roku (chyba) zarządzenia prezesa NFZ. Tak więc, klasyfikacja i nazwy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji pierwotnie powstały u płatnika w NFZ.
 
W psychiatrycznym rozporządzeniu „koszykowym” od początku nie było działań służących zachowaniu zdrowia psychicznego, czyli promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki. Dlaczego?
 
W starszej wersji „koszyka”, przed reformą opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży za świadczenie uznawano wyłącznie działania wykonywane wyłącznie w obecności pacjenta w trakcie porady lub sesji ambulatoryjnej, wizyty domowej, pobytu na oddziale. Tymczasem na oddziałach szpitalnych można zaobserwować wiele różnych czynności, które wykonuje personel medyczny na rzecz pacjenta bez jego obecności, tyle, że przebywa on na łóżku w oddziale. Założono, że ogólnie pobyt pacjenta na oddziale jest leczeniem, na które składają się wszelkie działania personelu medycznego w okresie od przyjęcia do wypisu. Dlaczego tej metodologii nie zastosowano do ambulatorium i leczenia środowiskowego w opiece psychiatrycznej? Przecież porady i sesje ambulatoryjne oraz wizyty domowe można potraktować, jako jednodniowy pobyt pacjenta w ambulatorium lub w leczeniu domowym. Na to ktoś odpowie, że porada, sesja i wizyta trwają tylko chwilę, a pobyt na oddziale dziennym jest wielogodzinny, a na oddziale stacjonarnym całodobowy. No tak, ale czy w trakcie pobytu na oddziale rzeczywiście każdy pacjent jest w bezpośrednim kontakcie z personelem medycznym przez dwadzieścia cztery godziny na dobę. Można wyobrazić sobie, że wszyscy pacjenci przyjęci w ambulatorium stanowią grupę przyjętych na jednodniowy pobyt bez łóżka i wyżywienia. Sukcesem reformy opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży jest to, że w koszyku poszerzono zakres „działania służącemu przywróceniu lub poprawie” o konsylium, sesje koordynacji i superwizję. Ponadto sesje wsparcia psycho-społecznego z udziałem rodziców i opiekunów prawnych są także rozliczane bez obecności pacjenta.            
 
Ciekawostką historyczną jest porównanie Zarządzenia Prezesa NFZ z 2007 roku, z pierwszym rozporządzeniem koszykowym z 2009 roku, oraz najnowszymi wersjami
 
Zarządzenie Prezesa NFZ z 2007

Definicja ogólna:
Wizyta/ porada domowa/ środowiskowa - wizyta / porada diagnostyczna, terapeutyczna lub psychologiczna udzielana w miejscu zamieszkania pacjenta przez lekarza specjalistę psychiatrę, lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii, lekarza psychiatrę, psychologa klinicznego, psychologa, pielęgniarkę środowiskową, pielęgniarkę psychiatryczną z doświadczeniem środowiskowym.
 
Świadczenie w poradni zdrowia psychicznego:
Wizyta domowa/ środowiskowa
Personel: lekarz psychiatra lub psycholog w zespole z pielęgniarką lub pracownikiem socjalnym
 
Świadczenia w zespole leczenia środowiskowego (domowego)
Wizyta domowa/ Środowiskowa
Personel:
1) lekarz psychiatra lub lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii lub
2) psycholog
3) pielęgniarka lub
4) pracownik socjalny

Rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (2009)

Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych
Wizyta, porada domowa lub środowiskowa – wizyta lub porada diagnostyczna, terapeutyczna lub psychologiczna udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniodawcy.
Personel: lekarz lub psycholog w zespole z pielęgniarką

Leczenie środowiskowe (domowe)
Wizyta, porada domowa lub środowiskowa – wizyta, porada diagnostyczna, terapeutyczna lub psychologiczna udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy, kontynuująca leczenie według ustalonego planu terapeutycznego, dotycząca także rodzin lub opiekunów i obejmująca:
a) ocenę postępu leczenia,
b) realizację i koordynacja zadań zaplanowanych w indywidualnym planie leczenia.
Personel: lekarz psychiatra, psycholog, pielęgniarka lub osoba, która posiada wiedzę i umiejętności w zakresie terapii środowiskowej osób z zaburzeniami psychicznymi potwierdzone przez kierownika...

Rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (2019)

Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych –
Wizyta, porada domowa lub środowiskowa - wizyta lub porada diagnostyczna, terapeutyczna lub psychologiczna udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy.
Personel: lekarz psycholog, psychoterapeuta

Leczenie środowiskowe (domowe) -
Wizyta, porada domowa lub środowiskowa - wizyta, porada diagnostyczna, terapeutyczna lub psychologiczna udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy, kontynuująca leczenie według ustalonego planu terapeutycznego, dotycząca także rodzin lub opiekunów i obejmująca:
a) ocenę postępu leczenia,
b) realizację i koordynację zadań zaplanowanych w indywidualnym planie leczenia;
Personel: lekarz psychiatra lub psycholog, lub pielęgniarka, lub terapeuta środowiskowy - samodzielnie lub w zespole z innym pracownikiem

OPIEKA PSYCHIATRYCZNA DLA DZIECI I MŁODZIEŻY (porównanie zmian w definicji sesji wsparcia psychospołecznego)

Zarządzenie Prezesa NFZ z 2007
Definicja ogólna
Sesja wsparcia psychospołecznego - oddziaływanie psychospołeczne na jedną osobę lub w grupie 2 do 6 osób, kierowane do pacjentów, ich rodzin lub innych osób stanowiących oparcie społeczne pacjenta, przeprowadzane przez lekarza specjalistę psychiatrę, lekarza w trakcie specjalizacji z psychiatrii, lekarza psychiatrę, psychologa klinicznego, psychologa, psychoterapeutę lub osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty. Wsparcie psychospołeczne może obejmować do 12 sesji w okresie pół roku.
 
Świadczenia w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci -
Sesja wsparcia psychospołecznego
Personel: lekarz, psycholog, psychoterapeuta

Rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień  z 2009

Świadczenia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży
Sesja wsparcia psychospołecznego - oddziaływanie psychospołeczne na jedną osobę lub w grupie 2 do 6 osób, kierowane do świadczeniobiorców, ich rodzin lub innych osób stanowiących oparcie społeczne świadczeniobiorcy; wsparcie psychospołeczne może obejmować do 12 sesji w okresie pół roku;
Personel: lekarz, psycholog, psychoterapeuta

Rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 2019 roku roku

Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży
Sesja wsparcia psychospołecznego - oddziaływanie psychospołeczne na jedną osobę lub w grupie od 2 do 6 osób, kierowane do świadczeniobiorców lub ich rodzin lub innych osób stanowiących oparcie społeczne świadczeniobiorcy; wsparcie psychospołeczne może obejmować do 12 sesji w okresie pół roku;
Personel: lekarz, psycholog, psychoterapeuta

Rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z grudnia 2021 roku – zmiany dotyczące dzieci i młodzieży

Ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży  – I poziom referencyjny (w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci nie ma już sesji wsparcia psychospołecznego)
Sesja wsparcia psychospołecznego - oddziaływanie psychospołeczne na jedną osobę lub w grupie od 2 do 6 osób, kierowane do świadczeniobiorców lub ich rodzin, lub innych osób stanowiących oparcie społeczne świadczeniobiorcy; wsparcie psychospołeczne może obejmować do 12 sesji w okresie pół roku; w ramach sesji podejmowane są działania edukacyjno konsultacyjne;
Personel: psycholog lub psychoterapeuta

Rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z października 2022 roku – zmiany dotyczące dzieci i młodzieży
 
Ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży  – I poziom referencyjny (w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci nie ma już sesji wsparcia psychospołecznego)
 
Sesja wsparcia psychospołecznego –oddziaływanie psychospołeczne na jedną osobę lub więcej osób, kierowane do dzieci lub młodzieży, ich rodzin lub innych osób stanowiących ich oparcie społeczne; w ramach sesji mogą być podejmowane działania edukacyjno-konsultacyjne obejmujące:
a) pomoc psychologiczną,
b) psychoedukację,
c) oddziaływania interwencyjne,
d) świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne,
e) poradnictwo rodzinno-wychowawcze.
Łącznie dla jednego świadczeniobiorcy do 24 godzin sesji w okresie roku.
Personel: realizuje psycholog lub psychoterapeuta
 
Powyższe zestawienie pokazuje ewolucję „koszyka” na wybranych przykładach. Nazwy i definicje świadczeń powstały pierwotnie w NFZ. Od czasu pojawienia się rozporządzeń koszykowych w zarządzeniach  NFZ świadczenia w rodzaju „wizyta domowa/środowiskowa” lub „sesja wsparcia psychospołecznego” zostały umieszczone w kolumnie „Nazwa produktów sprawozdawczych”.
Tak więc, świadczenia zdrowotne w języku NFZ są „produktami zdrowotnymi”, w języku AOTMiT są „procedurami medycznymi”, w języku kodów sprawozdawczych są „jednostkami statystycznymi”, w języku IT są „zdarzeniami medycznymi”. Każda instytucja ma swój język i swoje rozporządzenia. To co ich wszystkich łączy to arkusz kalkulacyjny.
 
PRZEGLĄD ROZPORZĄDZEŃ KOSZYKOWYCH – ROZPORZĄDZENIA W SPRAWIE GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1. Podstawowa opieka zdrowotna
2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
3. Leczenie szpitalne
4. Rehabilitacja lecznicza
5. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej
7. Leczenie stomatologiczne
8. Leczenie uzdrowiskowe
9. Zaopatrzenie w wyroby medyczne
10. Ratownictwo medyczne
11. Opieka paliatywna i hospicyjna
12. Świadczenia wysokospecjalistyczne
13. Programy zdrowotne
14. Leki i programy lekowe

PSYCHIATRIA Podręcznik dla studentów medycyny pod redakcją Adama Bilikiewicza i Włodzimierza Strzyżewskiego PZWL, Warszawa 1992

Rozdział: Wybrane problemy psychiatrii
Psychiatria środowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego str. 429 - 449
Teresa Stańczakowa
 
Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce str. 438-449

System opieki psychiatrycznej w naszym kraju jest oparty na podstawowych założeniach, warunkujących skuteczność działania:

1. dobrej dostępności i ciągłości opieki
2. kompleksowości działań w określonym rejonie obejmujących: świadczenia profilaktyczne, diagnostyczne, leczniczo-rehabilitacyjne i konsultacyjne,
3. powiązaniu funkcjonalnej i ściśle koordynowanej pracy wszystkich służb psychiatrycznych na obszarze objętym ich opieką,
4. integracji działalności psychiatrycznej opieki zdrowotnej z całym systemem służby zdrowia, a szczególnie z podstawową opieką zdrowotną oraz instytucjami i organizacjami, których działalność może mieć wpływ na stan zdrowia psychicznego populacji. Str. 438

Obecnie w prawie każdym zakładzie opieki zdrowotnej działa poradnia zdrowia psychicznego dla dorosłych. Istnieją również wojewódzkie przychodnie sprawujące teoretycznie funkcje szkoleniowe i nadzorcze oraz nieliczne poradnie zdrowia psychicznego dla niektórych grup społecznych: studentów, byłych pacjentów klinik i szpitali, kolejarzy, wojska itp.
Szybkie (ponad 5-krotne w ciągu 20 lat) zwiększenie się liczby pacjentów poradni zdrowia psychicznego stworzyło konieczność takiej reorganizacji pracy tych placówek, która zapewni w pełni dostępną i wszechstronną pomoc osobom z bezwzględnymi wskazaniami do leczenia.
Wydzielono zatem grupę opieki czynnej, która obejmuje około 30% pacjentów. Poradnia jest zobowiązana do opracowania dla nich planu terapeutycznego i zapewnienia im systematycznych kontaktów z członkami zespołu terapeutycznego.  Przy każdej wizycie wyznacza się termin następnego spotkania. Jeśli pacjent nie zgłasza się w wyznaczonym terminie, to nawiązuje się z nim kontakt listowy, telefoniczny lub odwiedza się go w domu. Poradnia jest zobowiązana również do udzielania pacjentom z grupy czynnej pomocy w sprawach socjalnych, w rozwiązywaniu problemów środowiskowych.
Poradnia wykorzystuje pomoc odpowiednich instytucji w rozwiązywaniu trudności materialnych tych pacjentów – dotyczy to spraw orzecznictwa inwalidzkiego, rentowych, mieszkaniowych i innych świadczeń. Zarówno nawiązywanie kontaktów z pacjentem z opieki czynnej, jak i starania o niezbędną dla niego pomoc wymagają uzyskania jego zgody. Str. 439

