SYSTEM UBEZPIECZENIOWY W USA I JEGO KONSEKWENCJE DLA PACJENTA I SPECJALISTY – NADZÓR UBEZPIECZALNI
Na koniec ciekawostka z USA. Jeżeli ktokolwiek narzeka na NFZ, to niech przeczyta poniższy dodatek o tym co się dzieje w Ameryce. Zapewniam, że po lekturze będzie szczęśliwy, że nasz swojski płatnik publiczny ma jeszcze daleko do poziomu amerykańskiego. W tej Ameryce to strach być pacjentem oraz lekarzem – nigdy nie wiesz, czy cię będą leczyć oraz czy ci zapłacą... W polskiej opiece psychiatrycznej jest zupełnie inaczej: świadczeniobiorca nie jest pewien, czy leczenie służy zdrowieniu, a świadczeniodawca nie jest pewien, czy po tym, jak mu zapłacą, to mu nie zabiorą...
Poniższy tekst w tłumaczeniu Google, z drobnymi korektami DB. Understanding Health Insurance / Zrozumienie ubezpieczenia zdrowotnego https://www-nami-org.translate.goog/Your-Journey/Individuals-with-Mental-Illness/Understanding-Health-Insurance?_x_tr_sl=ru&_x_tr_tl=pl&_x_tr_hl=pl&_x_tr_pto=wapp Ubezpieczenie jest kluczowym narzędziem, które może zapewnić dostęp do leczenia potrzebnego do wyzdrowienia. Ubezpieczenie zdrowotne pomaga opłacić potrzeby w zakresie zdrowia psychicznego, w tym badania kontrolne, wizyty u specjalistów, opiekę w nagłych wypadkach i pobyty w szpitalu. W większości przypadków ubezpieczenie powstrzyma osobę od pokrycia pełnych kosztów usług medycznych. Ubezpieczenie lub przeglądanie aktualnego planu ubezpieczeniowego może wydawać się skomplikowane, ale znajomość podstaw może pomóc w pomyślnym poruszaniu się po systemie. Rodzaje ubezpieczenia zdrowotnegoZrozumienie różnic w planach ubezpieczenia zdrowotnego może pomóc osobie w podjęciu świadomej decyzji o tym, który plan jest odpowiedni i jakie opcje są dostępne. Poziom zasięgu i dostępności usług oraz specjalistów ds. zdrowia psychicznego zależy od rodzaju wybranego planu. Typowe rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych obejmują:
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne
pomoc medyczna
opieka medyczna
ŻETON
Opieka zdrowotna TRICARE i VA
Jeśli ubezpieczenie jest zapewniane w ramach programów pracy lub programów rządowych, dostępnych może być mniej planów zdrowotnych. Jeśli ubezpieczenie nie jest oferowane przez pracodawcę lub nie jesteś zapisany do programu rządowego, dodatkowe opcje ubezpieczenia są dostępne za pośrednictwem Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych . Przeczytaj więcej o tych opcjach ubezpieczenia, które mogą być dostępne na naszej stronie poświęconej rodzajom ubezpieczenia zdrowotnego . Ile ubezpieczenia potrzebuje ktoś?Każda osoba jest inna i nie każdy potrzebuje takiej samej sumy ubezpieczenia. Czynnikiem ograniczającym dla wielu osób jest koszt planu. Ale dana osoba powinna upewnić się, że ma jak największe pokrycie pieniędzy, które wydaje. Niezależnie od tego, czy wybierasz ubezpieczenie po raz pierwszy, czy oceniasz obecny plan, oto kilka rzeczy, o których należy pamiętać:
Przystępność cenowa. Porównaj miesięczne składki, odliczenia, współpłacenie i/lub współubezpieczenie, aby upewnić się, że otrzymujesz najlepszą ofertę dla swoich potrzeb w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego. Zastanów się nie tylko nad tym, ile płacisz miesięcznie, ale także ile pieniędzy potrzebujesz na opłacenie współpłacenia i współubezpieczenia.
Dostępność specjalistów zdrowia psychicznego. Upewnij się, że w sieci dostawców planu zdrowotnego znajduje się szeroka gama specjalistów ds. zdrowia psychicznego. Niektórzy specjaliści ds. zdrowia psychicznego nie biorą ubezpieczenia, więc sprawdź, za co plan ubezpieczeniowy pokryje dostawców sieci.
Ubezpieczenie leków na receptę. Jeśli dana osoba znalazła odpowiedni lek do leczenia swojej choroby, powinna znaleźć plan obejmujący ten lek w celu utrzymania dobrego samopoczucia.
