RPO 2014 Raport streszczenie

Streszczanie Raportu Rzecznika Praw Obywatelskich pt. "Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce" maj 2014

/str.154 - 161/

Monografa omawia szereg zagadnień związanych z ochroną zdrowia psychicznego w Polsce. Punktem wyjścia jest szkic globalnych problemów dotyczących zdrowia psychicznego we współczesnym świecie oraz zestawienie najważniejszych dokumentów międzynarodowych, ukazujących kierunki i priorytety ważne ich rozwiązywania. W kolejnych częściach autorzy koncentrują się na przedstawieniu systemu ochrony zdrowia psychicznego w Polsce – najpierw na zestawieniu jego aktualnego stanu i pilnych potrzeb, następnie na wskazaniu zadań i stanu realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, planu systemowych rozwiązań reformujących miejsce ochrony zdrowia psychicznego w polityce społecznej państwa, a wreszcie – na dyskusji barier opóźniających bądź blokujących jego urzeczywistnianie. W ostatniej części przedstawiono przykłady dobrych i wartych upowszechniania praktyk w dziedzinie ochronie zdrowia psychicznego, które powstały w wyniku obywatelskiej aktywności osób, organizacji i instytucji działających w różnych środowiskach lokalnych.

W części zatytułowanej Zdrowie psychiczne we współczesnym świecie, Tomasz Szafrański przekonuje, że patrząc z perspektywy globalnej, można dostrzec bardzo zróżnicowany, ale w zasadzie wszędzie niezadowalający stan ochrony zdrowia psychicznego. Coraz lepiej rozpoznawany rozmiar potrzeb (w tym znaczny udział potrzeb niezaspokojonych) populacji w tym zakresie, coraz lepiej rozumiana wartość zdrowia psychicznego, ale i ryzyka szkód niesionych przez jego niedostatek, jaskrawo kontrastują z zaniedbaniami w zakresie podejmowania właściwej polityki zdrowotnej, niezbędnych reform oraz właściwego inwestowania i finansowania ochrony zdrowia psychicznego. Niestety w większości mniej zamożnych państw, skala zaniechań jest znaczna i pozwala na formułowanie diagnozy zbliżania się do stanu „klęski humanitaryzmu”. Nawet w krajach, w których potrzebne działania zostały podjęte, skala niezaspokojonych potrzeb stanowi nadal istotne wyzwanie. Trudność polega, bowiem nie tylko na niedostatku politycznej woli reformy czy trudności wyposażenia jej w środki inwestycyjne. Wynika ona także z różnorodności i zasięgu oddziaływania zaburzeń zdrowia psychicznego na sytuację osób, rodzin, grup i populacji. Przeciwdziałanie problemom za pomocą zbyt wąsko i jednostronnie projektowanych instytucji czy kompetencji specjalistycznych okazuje się mało skuteczne. Bardziej skuteczny jest sposób działania, w którym koordynowany wysiłek odpowiednio zróżnicowanych instytucji i kompetencji dopełnia solidarna aktywność lokalnych wspólnot społecznych, oferujących pomoc i wsparcie wolne od uprzedzeń i wykluczających praktyk. Jest to istota tzw. środowiskowego modelu ochrony zdrowia psychicznego.