Z pośrednich form opieki psychiatrycznej rozwinęły się stopniowo, aczkolwiek jeszcze w niedostatecznej ilości, psychiatrycznej oddziały dzienne…
Bezsprzecznie zaletą tej formy opieki jest możność obserwacji, diagnozowania i wszechstronnego leczenia bez odrywania chorego od jego rodzinnego środowiska oraz intensywny program zajęć terapeutycznych wypełniających prawie cały czas pobytu pacjenta na oddziale.
Większość oddziałów dziennych jest przeznaczona dla dorosłych chorych psychicznie. Istnieją nieliczne oddziały leczenia nerwic oraz odwykowe. Szczególnie cenna jest ta forma leczenia dla dzieci, które mogą na oddziale leczyć się i uczyć bez oderwania od rodziny. Ponadto zespół terapeutyczny ma szansę równoczesnego prowadzenia terapii rodzinnej. Str. 439-441

Ośrodki opieki dziennej (względnie ośrodki zajęciowe), które w wielu krajach zapewniają długotrwałą opiekę i rehabilitację społeczną przewlekle chorym psychicznie, w Polsce prawie nie istnieją. Ich rolę spełnia zaledwie kilka dziennych oddziałów rehabilitacyjnych współpracujących ze spółdzielniami inwalidzkimi oraz nieliczne ośrodki adaptacyjne przy domach pomocy społecznej dla upośledzonych umysłowo.
Pierwszy oddziały tzw. hospitalizacji domowej powstały w końcu lat sześćdziesiątych i latach siedemdziesiątych w Poznaniu, Warszawie i Bytomiu. Oddziały takie rozwijają się w Polsce powoli, jest ich zaledwie 13….
Wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego z 1988 roku stanowią:
Psychiatryczny oddział leczenia środowiskowego organizuje i zapewnia prowadzenie działalności profilaktycznej, leczniczej i rehabilitacyjnej w postaci świadczeń psychiatrycznych udzielanych pacjentom i ich najbliższemu otoczeniu głównie w środowisku domowym…
Do zadań oddziału należy:

1. sprawowanie opieki psychiatrycznej nad osobami, których stan zdrowia wymaga świadczeń udzielanych w środowisku domowym pacjenta, a w szczególności:

a/ prowadzenie obserwacji i postępowania diagnostycznego,
b/ stosowanie metod leczniczych trudnych bądź niemożliwych do przeprowadzenia w warunkach lecznictwa ambulatoryjnego i nie wymagających zarazem opieki całodobowej,
c/ kontunuowanie leczenia poszpitalnego i rehabilitacji w środowisku domowym pacjenta,
d/ udzielanie – w razie potrzeby – pomocy w organizacji chorym niezbędnej pomocy socjalno-bytowej,

1. udzielanie porad osobom z najbliższego otoczenia pacjenta, informowanie rodziny o sposobach postępowanie z chorym oraz korygowanie niekorzystnych dla przebiegu leczenia postaw osób tworzących społeczne środowisko pacjenta,
2. prowadzenie działalności konsultacyjnej, profilaktycznej i edukacyjnej wobec członków społeczności lokalnej, grup zawodowych, instytucji, służb publicznych oraz organizacji społecznych,
3. współpraca z innymi placówkami psychiatrycznej opieki zdrowotnej działającymi w obrębie rejonu, działem służb społecznych zespołu opieki zdrowotnej, terenowymi opiekunami społecznymi i pielęgniarkami środowiskowymi, instytucjami państwowymi, spółdzielczymi, służbami publicznymi oraz agendami organizacji społecznych udzielających pomocy środowiskowej.

Oddział udziela pacjentom świadczeń głównie w formie opieki intensywnej (tzw. hospitalizacja domowa) lub opieki podtrzymującej. Ponadto oddział może organizować kluby pacjenta, wyjazdowe obozy terapeutyczne oraz prowadzić inne formy działalności, które służą realizacji zadań oddziału. Formy świadczeń udzielanych przez oddział są prowadzone przy zastosowaniu farmakoterapii, psychoterapii (indywidualnej, rodzinnej, grupowej), socjoterapii oraz innych technik psychiatrii środowiskowej. Str. 441-442

W Polsce jest obecnie zaledwie 6 hoteli, z tego połowa stanowi formę długotrwałej opieki nad przewlekle chorymi w szpitalach psychiatrycznych.
Kluby byłych pacjentów są bardzo cenione przez przewlekle chorych, którzy z nich korzystają…
Mimo recesji gospodarczej, rozwijają się różnego typu turnusy rehabilitacyjne. Na szczególne poparcie zasługują te, które stanowią formę edukacji i praktycznego nauczania metod rehabilitacji i pielęgnacji dla rodziców z dziećmi wymagającymi specjalnych sposobów wychowania i usprawniania w czynnościach życia codziennego. Str. 443

Szczególnie trudne jest przystosowanie dawnej niefunkcjonalnej bazy psychiatrycznego lecznictwa stacjonarnego do współczesnych potrzeb. Niezbędne jest rozgęszczenie i modernizacja starych szpitali, co zawsze wiąże się ze zmniejszeniem liczby łóżek (ze względu na konieczność likwidacji nie nadających się do celów szpitalnych, zdewastowanych budynków, podziału kilkudziesięciuosobowych sal szpitalnych na mniejsze, konieczność wygospodarowania pomieszczeń na jadalnie, sale terapeutyczne, gabinety dla personelu itp.). Jednocześnie trzeba realizować plan budowy nowych obiektów psychiatrycznych, tak aby stworzyć sieć mniejszych jednostek opieki stacjonarnej, równomiernie rozmieszczonych na terenie kraju, blisko miejsca zamieszkania pacjentów… Str. 444

Spójrzmy teraz na potrzebę w zakresie ochrony zdrowia psychicznego nie z punktu widzenia struktury organizacyjnej lecznictwa, a potrzeb lokalnej społeczności zamieszkałej w danym rejonie. Z rejonu zamieszkałego przez 10 tyś. ludności w ciągu każdego roku leczy się w poradni zdrowia psychicznego dla dorosłych około 140 osób, co czwarta z nich zgłasza się do poradni po raz pierwszy. Większość zgłasza się z powodu różnego typu dolegliwości niepsychotycznych – najczęściej nerwicy. Co trzeci pacjent poradni tego typu jest leczony z powodu psychozy, najczęściej schizofrenii.
Z badań wynika, że ponad 50% przypadków lżejszych zaburzeń psychicznych jest  prowadzone zarówno przez lekarzy ogólnych, jak i lekarzy innych specjalności, a ponadto psychologów, radiestetów, bioenergoterapeutów itp. Wiele osób stara się własnymi siłami lub przy pomocy osób bliskich pokonać stany napięcia emocjonalnego, obniżonego nastroju, lęku i rozwiązać inne problemy związane ze zdrowiem psychicznym. Tak więc, zgłaszalność do placówek lecznictwa psychiatrycznego nie jest pewną miarą rzeczywistej zachorowalności i chorowalności – stanowi ona wypadkową dostępności tych placówek, zaufania do nich, poglądów ludności – często irracjonalnych – na to, gdzie i u kogo „wypada się leczyć”, jak i i rzeczywistego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych.
Z naszej „statystycznej miejscowości”, tj. 10-tysięcznej populacji, w ciągu roku jest wydawanych 36 skierowań do szpitala lub oddziału psychiatrycznego i prawie tyle samo osób potrzebuje pomocy w środowisku po powrocie ze szpitala. Nie należy zapominać o tym, że (zwykle z braku minimum opieki w domu) 2-3 osoby nie mają dokąd wrócić i pozostają w szpitalu rok lub dłużej (niejednokrotnie wiele lat).  Str. 445

KOMENTARZ (Dariusz Baran)

Publikacja Teresy Stańczakowej z 1992 roku robi wrażenie, że w Polsce rozwija się psychiatria środowiskowa. Generalnie brakowało pieniędzy, ale zaczątki wszystkich struktur organizacyjnych były już obecne. Co więcej Teresa Stańczakowa przedstawiła opis ochrony zdrowia psychicznego z perspektywy potrzeb lokalnej społeczności na danym obszarze. Znaczące jest, że autorka wyodrębniając grupy osób z lżejszymi i cięższymi zaburzeniami psychicznymi, którzy mają inne potrzeby i wymagają różnego podejścia w opiece psychiatrycznej (bierna i czynna). Tak więc, na początku lat dziewięćdziesiątych opieka psychiatryczna w Polsce strukturalnie i funkcjonalnie była w trendzie światowego rozwoju modelu psychiatrii środowiskowej, chociaż poziom finansowania był relatywnie niski. W 1994 roku uchwalono Ustawę o ochronie zdrowia psychicznego, która na tamte czasy była bardzo nowoczesna. 

Co stało się w Polsce przez dwie dekady, że w latach 2009-2010 konieczne było uchwalenie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, mającego na celu rozwijanie psychiatrii środowiskowej, jakby powrotu do tego co już wcześniej istniało, w lepszej lub gorszej kondycji? Czyżby nastąpiło jakieś zakłócenie rozwoju opieki psychiatrycznej w Polsce? 

W 1999 roku rozpoczęła się reforma ochrony zdrowia oparta na modelu ubezpieczeniowym. Powołano do życia regionalne Kasy Chorych,a od 2003 roku Narodowy Fundusz Zdrowia. Wydarzyło się coś, co zdeterminowało sposób organizacji i funkcjonowania opieki psychiatrycznej z korzyścią dla grupy pacjentów z lżejszymi zaburzeniami psychicznymi, oraz ze stratą dla osób z ciężkimi i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi. Powolny i wysepkowy rozwój psychiatrii środowiskowej dokonywał się dzięki zaangażowaniu i poświęceniu jednostek, wbrew systemowym barierom i przeciwnościom. 