Ograniczenia liczby wizyt lekarskich związanych ze zdrowiem psychicznym. Niektóre plany zdrowotne nakładają ograniczenia na liczbę wizyt w gabinecie w celu na przykład terapii. Wybierz plan, który pozwala na wymaganą liczbę wizyt. W zależności od potrzeb danej osoby może być konieczne rozważenie różnic w zakresie opieki szpitalnej i ambulatoryjnej.
What to Do If You're Denied Care By Your Insurance / Co zrobić, jeśli Twoje ubezpieczenie odmówi Ci opieki https://www-nami-org.translate.goog/Your-Journey/Living-with-a-Mental-Health-Condition/Understanding-Health-Insurance/What-to-Do-If-You-re-Denied-Care-By-Your-Insurance?_x_tr_sl=ru&_x_tr_tl=pl&_x_tr_hl=pl&_x_tr_pto=wapp Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych mogą odmówić leczenia choroby psychicznej z wielu powodów i przy użyciu różnych metod, które określają, czy dany rodzaj leczenia jest uznawany za medycznie konieczny, czy też jest częścią świadczeń w pakiecie ubezpieczeniowym. Jeśli masz prawo do określonej usługi lub wsparcia, masz prawo odwołać się od decyzji firmy ubezpieczeniowej. Wiele osób może otrzymać potrzebną im opiekę po złożeniu odwołania. Jeśli uważasz, że odmówiono ci opieki w sposób niesprawiedliwy, istnieją przepisy federalne i stanowe, które pomogą ci się chronić. Zrozumienie warunków ubezpieczeniaOdmowa potrzebnej usługi lub leczenia w zakresie zdrowia psychicznego może być frustrującym procesem. Częścią tego stresującego czasu są mylące terminy stosowane przez firmy ubezpieczeniowe. Poniżej znajdują się definicje niektórych z najczęstszych terminów używanych w przypadku odmowy świadczenia usług zdrowotnych.
Kryteria konieczności medycznej to standardy stosowane w planach zdrowotnych do decydowania, czy leczenie lub środki ochrony zdrowia zalecane przez twojego dostawcę usług w zakresie zdrowia psychicznego są rozsądne, konieczne i odpowiednie. Jeśli plan zdrowotny zdecyduje, że leczenie spełnia te standardy, wówczas żądana opieka jest uważana za niezbędną z medycznego punktu widzenia.
Przegląd wykorzystania , znany również jako zarządzanie wykorzystaniem, to proces stosowany przez ubezpieczycieli do decydowania, czy żądana opieka w zakresie zdrowia psychicznego jest medycznie konieczna, skuteczna i zgodna z przyjętą praktyką medyczną . Zgodnie z przyjętą praktyką medyczną oznacza, że skuteczność leczenia lub usługi w zakresie zdrowia psychicznego została udowodniona w oparciu o dowody naukowe.
Uprzednia autoryzacja , znana również jako wstępna akceptacja, wstępna autoryzacja, wstępna akceptacja lub wstępna certyfikacja, jest rodzajem przeglądu wykorzystania i polega na tym, że Ty lub Twój dostawca usług musicie poprosić o zatwierdzenie, zanim Twój plan zdrowotny wyrazi zgodę na opłacenie usługi, planu leczenia lub lek na receptę.
Terapia krokowa to rodzaj uprzedniej zgody, w ramach której musisz wypróbować tańszy lek na receptę lub usługę, zanim będziesz mógł przejść na droższą receptę lub usługę.
Oznaki, że możesz chcieć odwołać się od odmowyMożesz odwołać się od odmowy tylko dlatego, że uważasz – w oparciu o swoje potrzeby w zakresie opieki i korzyści – że powinieneś skorzystać z tej usługi. Możesz również złożyć odwołanie, jeśli uważasz, że leczenie nie jest traktowane na równi z innymi schorzeniami. Równe traktowanie zdrowia psychicznego i innych schorzeń w ramach planów ubezpieczeniowych określane jest parytetem zdrowia psychicznego . Większość planów zdrowotnych musi być zgodna z federalnymi i stanowymi przepisami dotyczącymi parytetu zdrowia psychicznego. Poniżej znajdują się sygnały wskazujące, że możesz mieć podstawy do odwołania się od decyzji podjętej w ramach planu zdrowotnego zgodnie z prawem parytetowym.
Wyższe koszty lub mniej wizyt w przypadku usług w zakresie zdrowia psychicznego niż w przypadku innych rodzajów opieki zdrowotnej.
Konieczność zadzwonienia i uzyskania pozwolenia na objęcie opieką zdrowia psychicznego, ale nie w przypadku innych rodzajów opieki zdrowotnej.