W kolejnej części poświęconej Ochronie zdrowia psychicznego w dokumentach Światowej Organizacji Zdrowia, Paulina Miśkiewicz, Dyrektor Biura tej organizacji w Polsce ukazuje rosnący udział problematyki zdrowia psychicznego w jej aktywności programowej. Bliżej charakteryzuje zwłaszcza cztery najważniejsze dokumenty. Raport o zdrowiu psychicznym z 2001 roku po raz pierwszy ukazał w tak całościowej i udokumentowanej postaci konsekwencje i koszty jego zaniedbywania, a także wskazał na palącą konieczność nowego zrozumienia rangi zdrowia psychicznego i wskazania nowej nadziei na rozwiązywanie jego problemów. Z kolei, w podpisanej w 2005 roku Deklaracji Helsińskiej, państwa europejskie, w tym Polska, podjęły zobowiązanie do stopniowej realizacji szeregu działań na rzecz oczekiwanej zmiany polityki zdrowotnej wobec zagadnień zdrowia psychicznego w swoich krajach, wśród nich na rzecz jego promocji i prewencji, przeciwdziałania nierówności i wykluczeniu osób chorujących psychicznie, oraz zapewnienia im nowoczesnych, wielostronnych i skoordynowanych, środowiskowych form leczenia i wsparcia. Te zobowiązania przypomniano i zaktualizowano następnie w roku 2013 w globalnym i europejskim Planach Działania wytyczających zadania na lata 2013-2020. W planie europejskim postuluje się trzech główne wartości orientujące budowanie systemów ochrony zdrowia psychicznego. Są to: sprawiedliwość działania, upełnomocnienie osób korzystających z systemu oraz bezpieczeństwo i efektywność proponowanej pomocy. Potwierdzono znaczenie i celowość budowania środowiskowych rozwiązań organizacyjnych.

W części zatytułowanej Unia Europejska wobec zdrowia psychicznego, Jacek Moskalewicz przedstawia ważniejsze dokumenty UE orientujące działania na rzecz zmiany miejsca zdrowia psychicznego i jego zaburzeń w polityce zdrowotnej państw członkowskich. Pierwszym obszerniejszym opracowaniem była Zielona Księga z roku 2005, wytyczająca zarys strategii oraz propozycje rozwiązań. Jej konsekwencja w postaci Paktu na rzecz zdrowia psychicznego z 2008, formułowała już zalecenia i priorytety. Cytując aktualne dane na temat dostępności hospitalizacji psychiatrycznej w krajach UE, autor wyraża opinię o złożoności problemu, różnorodności sytuacji i zagrożeń w różnych krajach, oraz o niejednakowych, lecz w ogólności niedostatecznych wysiłkach na rzecz ich rozwiązywania. Stąd kolejna inicjatywa UE w postaci Wspólnej Akcji z 2011 przewidującej koordynację działań między państwami, ale przede wszystkim podejmowanie wielosektorowej polityki wewnętrznej, realizującej ideę „zdrowie psychiczne we wszystkim”, zalecającej konieczność uwzględniania problemów zdrowia psychicznego we wszystkich dziedzinach życia społecznego, a także dostrzeżenie szybko rosnących kosztów zaniedbań obciążających już nie tylko system ochrony zdrowia, lecz także cały rozwój społeczny i gospodarczy.