KONKURS OFERT na rok 2000 PODKARPACKA Regionalna Kasa Chorych -  Rzeszów, dn. 1999.08.20
Szczegółowe warunki konkursu ofert oraz szczegółowe informacje o przedmiocie konkursu ofert poprzedzającego zawieranie umów  o udzielanie świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych w PODKARPACKIEJ Regionalnej Kasie Chorych na rok 2000

WYKAZ PLACÓWEK LECZNICTWA PSYCHIATRYCZNEGO ZE STANDARDOWYMI PRODUKTAMI PSYCHIATRYCZNYMI I ODWYKOWYMI OPIEKI ZDROWOTNEJ
Placówki lecznictwa psychiatrycznego
1. Całodobowy oddział leczniczy w psychiatrii….
2. Całodobowy oddział opiekuńczy...
3. Dzienny oddział...
4. Poradnia /leczenie ambulatoryjne/
4.1. poradnia zdrowia psychicznego
4.2. poradnia leczenia zaburzeń nerwicowych
4.3. poradnia psychiatryczna geriatryczna
4.6. poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży
4.7. izba przyjęć
5. Leczenie środowiskowe i hostel
5.1. zespół (oddział) leczenia środowiskowego (domowego) dla dorosłych
5.2. zespół (oddział) leczenia środowiskowego (domowego) dla dzieci i młodzieży
5.3. hostel dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Produkty:
1. Porada diagnostyczna (pierwsza)
2. Porada terapeutyczna (kolejna)
3. Sesja psychoterapii indywidualnej
4. Sesja psychoterapii grupowej
5. Sesja psychoterapii rodzinnej
6. Wizyta domowa
7. Osobodzień
8. Hospitalizacja
9. Leczenie środowiskowe

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
​Wykaz placówek lecznictwa psychiatrycznego (w przyszłości nazywanych komórkami organizacyjnymi) było znacznie obszerniejszy, niż zacytowany powyżej. Skrót został zrobiony dla przejrzystości przekazu. Wybrano te placówki (komórki organizacyjne), które składają się na współczesne pilotażowe Centrum Zdrowia Psychicznego w 2023 roku. 
Pierwsze, historyczne zestawienie komórek organizacyjnych i produktów rozliczeniowych w opiece psychiatrycznej  z 1999 roku odsłania pewnego rodzaju ewolucję myślenia na przyszłość. Otóż zaproponowano produkty: hospitalizacja i leczenie środowiskowe, które pojawiły się raz i potem zniknęły z użycia.
Czym była "hospitalizacja", jako produkt rozliczeniowy i czym różniła się od "osobodnia"? Trudno teraz powiedzieć, co autor miał na myśli. W szpitalach amerykańskich, gdzie od dziesiątków lat funkcjonuje rynek ubezpieczeń zdrowotnych, płacono osobno za pobyt pacjenta w szpitalu i osobno za leczenie (diagnostyka i zabiegi). To wydaje się logiczne. Szpital jest zarówno hotelem, który zapewnia całodzienny pobyt z noclegiem, toaletą i wyżywieniem, oraz placówką leczniczą do wykonywania świadczeń zdrowotnych. Czasami te świadczenia zdrowotne wykonywali lekarze prowadzący swoich pacjentów, ale nie będących pracownikami szpitala. To logiczne - szpital to organizacja zapewniająca całodobowy pobyt pacjentów i stwarzająca warunki do udzielania świadczeń zdrowotnych. Za pobyt i hospitalizację (leczenie) pacjenci lub ubezpieczalnie płaciły osobno. 
W Polsce szybko zrezygnowano w opiece psychiatrycznej z hospitalizacji, jako produktu rozliczeniowego, ograniczając się do osobodnia za pobyt. Symbolicznie i dosłownie stacjonarna opieka psychiatryczna została ograniczona do pobytu. Ile diagnozy i terapii było prowadzonych na stacjonarnych oddziałach psychiatrycznych przez ostatnie dwie dekady? Z doświadczeń epizodycznych i osobistych relacji pacjentów można powiedzieć, że było bardzo różnie. Czasami relacje pacjentów były takie, że poza przyjęciem lekarza psychiatrę widziano na obchodzie. Standardowo padały wówczas trzy pytania, czy pacjent zażywa leki, czy je, czy śpi? W oczach pacjentów hospitalizacja psychiatryczna była po to, aby zażywać leki, jeść i spać. Psycholog był widziany czasami, jak przemyka po korytarzu. Pacjenci opowiadali, że zwykle rozmawiali z pielęgniarkami, sanitariuszami i współpacjentami. Z drugiej strony, czasami pacjenci mieli skrajnie odmienne doświadczenie, że na oddziale było tak wiele różnego rodzaju zajęć aktywizujących, że nie mieli czasu na odpoczynek. A ponadto, w dobrym tonie było chwalić się na społeczności, że kogoś ze współpacjentów namówiło się do uczestnictwa w klubie pacjenta po wypisie. Wszystkie te skrajnie różne hospitalizacje były wycenione jednakowo w całej Polsce, jako "osobodzień" na pacjenta. Przez lata dyrektorzy szpitali psychiatrycznych i szpitali wieloscepcjalistycznych z oddziałem psychiatrycznym stosowali zasadę, że obłożenie oddziału powinno być na poziomie 103%. Taka minimalna nadwyżka była konieczna, bo losowo ktoś z pacjentów nagle zostawał przeniesiony lub wypisany z oddziału. Chodziło o to, aby maksymalnie wykorzystać limit osobodni w kontrakcie. Robienie nadwykonań było ryzykowne, że NFZ nie zapłaci.

Czym miało być "leczenie środowiskowe", jako produkt rozliczeniowy, w pierwotnym zamyśle autorów? Trudno powiedzieć. Wyraźnie jednak widać, że współczesne Centra Zdrowia Psychicznego składają się z czterech form opieki: całodobowy i dzienny oddział psychiatryczny, poradnia zdrowia psychicznego (w tym była opieka czynna), zespół (oddział) leczenia środowiskowego (domowego). Ktoś w tamtych latach, przez moment, miał przekonanie, że leczenie środowiskowe jest pewną całością, bo dedykowane jest dla osób w ostrych i ciężkich kryzysach psychicznych oraz z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi (szacunkowo w 1992 roku około 30%, w 2023 roku około 20%). Szybko wycofano się z tej koncepcji i przez kolejne dwie dekady "model opieki środowiskowej" sprowadzono do wizyt domowych wykonywanych przez personel zespołu leczenia środowiskowego, w zdefragmentowanym systemie oddzielnie kontraktowanych i funkcjonujących komórek organizacyjnych. Kompleksowość i ciągłość opieki psychiatrycznej dla pacjentów z cięższymi zaburzeniami psychicznymi i większymi problemami funkcjonowania emocjonalno-społecznego "poszła się paść". 

Wykreślenie dwóch kolumn "hospitalizacji" i "leczenia środowiskowego" doprowadziło do upadku standardów w opiece psychiatrycznej po 2000 roku. W latach 2003 i 2004 Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła kilka dokumentów, w których rekomendowała rozwijanie podstawowej i środowiskowej opieki psychiatrycznej, zintegrowanej z oparciem społecznym i aktywizacją zawodową. W tym czasie w Polsce rozwijała się i kwitła "psychiatria drzwi obrotowych" - wejście przez izbę przyjęć do całodobowego oddziału psychiatrycznego, a potem do publicznej poradni zdrowia psychicznego albo gabinetu prywatnego, i za jakiś czas z powrotem na oddział szpitalny. Ponadto, gdy pacjent odmawiał zażywania leków i chodzenia do psychiatry, to bliscy z rodziny czekali, aż jego stan się pogorszy na tyle, że z powodu zagrożenia zdrowia i życia, swojego lub innych, zostanie zawieziony przez pogotowie z policją na izbę przyjęć i przymusowo zamknięty na oddziale psychiatrycznym. 

Późniejsze, od 2009 roku rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych w opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień były usankcjonowaniem tego, co wytworzono wcześniej w Kasach Chorych i Narodowym Funduszu Zdrowia. Dokonano systemowego wypaczenia. Gwarantowane świadczenia zdrowotne utożsamiono z komórkami organizacyjnymi i produktami rozliczeniowymi według powyższej matrycy, z pominięciem dwóch ostatnich kolumn. O tym, jakie to poczyniło szkody i stworzyło absurdy będzie więcej powiedziane w kolejnych odsłonach tej internetowej publikacji.                            

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
​Powyższy zapis w tabelce, że porada (lekarska) w poradni zdrowia psychicznego obejmuje koszt terapii psychologicznej oznaczał, że koszt pracy psychologa miał być wliczony w pracę lekarza psychiatry. Inaczej mówiąc, psychiatra ze swoich porad z pacjentami miał utrzymywać psychologa, pielęgniarkę, rejestrację oraz opłacić badania laboratoryjne i inne. Zgodnie z tym zapisem dyrektorzy przychodni specjalistycznych pytali lekarzy psychiatrów, ilu psychologów i pielęgniarek chcą utrzymywać w poradni zdrowia psychicznego. Zdarzyło się, że psychiatra dziecięca odpowiedziała na to, że w poradni z kilkoma etatami psychologów większość dzieci i młodzieży korzysta z terapii psychologicznej bez udziału psychiatry, więc stosowanie tego zapisu oznacza likwidację pomocy psychologicznej dla małoletnich pacjentów. To przede wszystkim dzieci i młodzież z rodzinami potrzebują psychologów, a nie lekarz psychiatra. Oczywista niemądrość tego pomysłu spowodowała korektę w kolejnych edycjach warunków konkursowych. Wśród produktów rozliczeniowych pojawiły się porady psychologiczne.    

STANDARDY PSYCHOLOGICZNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne w lipcu 1999 roku

Polskie Towarzystwo Psychologiczne zaprasza swoich członków i wszystkich psychologów świadczących usługi zdrowotne do dyskusji nad zaproponowanymi standardami. Czekamy na Wasze opinie i uwagi.

WPROWADZENIE         
   Wszystkim ubezpieczonym zgodnie z art. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przysługują świadczenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia... w przypadku choroby... oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia.
   Świadczeniem zdrowotnym są także w myśl art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej działania związane z badaniem i terapią psychologiczną.
   Z kolei art. 2 i art. 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zobowiązują państwo do działań zapobiegawczych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego, podejmowanych przede wszystkim wobec dzieci, młodzieży, osób starszych i wobec osób znajdujących się w sytuacjach stwarzających zagrożenie dla zdrowia psychicznego.
   Zagrożenie dla zdrowia psychicznego zachodzi wszędzie tam, gdzie występuje załamanie  zdolności adaptacyjnych jednostki z przyczyn psychicznych, biologicznych, społecznych, środowiskowych. W każdej w takich sytuacji  niezbędna jest pomoc psychologiczna świadczona przez psychologa.

I. CHARAKTERYSTYKA PSYCHOLOGICZNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH  (str.4-8)

PORADA PSYCHOLOGICZNA  ( kod 94.49 *według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych)
Porada psychologiczna jest specjalistycznym świadczeniem zdrowotnym nastawionym  na rozwiązanie zgłaszanego przez pacjenta, jego rodzinę lub opiekuna problemu.
czas trwania : 60 min. wraz z dokumentacją    ( 60 punktów )
Porada obejmuje:

• wstępną rozmowę , otwierającą kontakt,
• wywiad i obserwacje,
• określenie problemu chorego,
• zakończenie kontaktu poprzez przekazanie choremu psychologicznych obserwacji i wyjaśnień lub/i skierowanie go do odpowiedniej dla niego formy leczenia.

Specyficzną formą porady jest wizyta psychologa w domu pacjenta
Jest to psychologiczne świadczenie zdrowotne uzasadnione stanem pacjenta, odbywające się za zgodą pacjenta i jego rodziny.
Czas trwania: wraz z opisem wizyty oraz dojazdem: 180 min.
 
KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA ( kod 94.09)
          Konsultacja psychologiczna jest psychologicznym świadczeniem zdrowotnym, które dotyczy badania stanu psychicznego pacjenta metodami psychologii klinicznej. Konsultacja psychologiczna jest oceną stanu psychicznego, rozumianą jako specjalistyczne postępowanie obejmujące :
n psychologiczną diagnozę problemową ( może mieć ona charakter opisowy bądź różnicowy, stanowić diagnozę cząstkową lub całościową),
n sformułowanie wskazań dotyczących dalszego postępowania z pacjentem.
Na konsultację psychologiczną składa się:
1/ przeprowadzenie wstępnego wywiadu,
2/ określenie podstawowego problemu  i możliwości współpracy w procesie badania,
3/ postawienie wstępnych hipotez dotyczących głębokości i typu zaburzeń, ich źródeł i dynamiki zmian,
4/ określenie celu diagnozy i spodziewanych rezultatów,  
5/ określenie metod postępowania diagnostycznego i przeprowadzenie badania
6/ opracowanie wyników testów i innych zastosowanych metod,
7/ sporządzenie końcowego opisu,
8/ przekazanie wyników badań lekarzowi, zespołowi diagnostyczno-terapeutycznemu i pacjentowi.
Czas trwania: minimum 90 minut (bez technik diagnostycznych)    - (90 punktów)
Każda zastosowana metoda diagnostyczna, każdy test psychologiczny ma swój określony czas trwania. Dlatego należy doliczyć czas potrzebny na wykonanie badania określonymi technikami diagnostycznymi, opracowanie wyników, napisanie końcowego podsumowania.
 