Odmowa świadczenia usług w zakresie zdrowia psychicznego, ponieważ nie uznano ich za konieczne z medycznego punktu widzenia, ale plan nie odpowiada na prośbę o kryteria konieczności medycznej, których używają.
Niemożność znalezienia w sieci świadczeniodawców zdrowia psychicznego, którzy przyjmują nowych pacjentów, ale można znaleźć świadczeniodawców innej opieki zdrowotnej.
Plan zdrowotny nie obejmuje stacjonarnego zdrowia psychicznego ani leczenia uzależnień ani intensywnej opieki ambulatoryjnej, ale dotyczy innych schorzeń.
Aby dowiedzieć się więcej o apelacjach dotyczących parytetu, pobierz ten przewodnik z NAMI i The Kennedy Forum. Powszechnie odmawiane rodzaje opiekiNiektóre rodzaje usług leczenia w zakresie zdrowia psychicznego są odrzucane po wyższych stawkach niż w przypadku innych schorzeń. Jeśli odmówiono Ci następujących świadczeń i usług, a uważasz, że masz do nich prawo w ramach planu zdrowotnego, możesz rozważyć złożenie odwołania.
Stacjonarne leczenie chorób psychicznych
Średnie poziomy opieki, takie jak intensywne leczenie ambulatoryjne, rehabilitacja psychologiczna, częściowa hospitalizacja i asertywne leczenie środowiskowe (ACT)
Interwencje diagnostyczne i terapeutyczne w gabinecie, takie jak oceny diagnostyczne, standardowe testy, takie jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta 9 (PHQ-9), który mierzy depresję, oraz inne usługi, takie jak psychoterapia
Co zrobić, jeśli Twój plan ubezpieczeniowy nie współpracujeWszystkie plany muszą mieć zewnętrzny proces weryfikacji, aby zachować atrakcyjność, jeśli zakończyłeś wewnętrzny proces odwoławczy planu zdrowotnego i nie jesteś zadowolony. Skontaktuj się z działem ubezpieczeń stanowych, aby uzyskać pomoc. Federalne Centrum Usług Medicaid i Medicare (CMS) może również egzekwować parytet, jeśli stany nie egzekwują prawa. Jeśli masz obawy, że Twój plan ubezpieczeniowy nie jest zgodny z parytetem, skontaktuj się z linią pomocy CMS pod numerem 1-877-267-2323, wewnętrzny 6-1565. Jeśli masz plan samoubezpieczenia — plan, w którym pracodawca przyjmuje ryzyko finansowe związane z zapewnieniem świadczeń opieki zdrowotnej swoim pracownikom — Departament Pracy Stanów Zjednoczonych (DOL) ma prawo egzekwować parytet. Aby dowiedzieć się więcej, zadzwoń pod bezpłatny numer DOL pod numer 1-866-444-3272 lub skontaktuj się z doradcą ds. świadczeń w jednym z biur regionalnych DOL . Jeśli masz plan zdrowotny w ramach Medicare lub Medicaid, istnieją różne procedury odwoławcze. Skontaktuj się ze swoim planem, aby uzyskać szczegółowe informacje. How to Prepare for an Insurance Treatment Review / Jak przygotować się do przeglądu leczenia ubezpieczeniowego (w tłumaczeniu Google) 25 czerwca 2019 https://www.icanotes.com/2019/06/25/how-to-prepare-for-an-insurance-treatment-review/ Jako specjalista ds. zdrowia behawioralnego chcesz zapewnić swoim klientom najlepszą opiekę i nie musieć ograniczać ich opieki ze względu na kwestie ubezpieczeniowe. To zrozumiałe, jeśli czujesz się przytłoczony oczekującą weryfikacją, ale istnieją sposoby, aby przejąć kontrolę nad sytuacją. Jeśli wiesz, jak przygotować się do przeglądu leczenia, będziesz gotowy bronić opieki nad swoim klientem, abyś mógł kontynuować leczenie zgodnie z planem - ze spokojem. Jest wiele informacji na temat recenzji leczenia ubezpieczeniowego i mnóstwo pytań, które należy zadać. W tym poście odpowiemy na często zadawane pytania, pokażemy, jak przygotować się do przeglądu ubezpieczenia i udzielimy wskazówek, jak radzić sobie z odrzuceniem roszczenia. Spis treści