Stan i pilne potrzeby – w czwartej części monografii, kilku autorów przedstawia aktualną charakterystykę zasobów i potrzeb polskiego systemu ochrony zdrowia psychicznego. W rozdziale poświęconym Promocji zdrowia psychicznego, Krzysztof Ostaszewski przedstawia jej ledwie raczkujący stan w Polsce i wskazuje na potrzebę odchodzenia od przypadkowych działań na rzecz wypracowania zgodnych ze znanymi priorytetami, sprawdzonych i efektywnych działań promujących zdrowia psychiczne tak, by zdecydowanie podnieść jakość, zasięg i ekonomiczną opłacalność inwestowania w tej dziedzinie. W rozdziale poświęconym celom i formom Prewencji zdrowia psychicznego, Daria Biechowska wskazuje na możliwości zapobiegania zaburzeniom psychicznym stwierdzając jednak, że w Polsce w tym zakresie wszystko jest jeszcze do zrobienia, ponieważ praktycznie nie zainicjowano dotąd przemyślanych, systemowych działań tego typu. W przejmującym rozdziale poświęconym Poszanowaniu praw i godności chorujących, Anna Liberadzka na podstawie badań i doświadczeń formułuje przekonanie, że w Polsce one szanowane nie są. Wskazuje przy tym na liczne przykłady nierówności zapisanych w przepisach prawa, na stereotypy i uprzedzenia widoczne w badaniach opinii publicznej, a także na przykłady poniżającego traktowania i niegodziwych warunków leczenia czasem opisywane w mediach. Zarazem autorka dostrzega nieśmiałe zaczątki zmiany – pojawienie się przestrzeni dla rozmowy i wzajemności. Ich rozwój wymaga podjęcia solidnego inwestowania w edukację społeczną, przeciwwagę dla rozpowszechnionej ignorancji. Wanda Langiewicz zestawia podstawowe informacje o dostępnych zasobach Systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Podsumowując, wskazuje na jego niewielka skuteczność i sprawność wynikającą z ograniczonej dostępności oraz nierównomiernego rozmieszczenia wielu form pomocy. Są też one mało kompleksowe, słabo zintegrowane i koordynowane, a ponadto – niedostatecznie oraz nieadekwatnie finansowane. Całość wskazuje na pilna potrzebę gruntownej, systemowej reformy lecznictwa psychiatrycznego, według propozycji modelu środowiskowego. W opinii Pawła Bronowskiego, System oparcia społecznego działa w sposób bardziej skuteczny, ponieważ w ostatnich dekadach udało się uruchomić szereg inicjatyw – instytucjonalnych i obywatelskich – oferujących różne formy pomocy społecznej i wsparcia środowiskowego. Konieczne jest jednak zapewnienie im warunków dalszego rozwoju poprzez: zwiększanie dostępności, różnicowanie form pomocy i wspierania, stabilizację finansowania oraz szeroki program szkolenia i podnoszenia kwalifikacji. Konieczna jest też radykalna poprawa mocno kulejącej koordynacji działań systemów pomocy społecznej i opieki zdrowotnej. W kolejnym rozdziale, Hubert Kaszyński opisuje zasoby i potrzeby Systemu uczestnictwa społeczno-zawodowego, wskazując zarówno na komplementarność łatwiej dostępnych form tzw. aktywizacji i rehabilitacji zawodowej (np. warsztaty terapii zajęciowej) oraz powstających już lecz jednak ciągle zbyt nieśmiało form zatrudniania osób zdrowiejących po kryzysach psychicznych na chronionym (zakłady aktywizacji zawodowej) lub otwartym rynku pracy (przedsiębiorczość społeczna). Temat ten na świecie stosunkowo niedawno dostrzeżony i doceniony stał się jednym z ważnych wyzwań dla przyszłości. W Polsce dostrzeżenie opłacalności tego rodzaju inwestycji odkryto już wprawdzie, lecz jego uznanie jest jeszcze przed nami. W ostatnim rozdziale tej części Paweł Mierzejewski przedstawia stan i potrzeby Informatyzacji i nauki w obszarze zdrowia psychicznego. Zebrane informacje wskazują, że oba te zakresy aktywności publicznej nie zawierają celów ukierunkowanych swoiście gromadzenie rzetelnej wiedzy o zdrowiu psychicznym. Istniejące systemy gromadzenia informacji o ochronie zdrowia psychicznego posługują się mało nowoczesnymi narzędziami, a planowana cyfryzacja nie zawiera żadnych odniesień do specyfiki informacji z dziedziny zdrowia psychicznego. Badania naukowe nad zdrowiem psychicznym nie znalazły się dotąd wśród priorytetowych tematów wskazywanych przez instytucje finansujące naukę. Prowadzone w Polsce badania nie podlegają żadnej przemyślanej strategii wiążącej ich cele z praktycznymi potrzebami systemu ochrony zdrowia psychicznego i priorytetami zdrowia publicznego.