TERAPIA PSYCHOLOGICZNA
          Terapia psychologiczna jest specjalistycznym świadczeniem zdrowotnym udzielanym przez psychologa choremu i/lub jego rodzinie, czy też opiekunowi. Celem terapii psychologicznej jest osiągnięcie przez chorego optymalnego poziomu funkcjonowania.
          Terapia psychologiczna obejmuje złożony proces różnorodnych oddziaływań psychologicznych, nastawiony na pomoc choremu i jego rodzinie lub opiekunowi w:

• zrozumieniu i akceptacji choroby w jej aktualnej, zmieniającej się postaci,
• wytwarzaniu właściwej motywacji do różnych form aktywności,
• dokonywaniu niezbędnych na skutek zaistniałej choroby zmian w funkcjonowaniu społecznym,
• akceptacji życia z dysfunkcją lub kalectwem,
• utrzymaniu i rozwijaniu kontaktów społecznych.

          Terapię psychologiczną zwykle winna poprzedzać porada psychologiczna i/lub konsultacja psychologiczna.
          Terapia psychologiczna jest podstawową, zwyczajowo pierwszą formą pomocy psychologicznej choremu i/lub jego rodzinie/opiekunowi, wprowadzaną wtedy, gdy nie można w danym momencie zastosować żadnych innych metod psychologicznych.
          Terapia psychologiczna może poprzedzać specjalistyczną rehabilitację psychologiczną, czy też  psychoterapię. Może ona w swoim procesie potwierdzić diagnozę wstępną, zmodyfikować ją, podtrzymać, bądź też zmienić. Terapia psychologiczna może być zakończona orzeczeniem o konieczności dalszych oddziaływań psychologicznych, bądź o ich zakończeniu.
          Tak więc terapia psychologiczna może być wstępną formą pomocy psychologicznej choremu, rodzinie, opiekunom i może być kontynuowana z określoną specyfikacją. Może też być kontynuowana wówczas, gdy niemożliwe jest stosowanie psychoterapii, czy też rehabilitacji.
          Rodzaje terapii psychologicznej:

• stymulująca rozwój bądź utrzymująca aktualny stan procesów poznawczych i emocjonalnych,
• wspierająca,
• zajęciowa,
• opieka paliatywna.

          Terapia psychologiczna może być indywidualna i/lub grupowa.
 
          Czas trwania - 1 sesja 60 minut – (60 punktów).
          Terapia psychologiczna krótkoterminowa od 2 do 6 spotkań, częstość - 1-2 razy w tygodniu.
          Terapia psychologiczna długoterminowa - do 26 tygodni
1.O przedłużeniu terapii lub zaleceniu ponownej serii spotkań decyduje psycholog prowadzący chorego;
2. Ponowne przedłużenie terapii możliwe jest przez specjalistę- konsultanta Kasy Chorych.
   
REHABILITACJA PSYCHOLOGICZNA (KODY 93.7; 93.8)
Specjalistyczne świadczenie zdrowotne polegające na złożonym ciągu oddziaływań psychologicznych i zastosowaniu programów ćwiczeń dostosowanych do specyficznych trudności pacjenta. Działania te służą rozwijaniu lub przywracaniu sprawności i aktywności życiowej chorych z rozmaitymi dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego.
W zależności od specyfiki zaburzeń czas trwania rehabilitacji psychologicznej może wynosić od 6 miesięcy do 2 lat z częstotliwością spotkań minimum 1-2 razy w tygodniu.
Czas trwania jednej sesji  - 30-60 minut.   ( 30-60 punktów)
 
PSYCHOLOGICZNA INTERWENCJA W KRYZYSIE
Specjalistyczne świadczenie zdrowotne polegające na udzielaniu  pomocy  w psychologicznym kryzysie wywołanym chorobą i jej okolicznościami. W stanie ostrego kryzysu potrzebna jest natychmiastowa pomoc trwająca aż do ustąpienia objawów.
Czas interwencji kryzysowej : 180 - 300  min.  ( 180-300 punktów )
Świadczenie to może być udzielane wyłącznie przez psychologa z II stopniem specjalizacji z psychologii klinicznej lub w trakcie szkolenia niezbędnego do uzyskania tego stopnia.
 
PSYCHOTERAPIA· 
Psychoterapia indywidualna (kod 94.3) –to specjalistyczne świadczenie zdrowotne  nastawione na przepracowanie podstawowych problemów i trudności pacjenta.
Czas trwania jednej sesji : 60 minut  wraz z dokumentacją  -  ( 60 punktów)
Czas trwania terapii:
 krótkoterminowej - do 20 sesji
 długoterminowej  - do 120 sesji
·  Psychoterapia podtrzymująca (kod 94.38) - indywidualna  oferowana dla pacjentów, którzy skorzystali w poprzednim leczeniu z psychoterapii, ale w związku z utrzymującymi się jeszcze trudnościami lub /i/ symptomami wymagają profesjonalnego wsparcia, aby móc wprowadzić w życie i utrzymać korzyści wyniesione z leczenia.
Czas trwania terapii - 10-12 sesji w okresie 6 miesięcy.
·  Psychoterapia grupowa (kod 94.4) – jest to specjalistyczne świadczenie zdrowotne realizowane w grupach pacjentów, prowadzonych  przez psychoterapeutę i koterapeutę. Może być  realizowane w grupach o różnym stopniu otwartości i liczebności ( nie więcej niż 12 osób w grupie)
czas trwania 1 sesji : 60-90 minut ( 60-90 punktów)
czas trwania terapii 40 sesji
·  Psychoterapia rodzin (kod 94.42)- specjalistyczne psychologiczne świadczenie zdrowotne nastawione na przepracowanie nasilających się problemów i trudności oznaczających dysfunkcjonalność rodziny powodującą ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych i somatycznych  u członka rodziny. Powrót do zdrowia pacjenta nie jest możliwy bez oddziaływania na całość rodziny. Psychoterapia rodzin prowadzona jest przez dwóch psychoterapeutów.
czas trwania jednej sesji : 90-120 minut     ( 90-120 punktów)
czas trwania terapii : do 10 sesji o częstotliwości spotkań jedno na 3 tygodnie.
·  Psychoterapia małżeństw (94.4)- specjalistyczne  psychologiczne świadczenie zdrowotne dotyczące przepracowania problemów pary małżeńskiej, w której istniejący kryzys powoduje wystąpienie symptomów choroby u dziecka lub jednego z małżonków. Powrót do zdrowia nie jest możliwy bez oddziaływania na oboje małżonków jednocześnie.
Może być prowadzona przez jednego bądź dwóch psychoterapeutów.
czas trwania jednej sesji - 60-90 minut      ( 60-90 punktów)
czas trwania terapii : 10 sesji
 
1. O przedłużeniu każdej formy psychoterapii lub zaleceniu ponownej sesji spotkań decyduje  psycholog - psychoterapeuta prowadzący pacjenta.
2. Ponowne przedłużenie psychoterapii możliwe jest przez specjalistę konsultanta Kasy Chorych.
 
Świadczenie zdrowotne w  formie psychoterapii może być udzielane  przez psychologa posiadającego certyfikat lub licencję psychoterapeutyczną. Dopuszcza się także możliwość prowadzenia psychoterapii(pod nadzorem) przez psychologa w trakcie szkolenia prowadzącego do uzyskania certyfikatu lub licencji.  

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
Cytowane powyższej fragmenty ze Standardów psychologicznych świadczeń zdrowotnych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego z lipca 1999 roku zawierają ciekawe sformułowania, które w przyszłości mogły inspirować autorów rozporządzeń "koszykowych" i zarządzeń prezesów NFZ. Z drugiej strony te standardy mogły być oparte na wzorcach zagranicznych (kraje zachodnie? Niemcy? USA?), które inspirowały wszystkich i wszystko. 
Standardy zawierają szczegółowe warunki i wymagania wykonywania świadczeń zdrowotnych, na przykład:

• limitowany czas trwania jednej porady lub sesji: od do minut
• limitowany czas trwania terapii: liczba sesji
• częstotliwość spotkań w tygodniu  
• liczba uczestników 
• liczba prowadzących profesjonalistów
• wycena punktowa - według zasady, że 1 pkt odpowiada 1 minucie  
• zasady przedłużania cyklu spotkań

Znamienne, że autorzy standardów posługiwali się "widełkowym" limitem czasu trwania porad i sesji, np. sesja rodzinna 90 - 120 minut.

HISTORIA REFORMY OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY W LATACH 2020-2024
​

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W ZAKRESIE OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ I LECZENIA UZALEŻNIEŃ z dnia 14 sierpnia 2019 roku

OŚRODEK ŚRODOWISKOWEJ OPIEKI PSYCHOLOGICZNEJ I PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY -1 poziom referencyjny

Personel

Świadczeniodawca spełnia wymagania określone w załączniku nr 6 odpowiednio dla każdego świadczenia opieki zdrowotnej realizowanego w zakresie I poziomu referencyjnego, przy czym w skład zespołu terapeutycznego wchodzi co najmniej:
1) psycholog posiadający doświadczenie w pracy z dziećmi i młodzieżą - równoważnik co najmniej 1 etatu;
2) specjalista w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży lub osoba posiadająca decyzję ministra właściwego do
spraw zdrowia o uznaniu dorobku za równoważny ze zrealizowaniem programu szkolenia specjalizacyjnego w tej
dziedzinie, zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 24 lutego 2017 r. o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach
mających zastosowanie w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 786), lub osoba w trakcie specjalizacji
w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, lub osoba prowadząca psychoterapię lub osoba ubiegająca się
o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty - równoważnik co najmniej 2 etatów;
3) terapeuta środowiskowy lub osoba posiadająca certyfikat potwierdzający nadanie kwalifikacji rynkowej „Prowadzenie terapii środowiskowej dzieci i młodzieży" włączonej do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji, o którym mowa w ustawie z dnia 22 grudnia 2015 r. o Zintegrowanym Systemie Kwalifikacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 2153, z późn. zm.), lub osoba w trakcie szkolenia z terapii środowiskowej dzieci i młodzieży lub osoba z udokumentowanym doświadczeniem pracy środowiskowej z dziećmi i młodzieżą - równoważnik co najmniej 1 etatu.

Zakres udzielanych świadczeń
 
1.   Porada psychologiczna diagnostyczna.

1. Porada psychologiczna.
2. Sesja psychoterapii indywidualnej.
3. Sesja psychoterapii rodzinnej.
4. Sesja psychoterapii grupowej.
5. Sesja wsparcia psychospołecznego.
6. Wizyta,  porada domowa lub  środowiskowa miejscowa lub  zamiejscowa,  realizowana w ramach poradni psychologicznej przez osoby udzielające świadczeń opieki zdrowotnej w ramach I poziomu referencyjnego.

 
Organizacja udzielania świadczeń
 
1. Przyjęcie świadczeniobiorcy w celu realizacji świadczeń:

• 1) pierwsza porada lub wizyta następuje w okresie do 7 dni roboczych od dnia zgłoszenia do świadczeniodawcy, z wyłączeniem sytuacji niezależnych od świadczeniodawcy;
• 2) rozpoznanie Z03 lub Z03 z rozszerzeniami stosuje się do rozpoznań wstępnych, które można wykluczyć po przeprowadzeniu badań i nie stanowi to podstawy do zakończenia diagnostyki lub leczenia.