Co to jest przegląd leczenia ubezpieczeniowego? Przegląd leczenia, zwany także przeglądem wykorzystania, ma miejsce wtedy, gdy firma ubezpieczeniowa kontaktuje się z terapeutą lub innym dostawcą opieki behawioralnej, aby zadać mu pytania dotyczące leczenia klienta. Celem recenzenta jest ustalenie, czy leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia i czy stanowi część akceptowalnego i skutecznego planu leczenia. Ubezpieczyciel zdecyduje następnie, czy będzie nadal zwracał koszty behawioralnych usług zdrowotnych objętych przeglądem. W większości przypadków, zwłaszcza w przypadku usług w zakresie zdrowia psychicznego, przegląd jest standardowym oczekiwaniem i jest rutynowo planowany na określone dni/godziny (w przypadku kontaktu telefonicznego) i przypada w określonych terminach (w przypadku korzystania z poczty elektronicznej) w ramach tego konkretnego cyklu leczenia, a to został zorganizowany przez członka personelu (telefoniczny/elektroniczny) nawiązywania pierwszego kontaktu w celu ustalenia, czy dana osoba jest tam w celu wykonania usług, oraz powodu, dla którego muszą tam być. Często zadawane pytania dotyczące recenzji leczenia zdrowia psychicznego Recenzje leczenia mogą wydawać się zniechęcające, jeśli nie wiesz, czego się spodziewać lub jak się przygotować. Przyjrzyjmy się często zadawanym pytaniom dotyczącym przeglądów ubezpieczeń i różnych rodzajów planów, dzięki czemu będziesz lepiej przygotowany do mówienia językiem ubezpieczycieli. 1. Kto określa konieczność medyczną? Chociaż rządy federalne i stanowe tworzą pewne wytyczne, których muszą przestrzegać firmy ubezpieczeniowe, w przeciwnym razie ubezpieczyciel decyduje, co jest uważane za konieczność medyczną. Jeśli firma ubezpieczeniowa zdecyduje, że usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia, może odrzucić roszczenie. 2. Co służy do określenia konieczności medycznej? Kryteria konieczności medycznej różnią się w zależności od polityki. Jednak niektóre usługi są zwykle uważane za konieczne lub niepotrzebne z medycznego punktu widzenia. Na przykład Medicare definiuje medycznie niezbędne usługi lub materiały potrzebne do zdiagnozowania lub leczenia stanu, który spełnia „akceptowane standardy medycyny”. Jednak Medicare nie obejmuje usług zbędnych z medycznego punktu widzenia, takich jak:
Usługi oceny i zarządzania wykraczające poza te uznane za niezbędne z medycznego punktu widzenia
Nadmierna terapia lub procedury diagnostyczne
Egzaminy, testy przesiewowe i terapie, które nie odnoszą się do objawów klienta
Wyobraź sobie scenariusz, w którym zwiększasz liczbę sesji terapeutycznych z jednego tygodnia do trzech razy w tygodniu dla klienta przeżywającego kryzys. Ich plan Medicare może kwestionować, czy te sesje są medycznie konieczne lub nadmierne. Prywatni ubezpieczyciele mogą ustalać własne kryteria, o ile przestrzegają stanowych i federalnych przepisów dotyczących opieki zdrowotnej. Na przykład Aetna wymienia następujące kryteria konieczności medycznej dla planów organizacji utrzymania zdrowia (HMO):
Usługa świadczona jest zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami praktyki lekarskiej.
Usługa jest klinicznie odpowiednia pod względem rodzaju, częstotliwości, zakresu i czasu trwania.
Usługa nie służy przede wszystkim wygodzie pacjenta lub usługodawcy.
Usługa nie jest droższa niż usługa alternatywna.