2. Świadczeniodawca udziela świadczeń ambulatoryjnych lub środowiskowych następującej grupie świadczeniobiorców: dzieci poniżej 7 roku życia, dzieci i młodzież objęci obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcący się w szkołach ponadpodstawowych – do ich ukończenia, jednak nie później niż do ukończenia 21 roku życia, a także ich rodziny lub opiekunowie prawni.
3. Świadczeniodawca w uzasadnionych przypadkach udziela konsultacji edukacyjno-profilaktycznych –indywidualnych lub grupowych dla rodzin, opiekunów prawnych, rówieśników lub innych osób stanowiących
wsparcie społeczne świadczeniobiorcy.
4. Świadczeniodawca w uzasadnionych przypadkach może udzielić konsultacji edukacyjno-profilaktycznych osobom,
o których mowa w ust. 3, bez obecności świadczeniobiorcy.
5. Świadczeniodawca udziela świadczeń pięć dni w tygodniu, w tym minimum jeden raz w tygodniu od godziny 8.00
do godziny 16.00 oraz dwa razy w tygodniu od godziny 11.00 do godziny 20.00.
6. Świadczeniodawca może realizować świadczenia z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych.
7. Świadczeniodawca realizuje co najmniej raz w miesiącu konsylia lub sesje koordynacji udzielanych świadczeń
z innymi świadczeniodawcami lub instytucjami lub podmiotami udzielającymi wsparcia dla świadczeniobiorców
pozostających pod opieką tego świadczeniodawcy, w tym pomiędzy poziomami referencyjnymi (po uzyskaniu
zgody rodziców lub opiekunów prawnych świadczeniobiorców albo pełnoletniego świadczeniobiorcy). Konsylia lub
sesje mogą być realizowane z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych. Konsylia są odnotowywane
w dokumentacji medycznej pacjenta.
8. Świadczeniodawca współpracuje ze świadczeniodawcami z tego samego lub innego poziomu referencyjnego
w ramach koordynacji udzielanych świadczeń lub kontynuacji leczenia. Świadczeniodawca w okresie do 6 miesięcy
od dnia zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w ramach I poziomu referencyjnego z Funduszem opracowuje,
wdraża i stosuje procedurę współpracy z innymi świadczeniodawcami.
9. Świadczeniodawca koordynuje spotkania koordynacyjne z innymi świadczeniodawcami (konsylium).
10. Świadczeniodawca, po uzyskaniu zgody rodziców lub opiekunów prawnych świadczeniobiorcy albo pełnoletniego

ZARZĄDZENIE Nr 7/2020/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 16 stycznia 2020 r.
 w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz.1373, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:...
​
ZARZĄDZENIE Nr 7 oraz 78/2020/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 16 stycznia 2020 r. oraz z dnia 2 czerwca 2020
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
 
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz.1373, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:

§ 18. 1. Przedstawiając świadczenia do rozliczenia, świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania następujących zasad:
4) rozliczanie ryczałtem miesięcznym obejmuje 412 świadczeń z zakresu świadczeń: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna, sesja psychoterapii indywidualnej, sesja psychoterapii rodzinnej, sesja psychoterapii grupowej, sesja wsparcia psychospołecznego, wizyta, porada domowa lub środowiskowa miejscowa lub zamiejscowa, udzielanych w zakresie ośrodka – I poziom referencyjny;
6) w przypadku udzielenia w okresie sprawozdawczym mniejszej liczby świadczeń niż wskazana w pkt 4, ryczałt miesięczny na kolejny okres rozliczeniowy ulega proporcjonalnemu zmniejszeniu; w przypadku udzielenia większej liczby świadczeń - proporcjonalnemu zwiększeniu;...

​PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Adam Niedzielski

Załącznik nr 1 
Ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziom referencyjny
Ryczałt miesięczny:   4456,43 pkt.
Jeżeli wymagane jest 412 świadczeń, to na świadczenie średnio przypada 10,82 pkt.
Nazwa produktów sprawozdawczych:
porada psychologiczna diagnostyczna w ramach I poziomu referencyjnego
porada psychologiczna w ramach I poziomu referencyjnego
sesja psychoterapii indywidualnej w ramach I poziomu referencyjnego
sesja psychoterapii rodzinnej w ramach I poziomu referencyjnego
sesja psychoterapii grupowej w ramach I poziomu referencyjnego
sesja wsparcia psychospołecznego  w ramach I poziomu referencyjnego 
wizyta, porada domowa lub środowiskowa miejscowa lub zamiejsowa w ramach I poziomu referencyjnego

​Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - II poziom referencyjny

świadczenia dzienne psychiatryczne rehabilitacyjne dla dzieci i młodzieży w ramach II poz. 15.22 pkt. osobodzień
turnus rehabilitacyjny dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi w ramach II poz.  15.22 pkt. osobodzień
porada lekarska diagnostyczna w ramach II poziomu referencyjnego                                     13.18 pkt.
porada lekarska terapeutyczna w ramach II poziomu referencyjnego                                       6.58 pkt
porada lekarska kontrolna w ramach II poziomu referencyjnego                                               3.29 pkt
porada psychologiczna diagnostyczna w ramach II poziomu referencyjnego                          13.18 pkt
porada psychologiczna w ramach II poziomu referencyjnego                                                    8.78 pkt
sesja psychoterapii indywidualnej  w ramach II poziomu referencyjnego                                 15.37 pkt
sesja psychoterapii rodzinnej w ramach II poziomu referencyjnego                                           4.39 pkt
sesja psychoterapii grupowej w ramach II poziomu referencyjnego                                           3.29 pkt
sesja wsparcia psychospołecznego w ramach II poziomu referencyjnego                                 1.65 pkt
turnus rehabilitacyjny dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi  w ramach II poz.    3.29 pkt 
wizyta, porada domowa lub środowiskowa  miejscowa lub zamiejscowa w ramach II poz.      17.56 pkt

Ośrodek wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej - III poziom referencyjny

świadczenia psychiatryczne dla dzieci i młodzieży w ramach III poz.                   osobodzień  29.97 pkt.
leczenie elektrowstrząsami chorych z zab. psych. w ramach III poz.                    osobodzień  36.62 pkt.
koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności                                            osobodzień    1.10 pkt.
świadczenia dzienne psychiatryczne rehab. dla dz. i mł. w ramach III poz.           osobodzień 15.22 pkt
turnus rehabilitacyjny dla dzieci i młodzieży z zab. psych. w ramach III poz.  osobodzień        15.22 pkt.
porada lekarska diagnostyczna w ramach III poziomu referencyjnego                                      13.18 pkt.
porada lekarska terapeutyczna w ramach III poziomu referencyjnego                                         6.58 pkt.
porada lekarska kontrolna w ramach III poziomu referencyjnego                                                 3.29 pkt.
porada psychologiczna diagnostyczna w ramach III poziomu referencyjnego                            13.18 pkt.
porada psychologiczna w ramach III poziomu referencyjnego                                                      8.78 pkt.
sesja psychoterapii indywidualnej w ramach III poziomu referencyjnego                                    15.37 pkt.
sesja psychoterapii rodzinnej w ramach III poziomu referencyjnego                                             4.39 pkt na uczestników do 3
sesja psychoterapii grupowej w ramach III poziomu referencyjnego                                             3.29 pkt. na pacjenta
sesja wsparcia psychospołecznego w ramach III poziomu referencyjnego                                   1.65 pkt. na uczestnika
porada kompleksowo - konsultacyjna dla osób z autyzmem dziecięcym                                    *10.98
wizyta terapeutyczna w ramach programu terapeutyczno - rehabililtacyjny dla osób z autyzmem dziecięcym       *8.78
turnus rehabilitacyjny dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi w ramach III poziomu referencyjnego   3.29

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z dnia 15 grudnia 2021 r. 
 
WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ DZIECI I MŁODZIEŻY I WARUNKI ICH REALIZACJI W RAMACH POZIOMÓW REFERENCYJNYCH 

OŚRODEK ŚRODOWISKOWEJ OPIEKI PSYCHOLOGICZNEJ I PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY – I poziom referencyjny.
Porady, sesje, wizyty, porady domowe lub środowiskowe przeprowadzane są na rzecz dzieci przed rozpoczęciem realizacji obowiązku szkolnego, dzieci i młodzieży objętej obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcącej się w szkołach ponadpodstawowych – do ich ukończenia, a także ich rodziny lub opiekunów, przedstawicieli ustawowych lub innych osób stanowiących oparcie społeczne.

1. Wymagania formalne:
Poradnia psychologiczna dla dzieci.
 
2. Personel:

1. specjalista w dziedzinie psychologii klinicznej lub osoba w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej, lub psycholog z udokumentowanym doświadczeniem w pracy klinicznej z dziećmi i młodzieżą lub psycholog kliniczny lub psycholog posiadający co najmniej rok udokumentowanego doświadczenia w pracy z dziećmi i młodzieżą w placówkach działających w ramach systemu opieki zdrowotnej, oświaty, pomocy społecznej, wspierania rodziny lub pieczy zastępczej – równoważnik co najmniej 1 etatu;
2. specjalista w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży lub osoba posiadająca decyzję ministra właściwego do spraw zdrowia o uznaniu dorobku naukowego lub zawodowego za równoważny ze zrealizowaniem programu szkolenia specjalizacyjnego w tej dziedzinie, zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 2017 r. o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia, lub osoba w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, lub osoba posiadająca certyfikat psychoterapeuty lub osoba ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty – równoważnik co najmniej 1 etatu;
3. terapeuta środowiskowy lub osoba posiadająca certyfikat potwierdzający nadanie kwalifikacji rynkowej „Prowadzenie terapii środowiskowej dzieci i młodzieży” włączonej do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji, w rozumieniu art. 2 pkt 25 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o Zintegrowanym Systemie Kwalifikacji, lub osoba w trakcie szkolenia z terapii środowiskowej dzieci i młodzieży, lub osoba  podsiadająca co najmniej rok udokumentowanego doświadczenia w pracy środowiskowej z dziećmi i młodzieżą w placówkach działających w ramach systemu opieki zdrowotnej, oświaty, pomocy społecznej, wspierania rodziny lub pieczy zastępczej - równoważnik 1 etatu.

Łączny wymiar czasu pracy personelu, o których mowa w pkt 1 i 2, nie może być niższy niż 3 etaty.
3. Organizacja udzielania świadczeń:

1. świadczeniodawca udziela świadczeń opieki zdrowotnej pięć dni w tygodniu, w tym co najmniej raz w tygodniu od godziny 8.00 do godziny 16.00 oraz dwa razy w tygodniu od godziny 11.00 do godziny 20.00;
2. świadczeniodawca realizuje konsylia co najmniej raz w miesiącu;
3. świadczeniodawca realizuje sesje koordynacji co najmniej raz w miesiącu;
4. świadczeniodawca w okresie do 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w ramach I poziomu referencyjnego z Narodowym Funduszem Zdrowia opracowuje i wdraża procedurę współpracy z innymi świadczeniodawcami i podmiotami;
5. świadczeniodawca w okresie do 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy, o której mowa w pkt 4, opracowuje i wdraża sformalizowaną procedurę określającą zasady diagnostyki i leczenia;
6. świadczeniodawca zapewnia superwizję dla osób udzielających świadczeń: sesja psychoterapii indywidualnej, sesja psychoterapii rodzinnej oraz sesja psychoterapii grupowej;  superwizja jest zapewniana co najmniej 12 razy w roku, przy czym w przypadku realizowania tego obowiązku na poziomie minimalnym częstotliwość superwizji w miesiącu nie może być wyższa niż 2 razy;
7. wizyty, porady domowe lub środowiskowe powinny stanowić co najmniej 15% zrealizowanych świadczeń; w czasie trwania stanu epidemii lub stanu zagrożenia epidemicznego tego wymogu nie stosuje się.

 1) porada psychologiczna diagnostyczna - porada udzielana z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi psychologicznych, rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno-terapeutyczny, który może wymagać od 1 do 3 porad diagnostycznych u jednego świadczeniobiorcy, mająca na celu:

1. wykonanie pogłębionej diagnostyki osobowości,
2. ocenę procesów poznawczych,
3. ocenę innych dyspozycji psychicznych,
4. wykonanie niezbędnych konsultacji specjalistycznych,
5. ustalenie diagnozy psychologicznej i planu terapeutycznego;

Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 1.
Czas udzielania porady wynosi od 50 minut do 70 minut.
W sytuacji przeprowadzania testów diagnostycznych wymagających ciągłości w czasie wykraczającym ponad standard od 50 minut do 70 minut, czas udzielania porady wynosi od 80 minut do 100 minut.

2) porada psychologiczna - porada stanowiąca element wdrożonego planu leczenia, obejmująca:

1. pomoc psychologiczną,
2. niezbędne dodatkowe i kontrolne badania psychologiczne;

Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 1.
Czas udzielania porady wynosi od 25 do 35 minut albo od 50 minut do 70 minut.

3) sesja psychoterapii indywidualnej - sesja z jednym świadczeniobiorcą, stanowiąca element ustalonego planu leczenia, nastawiona na przepracowanie podstawowych problemów i trudności świadczeniobiorcy, prowadzona według określonej metody, realizowana w formie:

1. interwencji kryzysowej (pomocy psychospołecznej) - do 6 sesji w okresie do 2 tygodni lub
2. psychoterapii krótkoterminowej - do 25 sesji w okresie pół roku, lub
3. psychoterapii długoterminowej - do 75 sesji w okresie roku, lub
4. psychoterapii podtrzymującej (po zakończeniu psychoterapii krótko- lub długoterminowej) - do 15 sesji w okresie pół roku, jako bezpośrednia forma współpracy ze świadczeniobiorcą polegająca na wspieraniu i utrzymywaniu mocnych cech świadczeniobiorcy, bez ingerencji w jego zaburzone procesy;

Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 2.
Czas udzielania sesji wynosi od 50 minut do 70 minut.

4) sesja psychoterapii rodzinnej - sesja z rodziną stanowiąca element ustalonego planu leczenia nastawiona na przepracowanie nasilających się problemów i trudności oznaczających dysfunkcjonalność rodziny powodującą ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych i somatycznych u członka rodziny, prowadzona według określonej metody, w formie od 6 do 12 sesji w okresie pół roku;
Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 2, samodzielnie, albo z osobą, o której mowa w ust. 2 pkt 2.
Czas udzielania sesji wynosi od 80 minut do 100 minut.

5) sesja psychoterapii grupowej - sesja realizowana w grupach świadczeniobiorców, stanowiąca element ustalonego planu leczenia, prowadzona według określonej metody, realizowana z grupą od 4 do 12 osób, w formie:

1. psychoterapii krótkoterminowej - do 50 sesji w okresie pół roku,
2. psychoterapii długoterminowej - do 110 sesji w okresie roku,
3. psychoterapii podtrzymującej (po zakończeniu psychoterapii krótko- lub długoterminowej) – do 15 sesji w okresie pół roku;

Realizują dwie osoby, o których mowa w ust. 2 pkt 2, albo osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 2, z osobą, o której mowa w pkt 1.
Czas udzielania sesji wynosi od 80 minut do 100 minut.

6) sesja wsparcia psychospołecznego - oddziaływanie psychospołeczne na jedną osobę lub w grupie od 2 do 6 osób, kierowane do świadczeniobiorców lub ich rodzin, lub innych osób stanowiących oparcie społeczne świadczeniobiorcy; wsparcie psychospołeczne może obejmować do 12 sesji w okresie pół roku; w ramach sesji podejmowane są działania edukacyjno-konsultacyjne;
Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 1 lub 2.
Czas udzielania sesji wynosi od 50 minut do 70 minut.
 
7) wizyta, porada domowa lub środowiskowa - wizyta, porada diagnostyczna, terapeutyczna lub psychologiczna udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy, kontynuująca leczenie według ustalonego planu terapeutycznego, dotycząca także rodzin lub innych osób stanowiących oparcie społeczne świadczeniobiorcy i obejmująca:

1. ocenę postępu leczenia,
2. realizację i koordynację zadań zaplanowanych w indywidualnym planie leczenia.

Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 1 lub 3, samodzielnie albo w uzasadnionych przypadkach z osobą, o której mowa w ust. 2 pkt 1 lub 3.
Czas udzielania wizyty, porady wynosi od 80 minut do 100 minut i zawiera średni czas dojazdu do miejsca udzielania świadczenia, przy czym w przypadku, gdy świadczenie udzielane jest w tym samym dniu i w tym samym miejscu więcej niż jednej osobie, każde kolejne świadczenie wynosi od 50 minut do 70 minut.

8) wizyta osoby prowadzącej terapię środowiskową - wizyta, udzielana przez osobę prowadzącą terapię środowiskową, dotycząca także rodzin lub opiekunów i obejmująca:

1. ocenę postępu leczenia,
2. realizację i koordynację zadań zaplanowanych w indywidualnym planie leczenia,
3. niezbędne, w razie potrzeby, kierowanie do lekarza lub psychologa,
4. działania informacyjno-motywacyjne.

Realizuje osoba, o której mowa w ust. 2 pkt 3.
Czas udzielania sesji wynosi od 40 minut do 50 minut.

ZARZĄDZENIE NR 181/2023/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 14 grudnia 2023 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:...
PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Małgorzata Dziedziak
wz. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

Ośrodek środowiskowej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziom referencyjny - załącznik nr 1 (przykład ilustracyjny)

W zarządzeniu prezesa NFZ jest punktowa wycena wyszczególnionych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem specyficznych warunków i czasu ich trwania. 
Wycena punktowa poszczególnych świadczeń zależy między innymi od czasu ich trwania. Okazuje się, że w każdym przypadku różnice są krotnością pewnej miary czasu.
Jeżeli przyjąć, że jednostką czasową będzie 60 minut) to 1 godzina pracy poszczególnych profesjonalistów przedstawia się następująco:

Ośrodek - I poziomu referencyjnego:
psycholog  I poziom                                                8,86 pkt. na 1 h                100%  - wskaźnik bazowy 
psychoterapeuta indywidualny                               8,86 pkt. na 1 h                 100%        
psychoterapeuta rodzinny                                      9,74 pkt. na 1 h                 110%
psychoterapeuta grupowy                                    10,62 pkt. na 1 h                 120%
terapeuta środowiskowy                                         8,31 pkt. na 1 h                   94%  

Ryczałt miesięczny: 2 116,30 pkt.
Łączny wymiar czasu pracy personelu, o których mowa w pkt 1 i 2, nie może być niższy niż 3 etaty.
psychoterapeuta - 1 etat
psycholog - 1 etat
terapeuta środowiskowy - 1 etat

w zakresie ośrodka - I poziom referencyjny - średnio 375 godzin pracy personelu miesięcznie, jednakże nie więcej niż 4500 godzin pracy personelu rocznie;

Środowiskowe centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - poradnia zdrowia psychicznego - II poziom referencyjny:            
lekarz psychiatra                                18,37 pkt. na 1 h     207% psychoterapeuty ind poz.I   109% psychoterapeuty ind poz.II
psycholog kliniczny II poziom             14,52 pkt. na 1 h     164%                                                86%
psychoterapeuta indywidualny           16,91 pkt. na 1 h     191%                                               100%
psychoterapeuta rodzinny                  12,95 pkt. na 1 h     146%                                                77%
psychoterapeuta rodzinny w parze     11,93 pkt. na 1 h     135%                                                 71%
psychoterapeuta grupowy                  13,01 pkt.na 1 h       147%                                                77%

Wymiar etatowy:
psychiatra dziecięcy  1 etat
psycholog kliniczny  0,5 etatu
psychoterapeuta dziecięcy 1 etat

Projekt z listopada 2022
Zarządzenie Nr ....................
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia .................... 2022 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

„41) ) w zakresie świadczeń: zespół - I poziom referencyjny Fundusz finansuje średnio 188 godzin pracy personelu miesięcznie, jednakże nie więcej niż 2256 godzin pracy rocznie, a w zakresie ośrodka - I poziom referencyjny - średnio 375 godzin pracy personelu miesięcznie, jednakże nie więcej niż 4500 godzin pracy personelu rocznie;..."

„43) czas pracy personelu realizującego świadczenia w zakresie zespołu - I poziom referencyjny oraz ośrodka - I poziom referencyjny, poza godzinami pracy personelu, o których mowa odpowiednio w pkt 41, przeznacza się na sesje koordynacji, udział w konsyliach oraz superwizje;”,

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
Porównanie wyceny 1 godziny pracy terapeutów między I a II poziomem referencyjnym jest utrudniony dlatego, że na I poziomie jest określony dodatkowy ryczałt miesięczny, w ramach którego powinny być wykonywane sesje koordynacji, konsylia i superwizje. Na II poziomie referencyjnym w pzp dim nie ma ryczałtu, a więc wszystkie koszty funkcjonowania poradni są wliczone do wyceny świadczeń poszczególnych pracowników. Stąd wydaje się na przykład, że lekarz psychiatra w pzp dim powinien zarabiać 207% więcej od psychoterapeuty indywidualnego w ośrodku na I poziomie. Jednakże, lekarz psychiatra powinien uczestniczyć przynajmniej w konsyliach, a to jest wliczone w wycenę porad lekarskich.
Porównanie wyceny 1 godziny pracy psychoterapeutów odrębnie na każdym z poziomów, pokazuje inne proporcje. W ośrodku na I poziomie psychoterapeuta indywidualny jest wyceniony o 10% niżej od psychoterapeuty rodzinnego i o 20% niżej od psychoterapeuty grupowego. W poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży te relacje są odwrotne: 1 godzina pracy psychoterapeuty indywidualnego jest wyceniona o 23% wyżej od psychoterapeuty rodzinnego lub grupowego. Inaczej mówiąc, w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży bodziec ekonomiczny motywuje psychoterapeutę do prowadzenia częściej sesji indywidualnych, niż rodzinnych i grupowych. 
Jak jest logika tych wycen? Dlaczego proporcje są odmienne na różnych poziomach? Czy to jest celowe, czy przypadkowe?
Po co to wszystko? Do czego zmierzają i co chcą osiągnąć Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT)  i Narodowy Fundusz Zdrowia?  
Zarządzenie prezesa NFZ ignoruje fakt, że w Rozporządzeniu "koszykowym" Ministra Zdrowia ramy czasowe świadczeń ambulatoryjnych dla dzieci i młodzieży są określone w przedziałach od do minut. Prezes NFZ wprowadził interwały czasowe 30 minut, 60 minut, 90 minut, 120 minut, co zapewne upraszcza liczenie i ułatwia rozliczanie.
O tym, że mechanizmy finansowania świadczeń zdrowotnych wpływają na sposób ich wykonywania, włącznie ze tendencją do ustalania rozpoznań jednostek chorobowych według opłacalności ekonomicznej, wiadomo na całym świecie, w tym w publikacjach NFZ-tu również. Teoretycznie, lekarze psychiatrzy, psychoterapeuci, psycholodzy, pielęgniarki, inni terapeuci, zgodnie ze swoimi kodeksami etycznymi powinni kierować się dobrem zdrowotnym pacjentów. Cele terapeutyczne powinny wynikać z potrzeb zdrowotnych oraz służyć zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu, poprawie zdrowia, w szczególności zdrowia psychicznego, a nie wynikom finansowym podmiotu leczniczego, czy gabinetu prywatnego. Zgodnie z zasadami działalności gospodarczej na wolnym rynku, usługobiorca powinien znać cenę i zawartość usługi, do której zobowiązuje się usługodawca. W publicznej ochronie zdrowia mechanizmy jej finansowania mają zapewnić warunki do wykonywania świadczeń zdrowotnych w sposób odpowiadający na potrzeby zdrowotne zgłaszających się osób, które powinny być realizowane zgodnie z wiedzą naukową i udowodnioną praktyką kliniczną. 
Instytucjonalni płatnicy, prywatni lub publiczni, chcą mieć gwarancje, że to za co płacą jest dobrej jakości, skuteczne i ekonomiczne (wydajne). Stąd poszukiwanie mechanizmów finansowania świadczeń zdrowotnych, które uzależniają ich wysokość od różnych wskaźników:

• ilość leczonych pacjentów,
• ilość wykonanych procedur medycznych,
• jakość organizacyjnej wykonania procedur medycznych (dostępność, terminowość, ciągłość)
• jakość klinicznej (nowoczesność i profesjonalizm działań diagnostycznych i terapeutycznych) 
• satysfakcja świadczeniobiorców
• efekt zdrowotny

Wskaźniki ilościowe (peseloza, punktoza) i jakość organizacyjna (formalizm), są najbardziej prymitywne i wygodne do rozliczeń finansowych. Pomiar jakości klinicznej i efektów zdrowotnych jest bardziej skomplikowany, a przede wszystkim nie jest możliwy bez udziału personelu medycznego. Zarządcy finansowi nie mają wówczas pełni kontroli i tego unikają. Jeżeli już, to wolą odwoływać się do satysfakcji świadczeniobiorców, bo to jest jeden ze wskaźników, który pozwala kontrolować świadczeniodawców bez ich udziału. Tymczasem, oczekiwania świadczeniobiorców nie zawsze pokrywają się z celami zdrowotnymi, szczególnie w opiece psychiatrycznej. 