Innymi słowy, klient nie może jedynie pragnąć leczenia – musi to być konieczne dla jego zdrowia medycznego. Dlatego terapia musi skupiać się nie tylko na rozwoju osobistym i poprawie określonych umiejętności życiowych, ale także na łagodzeniu objawów medycznych, takich jak depresja czy lęk. Zazwyczaj ubezpieczyciele pokrywają koszty leczenia diagnozy opisanej w Podręczniku diagnostyczno-statystycznym (DSM). Wreszcie, terapeuta nie może stosować dowolnego rodzaju terapii, którą chce leczyć klienta. Recenzent musi wierzyć, że leczenie jest skuteczne i musi być najbardziej opłacalną opcją. 3. Czym różni się przegląd od wniosku o rejestrację? Twoja praktyka może otrzymywać listy od firm ubezpieczeniowych z prośbą o dokumentację pacjenta. Mogą nazwać żądanie rekordu audytem korekty ryzyka lub gromadzeniem danych. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) stosuje audyty korekty ryzyka w celu określenia odpowiednich składek. Ogólnie rzecz biorąc, celem wniosku o rejestrację jest ustalenie stanu zdrowia beneficjentów, aby ubezpieczyciele mogli określić, gdzie przelać środki. Prośba o dokumentację nie dotyczy określenia konieczności medycznej ani przeglądu planów leczenia. W przypadku prośby o rejestrację możesz zadzwonić do ubezpieczyciela i zapytać dokładnie, czego potrzebują do gromadzenia danych i sprawdzić stanowe przepisy dotyczące udostępniania rekordów. Nie ma potrzeby publikowania prywatnych notatek z psychoterapii . 4. Czym różni się przegląd od audytu? Podczas gdy przegląd leczenia koncentruje się na konieczności i skuteczności planu leczenia twojego klienta, audyt zwykle przegląda dokumentację, aby potwierdzić, że przestrzegasz wymagań dotyczących dokumentacji planu ubezpieczeniowego. Firmy ubezpieczeniowe często losowo wybierają świadczeniodawców do przeglądania wykresów i innych form dokumentacji. Audyt nie ma nic wspólnego z oceną skuteczności Twojego leczenia. Możesz uzyskać listę wymagań dokumentacyjnych dla dowolnego planu ubezpieczeniowego, który udostępniasz, aby zawsze być przygotowanym na wyrywkowy audyt. 5. Czym jest izba rozliczeniowa w opiece zdrowotnej? Mówiąc najprościej, izba rozliczeniowa opieki zdrowotnej odgrywa rolę pośrednika między Twoją praktyką a ubezpieczycielem. Kiedy jesteś gotowy do złożenia wniosku o zwrot kosztów, możesz złożyć wniosek do izby rozrachunkowej, a nie bezpośrednio do ubezpieczyciela. Izba rozliczeniowa sprawdzi błędy, aby upewnić się, że wniosek zostanie zaakceptowany. Współpraca z izbą rozliczeniową może poprawić wydajność i uprościć proces rozliczeniowy. 6. Umowa z opłatą za usługę vs. Kapitalizacja: jaka jest różnica? Plan opłaty za usługę (FFS Fee-For-Service)to tradycyjny plan ubezpieczeniowy, w którym ubezpieczyciel płaci bezpośrednio lekarzowi lub innemu podmiotowi świadczącemu opiekę zdrowotną lub zwraca klientowi koszty po złożeniu przez niego roszczenia. Z drugiej strony kapitalizacja obejmuje stałe miesięczne płatności uzgodnione w umowie między świadczeniodawcą a firmą ubezpieczeniową. W przypadku umowy kapitacyjnej lekarz otrzymuje uzgodnione płatności na pacjenta objętego planem zdrowotnym. Opłaty ustalane są z rocznym wyprzedzeniem i pozostają takie same przez cały rok, bez względu na to, jak często pacjent korzysta z usług. Kapitalizacja pomaga towarzystwom ubezpieczeń zdrowotnych kontrolować koszty, zniechęcając lekarzy do zapewniania większej opieki niż to konieczne. Główną korzyścią dla lekarzy jest mniej prowadzenia księgowości i brak konieczności oczekiwania na zwrot kosztów. 7. Opłata za usługę vs. Oparte na wartości: jaka jest różnica? Opieka zdrowotna oparta na wartościach ma miejsce wtedy, gdy lekarze są wynagradzani na podstawie wyników leczenia pacjentów . Dlatego dostawcy są nagradzani za pomaganie pacjentom w prowadzeniu zdrowszego i szczęśliwszego życia. Opieka oparta na wartości różni się zarówno od podejścia kapitałowego, jak i FFS, ponieważ koncentruje się bardziej na jakości opieki niż na ilości.Ten typ modelu ma na celu zapewnienie niższych kosztów i lepszych wyników dla pacjentów, wyższą satysfakcję pacjentów dla świadczeniodawców i zdrowszą populację z mniejszą liczbą zgłoszeń. Plany zdrowotne w Stanach Zjednoczonych coraz częściej odchodzą od tradycyjnego systemu płatności za usługę (ang. fee-for-service) w kierunku modelu opieki opartej na wartości (ang. value-based care), który w swoim założeniu powinien prowadzić do zwiększenia jakości usług, a nie ich ilości. Podobne zmiany obserwuje się w rodzaju płatności za usługi z zakresu zdrowia psychicznego. Świadczeniodawcy w związku z wprowadzanymi zmianami stają się odpowiedzialni za jakość, wynki i całkowity koszt opieki. Podstawą wprowadzenia opieki opartej na wartości powinno być określenie przez płatnika odpowiednich skal i miar zawartych w umowach o płatności, które dostosowują zwrot kosztów świadczeniodawcy w oparciu o wyniki w zakresie zdrowia psychicznego.