Publikacje AGENCJI OCENY TECHNOLOGII MEDYCZNYCH I TARYFIKACJI (AOTMiT)

WYCENA PROCEDUR MEDYCZNYCH - STANDARD RACHUNKU KOSZTÓW W AOTMiT
​
PROCEDURA MEDYCZNA
Formalnoprawne zdefiniowanie procedury medycznej znalazło się po raz pierwszy w przepisach ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych
• Procedura medyczna to postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych
• Przyjmując kryterium ekonomiczne, procedura medyczna jest to taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez różne podmioty NFZ, inne zakłady opieki zdrowotnej, pacjenci nie objęci powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym
• W myśl tych zapisów procedura medyczna to elementarne świadczenie zdrowotne, które może być nośnikiem kosztów w ośrodku je wykonującym, a równocześnie jest świadczeniem powtarzalnym i możliwym do samodzielnego wyodrębnienia.

ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych  (2004)
Świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia… (art.5 ust.40)  

Ustawa o działalności leczniczej  (2011)
Świadczenie zdrowotne - działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia … (art.2 ust.10)  

ZASADY WYCENY PROCEDUR MEDYCZNYCH (PDF)
https://www.termedia.pl/mz/Zasady-wyceny-procedur-medycznych,43629.html
Źródło: Menedżer Zdrowia/Piotr Magdziarz
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 16.09.2021 

ANALIZA KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W AOTMiT

Na całkowity koszt świadczenia składają się dwa główne rodzaje kosztów: stałe i zmienne. Koszty stałe odpowiadają takim elementom składowym świadczenia jak infrastruktura (rozumiana jako wszystkie koszty poza kosztami osobowymi, leków, wyrobów medycznych, tj., obejmujące koszty amortyzacji i utrzymania pomieszczeń i sprzętu, narzuty administracji itp.) oraz koszty osobowe. Koszty zmienne natomiast obejmują zużycie zasobów takich jak produkty lecznicze, wyroby medyczne czy procedury.
Na potrzeby kalkulacji poszczególnych kategorii kosztów gromadzone są różne zbiory danych. Podstawę do oszacowania kosztów stałych stanowią ogólne dane finansowo-księgowe przypisane do poszczególnych ośrodków powstawania kosztów (OPK) takich jak oddziały szpitalne, poradnie, zakłady diagnostyczne i inne. Koszty zmienne kalkulowane są natomiast w oparciu o dane kliniczne i kosztowe obejmujące informacje o rodzaju oraz wielkości zużycia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz procedur.

A/ DANE FINANSOWO-KSIĘGOWE
1. Koszty osobowe
Informacja o kosztach osobowych gromadzona jest w podziale na wybrane kategorie personelu, takie jak: lekarz, lekarz rezydent, pielęgniarka, terapeuta, fizjoterapeuta psycholog, perfuzjonista, technik, fizyk medyczny, dietetyk i inne. Odrębnie ewidencjonowane są dane dotyczące zatrudnienia na podstawie umowy o pracę i na podstawie umów cywilnoprawnych. Dodatkowo w przypadku lekarzy koszty podzielone zostały na pracę w normalnej ordynacji, dyżury w miejscu i pod telefonem oraz wynagrodzenia za procedury. Zgodnie z wytycznymi Agencji, koszty osobowe powinny obejmować koszty wynagrodzeń ze stosunku pracy, składki z tytułu ubezpieczeń społecznych i funduszu pracy, również te płacone przez pracodawcę (składki ZUS emerytalne, rentowe, pomostowe, wypadkowe), ​a także pozostałe koszty związane z personelem, takie jak odpisy na ZFŚS, składki PFRON, BHP, koszty szkoleń pracowników, odzieży ochronnej i roboczej.
W takim samym podziale gromadzone są informacje o wymiarze zatrudnienia wyrażonym w łącznej liczbie etatów w danym okresie. W celu ujednolicenia przekazywanych danych, zapewnienia ich porównywalności i możliwości analizy, świadczeniodawcy są zobowiązani do przeliczania wszystkich form zatrudnienia na etaty przy założeniu, że jeden etat to 160 godzin pracy w miesiącu.

2. Koszty infrastruktury
Koszty infrastruktury obliczane są jako koszty całkowite danego OPK pomniejszone o koszty leków, wyrobów medycznych, procedur oraz koszty osobowe.
Mogą one zatem obejmować koszty bezpośrednie i pośrednie takie jak: ogrzewania, energii, wody, podatki i ubezpieczenia (np. od nieruchomości, opłaty skarbowe, sądowe i in.), konserwacji i naprawy sprzętu, zarządu, administracji (księgowość, statystyka, dział rozliczeń itp.), działu gospodarczego, koszty pralni, kuchni, kotłowni, nabycia i utrzymania oraz amortyzacji środków trwałych i inne. Dla środków trwałych całkowicie zamortyzowanych ale nadal pozostających w użyciu obliczana jest amortyzacja odtworzeniowa, co zapobiega „utracie” części kosztów.
Dla OPK będących oddziałami szpitalnymi koszty infrastruktury obliczane są na jeden osobodzień, natomiast w przypadku pozostałych OPK na jedną godzinę.

Dane te wykorzystywane są do obliczania kosztu osobodnia (w przypadku świadczeń szpitalnych) oraz do obliczania kosztu procedury operacyjnej albo świadczeń udzielanych w trybie innym niż hospitalizacja.

3. Koszt osobodnia
Koszty osobodnia obliczane są według następującej reguły:
Osobodzień = (stawka godzinowa kategorii personelu x czas pracy na jeden osobodzień) + koszt infrastruktury na jeden osobodzień

B/ DANE KLINICZNE I KOSZTOWE
Informacje te gromadzone są przy użyciu opracowanego przez Agencję formularza. Składa się on z kilku części, w których gromadzone są, odrębnie dla każdego pojedynczego zrealizowanego świadczenia, informacje o:

• podstawowych danych rozliczeniowych (długość trwania, rozpoznanie, produkt rozliczeniowy),
• podanych pacjentowi produktach leczniczych (nazwa, dawka, podana ilość, koszt jednostkowy),
• wykorzystanych wyrobach medycznych (nazwa, jednostka miary, liczba zużytych, koszt jednostkowy),
• zrealizowanych badaniach laboratoryjnych i procedurach diagnostycznych (nazwa, liczba wykonanych, cena jednostkowa),
• zrealizowanych procedurach zabiegowych (nazwa, czas trwania, liczba i czas zaangażowania personelu, znieczulenie),

Dodatkowo gromadzone są informacje o obrocie magazynowo-aptecznym w okresie, za jaki przekazane zostały dane kliniczne.
Dane weryfikowane są pod kątem ich kompletności. Świadczeniodawcy zobowiązani są do sprawozdania wszystkich zasobów wykorzystanych w trakcie realizacji świadczenia.
Analiza danych odbywa się w obrębie zdefiniowanego zbioru świadczeń, który mogą stanowić wszystkie przypadki sprawozdane w ramach: (1) danej JGP, (2) danej procedury ICD-9, (3) grupy pacjentów w danym przedziale wiekowym itd. Na podstawie informacji klinicznych dla danego zbioru danych ustalany jest rodzaj oraz średnia wielkość i koszt zużycia poszczególnych zasobów. Wielkości te konsultowane są z ekspertem klinicznym i, w razie konieczności, korygowane.

C/ KOSZT ŚWIADCZENIA
Koszt świadczenia obliczany jest jako suma następujących elementów, uśrednionych w obrębie danego zbioru:

• koszt pobytu (koszt osobodnia x długość pobytu) albo koszt osobowy i infrastruktury (dla świadczeń innych niż szpitalne),
• koszt zużytych leków,
• koszt wykorzystanych wyrobów medycznych,
• koszt zrealizowanych badań laboratoryjnych i procedur zabiegowych,
• koszt procedury zabiegowej (w przypadku świadczeń zabiegowych).

Suma ta powiększana jest o koszty podstawowego zabezpieczenia (tam gdzie ma zastosowanie) oraz mnożnik zmian wielkości kosztów.
​Koszt świadczenia, w zależności od dostępności danych, może być kalkulowany według różnych podejść: (1) na poziomie pojedynczego pacjenta, (2) uśredniany w obrębie danego świadczeniodawcy albo (3) na poziomie danego zasobu. Wpływ zmian poszczególnych podejść na wysokość całkowitych kosztów świadczenia badany jest w analizie wrażliwości.

Informacja o wynikach kontroli NAJWYŻSZEJ IZBY KONTROLI z dnia 22.04.2021  
www.nik.gov.pl 

"WYCENA ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH"

Pytanie definiujące cel główny kontroli:
Czy taryfikacja świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest dokonywana prawidłowo, a Narodowy Fundusz Zdrowia wykorzystuje rzetelnie jej wyniki w realizacji zadań?
Pytania definiujące cele szczegółowe kontroli:
1. Czy Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji prawidłowo realizowała obowiązki wynikające z ustawy o świadczeniach w zakresie dotyczącym taryfikacji świadczeń?
2. Czy Narodowy Fundusz Zdrowia prawidłowo realizował pozostające w jego kompetencjach zadania z zakresu wyceny świadczeń?
2. Czy w podmiotach leczniczych prowadzono rachunek kosztów w sposób umożliwiający racjonalne zarządzanie?
2. Czy podmioty lecznicze przekazywały spójne i rzetelne dane dotyczące udzielania i finansowania świadczeń do Agencji
Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji?
2. Czy system wyceny świadczeń szpitalnych (JGP) pozwala na kompleksowe i efektywne leczenie?

Jednostki kontrolowane
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia
20 podmiotów leczniczych
Okres objęty kontrolą 2015–2020

WPROWADZENIE

Od 1999 r. w ochronie zdrowia funkcje płatnika i świadczeniodawcy są rozdzielone, a proces zakupu świadczeń zdrowotnych jest oparty na zasadzie selektywnego kontraktowania pomiędzy płatnikiem (początkowo kasami chorych, a obecnie Narodowym Funduszem Zdrowia) a świadczeniodawcami. Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych są zdefiniowane w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Płatnik publiczny płaci za wykonane świadczenie, którego wartość zależy od liczby jednostek rozliczeniowych przypisanych świadczeniu oraz ich ceny negocjowanej z podmiotem leczniczym. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stosowana jest głównie opłata za poradę diagnostyczną, zaś leczenie szpitalne jest rozliczane w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). W systemie tym nośnikiem kosztów jest hospitalizacja pacjenta, z określonym schorzeniem, w konkretnej sytuacji. Metodę tę w Polsce wdrożono w 2008 r., przy czym należy wskazać, że z różnymi modyfikacjami stosowana jest obecnie w Austrii, Belgii, Bułgarii, Czechach, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Niemczech, Norwegii, Portugalii, Rumunii, Szwecji, Szwajcarii, Włoszech oraz Wielkiej Brytanii3.
Problemem w obszarze finansowania, także w systemie JGP, jest wycena świadczeń zarówno w odniesieniu do ustalonych jednostek rozliczeniowych, jak i negocjacji ceny jednostkowej za punkt/osobodzień/poradę. Narodowy Fundusz Zdrowia może wykorzystywać swoją nadrzędną pozycję przy negocjowaniu ceny za punkt z podmiotami leczniczymi. W przypadkach, gdy oferowane stawki są niższe niż rzeczywiste koszty udzielania świadczeń, może to negatywnie wpływać na strukturę udzielanych świadczeń. Skłania to zarówno publiczne, jak i prywatne podmioty lecznicze do restrukturyzowania swojej działalności pod kątem udzielania bardziej opłacalnych świadczeń, a nie ze względu na potrzeby zdrowotne pacjentów.
Począwszy od 1 stycznia 2015 r. ze sfery aktywności Narodowego Funduszu Zdrowia (płatnika) wyłączony został proces wyceny świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a zadania te zostały powierzone Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Miało to zagwarantować niezależność ustalania wyceny oraz prawidłowość finansowania świadczeń. Jednocześnie w kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia pozostało negocjowanie ceny za punkt w umowach ze świadczeniodawcami, jak również ustalanie współczynników korygujących wycenę dla poszczególnych grup świadczeń i/lub świadczeniodawców i/lub świadczeniobiorców, mające na celu polepszenie jakości i zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń. Podstawowym celem procesu taryfikacji jest dokonanie wyceny świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, adekwatnej do rzeczywistych kosztów leczenia ponoszonych przez podmioty lecznicze. Taryfikacja ma służyć także równoważeniu podaży świadczeń i potrzeb zdrowotnych, zapewnieniu możliwie najlepszej dostępności świadczeń gwarantowanych oraz gospodarności w wydawaniu środków publicznych.
Zadania administracji publicznej w zakresie polityki zdrowotnej, a w szczególności taryfikacji, świadczeń są realizowane przy wykorzystaniu danych dotyczących udzielania oraz finansowania świadczeń, pochodzących zarówno z Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i z podmiotów leczniczych. Aby Agencja mogła wykorzystywać dane pochodzące z rachunku kosztów podmiotów leczniczych, konieczne jest wprowadzenie jednolitych zasad identyfikowania, gromadzenia, przetwarzania, prezentowania i interpretowania informacji o kosztach udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Brak standaryzacji rachunku kosztów lub jego niedostateczne doprecyzowanie może uniemożliwić prawidłową interpretację wyników oraz ustalenie taryfy świadczeń, adekwatnej do ponoszonych kosztów.
Kontrola Wycena świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była kontrolą planową, koordynowaną, podjętą z inicjatywy własnej NIK.
NIK zbadała, czy taryfikacja świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest dokonywana prawidłowo, a NFZ wykorzystuje rzetelnie jej wyniki w realizacji zadań. Założono, że wartością dodaną kontroli
będzie wskazanie ewentualnych niedociągnięć systemowych w obszarze taryfikacji świadczeń oraz problemów związanych ze stosowaniem rachunku kosztów w podmiotach leczniczych.

OCENA OGÓLNA

W okresie objętym kontrolą system wyceny świadczeń był nieefektywny, pomimo prawidłowej (na ogół) realizacji zadań wynikających z ustawy o świadczeniach przez poszczególne podmioty, tj. Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i Narodowy Fundusz Zdrowia. Niejednolity sposób prowadzenia rachunku kosztów w podmiotach leczniczych znacząco utrudniał Agencji uzyskanie niezbędnych do opracowania taryfy danych, o najwyższej jakości i kompletności, co przekładało się na długotrwały proces wyceny świadczeń. Wskazuje to na strukturalne problemy funkcjonowania systemu
taryfikacji świadczeń.
Prezes Agencji określał taryfę świadczeń w danym zakresie lub rodzaju po dokonaniu przez Agencję analizy danych dotyczących udzielania oraz finansowania świadczeń opieki zdrowotnej lub na podstawie innych dostępnych danych, niezbędnych do ustalenia taryfy świadczeń. Przeszkodą w realizacji zadań Agencji były trudności w uzyskaniu rzetelnych danych – z uwagi na brak standardu rachunku kosztów, proces ten był skomplikowany i długotrwały.
Przełożyło się to nie tylko na niski stopień realizacji planów taryfikacji (32,6%), ale również na objęcie taryfą niespełna 17% świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (ujęcie wartościowe) w ciągu pięciu lat istnienia Agencji. Zwiększenie tego odsetka pozwoli na wyeliminowanie przeszacowanych i niedoszacowanych usług medycznych, a tym samym poprawi efektywność wykorzystania środków publicznych w skali całego systemu ochrony zdrowia.
Prezes NFZ prawidłowo implementował taryfy świadczeń obwieszczone przez Prezesa Agencji. NIK negatywnie natomiast oceniła sposób wprowadzania przez Prezesa NFZ, pozostających w jego kompetencjach zmian wyceny świadczeń opieki zdrowotnej. Podwyżki wyceny (o określony procent) dotyczące poszczególnych rodzajów bądź zakresów świadczeń nie były poprzedzone rzetelną analizą kosztów oraz relacji kosztowych świadczeń. Prezes NFZ, nie mając ku temu uprawnień, podwyższył również wycenę świadczeń, dla których taryfę określił Prezes Agencji.
Rachunek kosztów prowadzony w podmiotach leczniczych nie dostarczał wszystkich informacji, a w szczególności nie pozwalał na uzyskiwanie pełnej informacji o kosztach realizowanych procedur medycznych. Tym samym nie było możliwe sprawne przygotowanie informacji kliniczno-kosztowych niezbędnych do taryfikacji świadczeń. Bowiem jak ustalono, opracowanie danych wymagało dużego nakładu pracy manualnej, a jedna trzecia skontrolowanych podmiotów leczniczych przekazała do Agencji nierzetelne dane dotyczące udzielania i finansowania świadczeń. Brak wiedzy o kosztach i w efekcie także o rentowności wykonywanych świadczeń utrudniał efektywne zarządzenie podmiotami leczniczymi i poprawę ich wyników.
Dalszym skutkiem tego stanu jest fakt, iż system wyceny świadczeń nie w pełni pozwala na zapewnienie kompleksowego leczenia. Podmioty lecznicze, kierując się rachunkiem ekonomicznym, mogą koncentrować się na udzielaniu świadczeń rentownych, a nie na zaspokojeniu potrzeb zdrowotnych swoich pacjentów i zapewnieniu im wszystkich niezbędnych usług medycznych na każdym etapie procesu leczenia.

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
​Raport NIK zawiera kluczowe stwierdzenie, że "podmioty lecznicze, kierując się rachunkiem ekonomicznym, mogą koncentrować się na udzielaniu świadczeń rentownych, a nie na zaspokojeniu potrzeb zdrowotnych swoich pacjentów i zapewnieniu im wszystkich niezbędnych usług medycznych na każdym etapie procesu leczenia." To jest oczywistość, że działania diagnostyczno-terapeutyczne mają stronę kosztową. Celem tych działań powinno być zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawa zdrowia. Tymczasem w Polsce płatnik publiczny wycenia i finansuje świadczenia zdrowotne bez ewaluacji ich skuteczności. Uwaga skoncentrowana jest na produktywności, czyli ilości i kosztach wykonanych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem liczby korzystających z nich świadczeniobiorców.
Na pytanie, do jakiego stopnia w polskiej ochronie zdrowia działania diagnostyczno-terapeutyczne są uzależnione od potrzeb zdrowotnych pacjentów, a do jakiego stopnia od rachunku kosztów i wyników finansowych nie ma jasnej odpowiedzi. Milcząco zakłada się, że wykwalifikowani specjaliści posługujący się nowoczesnymi narzędziami medycznymi gwarantują osiągnięcie efektów zdrowotnych i tego nie trzeba sprawdzać. W ocenie ogólnej NIK poddaje w wątpliwość to założenie, ale dalszych wniosku z tego nie wyciąga i nie wnioskuje o wdrożenie właściwej procedury ewaluacyjnej. 
NFZ i AOTMiT pozostają instytucjami skoncentrowanymi na produktywności, a nie efektywności ochrony zdrowia w Polsce.
​  

USTAWA O JAKOŚCI W OPIECE ZDROWOTNEJ I BEZPIECZEŃSTWIE PACJENTA

USTAWA z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta
Rozdział 1 Przepisy ogólne

Art. 1. 1. Ustawa określa zasady funkcjonowania systemu jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta. 

Art. 4. 1. Jakość w opiece zdrowotnej jest mierzona z wykorzystaniem wskaźników jakości opieki zdrowotnej mieszczących się w zakresie obszarów:
1) klinicznego – rozumianego jako zestaw wskaźników odnoszących się do poziomu i efektów realizowanych świadczeń opieki zdrowotnej, opisywanych przez parametry:
a) efektu leczniczego,
b) powtórnych hospitalizacji z tej samej przyczyny,
c) śmiertelności po zabiegach: w trakcie hospitalizacji w okresie 30 dni, 90 dni oraz roku od dnia zakończenia hospitalizacji,
d) doświadczenia w wykonywaniu określonych świadczeń opieki zdrowotnej,
e) struktury procedur medycznych wykonywanych w przypadkach określonych problemów zdrowotnych;
2) konsumenckiego – rozumianego jako wyniki badań opinii pacjentów o organizacji procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;
3) zarządczego – rozumianego jako zestaw wskaźników odnoszących się do efektywności wykorzystania zasobów oraz wdrożenia systemów zarządzania, opisywanych przez parametry dotyczące:
a) posiadania akredytacji lub innego certyfikatu albo świadectwa potwierdzającego jakość wydanego przez niezależną akredytowaną jednostkę,
b) stopnia wykorzystania zasobów będących w dyspozycji podmiotu,
c) długości hospitalizacji,
d) struktury realizowanych świadczeń.
2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wskaźniki jakości opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 1, biorąc pod uwagę specyfikę świadczenia opieki zdrowotnej, którego wskaźnik dotyczy, lub grupy tych świadczeń oraz konieczność zapewnienia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wysokiej jakości.

Art. 5. 1. Podmiotem obowiązanym do monitorowania wskaźników jakości opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 4 ust. 1, jest Fundusz.

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta wreszcie wprowadza formalny porządek w polskim systemie ochrony zdrowia. Ocena jakości klinicznej jest powiązana z pomiarem efektu leczniczego. Ocena efektywności wykorzystania zasobów ma sens, gdy wiadomo, że działania kliniczne były skuteczne. Dwie dekady funkcjonowania NFZ to była mistyfikacja. NFZ finansował system, który produkował świadczenia zdrowotne, a nie zdrowie. Niestety program pilotażowy Centrum Zdrowia Psychicznego nie zawierał mechanizmów ewaluacji efektów zdrowotnych. Tak więc, zarówno stary sposób organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej przez NFZ, jak reformatorski program pilotażowy CZP nie mają do czego się odnieść pod względem skuteczności i osiągania efektów zdrowotnych. Spór o to co jest lepsze, jest jałowy. Pozostaje do oceny, co jest tańsze, a co droższe. To oczywiście, łatwo wyliczyć po swojemu, a czym świadczą dane NFZ zaprezentowane dwukrotnie podczas konferencji Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego na wiosnę i jesień 2023 roku w Ustroniu Morskim. (prezentacja)      

Prezentacja