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Przedstawione informacje o zasobach i potrzebach systemu ochrony zdrowia psychicznego w Polsce opisują sytuację, w której zmiana rangi zdrowia psychicznego w polityce zdrowotnej i społeczną, oraz gruntowna i systemowa przebudowa systemu ochrony zdrowia psychicznego w Polsce wydawały się nieodzowne i pilne. Odpowiedzią na to wyzwanie jest uchwalony w 2008 r., a wdrażany od 2011 r. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP). Poświęcona mu część składa się z dwóch głosów. Jacek Wciórka przypomina Motywy, cele i priorytety tego Programu. Wśród motywów wymienia konieczność zaliczenia zdrowia psychicznego do priorytetowych wartości publicznych, co zwiększy świadomość społeczną zagrożeń i potrzeb, utrudni ich notoryczne przemilczanie i lekceważenie skutkujące m. in. naruszaniem gwarancji, jakich osobom z problemami zdrowia psychicznego udziela polskie prawo. Ponadto, lecznictwo psychiatryczne wymaga reformy według zasad modelu środowiskowego, która może przynieść wydatną poprawę dostępności, jakości i efektywności leczenia, godziwości oferowanych warunków leczenia, a także skoordynowania działań lecznictwa z działaniami innych udziałowców systemu ochrony zdrowia psychicznego. Program wytycza trzy strategiczne cele: (1) promocję zdrowia psychicznego i zapobieganie jego zaburzeniom, (2) reformę systemu pomocy (lecznictwa, oparcia społecznego i uczestnictwa społeczno-zawodowego) osobom chorującym psychicznie oraz (3) gromadzenie systematycznej wiedzy z dziedziny zdrowia psychicznego. Cele te są rozpisane na szereg celów szczegółowych, a te – na konkretne zadania o jasno określonych terminach i wskaźnikach realizacji. Na podstawie niemal trzyletniej obserwacji realizacji Programu autor wylicza dziesięć priorytetów, których stopniowe, wytrwałe osiąganie byłoby ważne dla osiągnięcia jego celów w przyszłości. Realizacja programu nie przebiega jednak zgodnie z zaplanowanym harmonogramem, w związku z czym Andrzej Cechnicki w rozdziale zatytułowanym Realizacja do 2013 i dalsza perspektywa krytycznie analizuje przyczyny obserwowanych opóźnienia i zaniechań, oraz wskazuje na działania naprawcze konieczne w tej kryzysowej sytuacji, w tym: na ponowne podjęcie przez państwo realnej odpowiedzialności za modernizację lecznictwa psychiatrycznego i ochronę zdrowia psychicznego, na wydłużenie czasu realizacji Programu oraz na zapewnienie mu realistycznego finansowania. Szczególne zadanie stymulowania i monitorowania tych działań autor jest skłonny powierzyć powoływanej właśnie ogólnopolskiej organizacji pozarządowej pod nazwą „Porozumienia na rzecz Realizacji NPOZP”, skupiającej organizacje, grupy i osoby deklarujące akceptację Programu oraz gotowe do angażowania się w jego urzeczywistnienie.

Bariery W czwartej część książki autorzy dyskutują bariery utrudniające realizację NPOZP. Ich omawianie rozpoczyna Piotr Świtaj opisując wpływ, jaki na realizację Programu mogą wywierać nieprzezwyciężone negatywne uprzedzenia i stereotypy osadzone w sferze Wartości i świadomości społecznej. Widomym ich świadectwem jest nie tylko rozpowszechniona gotowość do indywidualnej stygmatyzacji osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, lecz także przyzwolenie lub tolerowanie strukturalnych uprzedzeń i nierówności zapisanych w niektórych przepisach prawa, w postawach społecznych i w deprecjonujących wzorach kulturowych. Ich wpływ niezwykle łatwo przenoszony jest na całość zagadnień związanych z funkcjonowaniem systemy ochrony zdrowia psychicznego i na podejmowane próby jego zmiany. Omawiając Bariery polityczne, Marek Balicki ukazuje negatywne konsekwencje niskiego wartościowania zagadnień zdrowia psychicznego dla decyzji i działań politycznych zmierzających do zmiany systemu jego ochrony. Ułatwiają one rezygnację z realnej odpowiedzialności za tę ważną sferę zdrowia publicznego, odsuwanie zaburzeń psychicznych w populacji na dalszy plan wśród priorytetów zdrowotnych samorządów i państwa, zaniedbywanie organizacyjnych i finansowych potrzeb lecznictwa, rezygnację z aktywnego zarządzenie samym programem. Autor proponuje najważniejsze środki służące zmianie tego stany rzeczy. W kolejnym rozdziale zatytułowanym Finansowanie (na przykładzie uwarunkowań Mazowsza), Dariusz Hajdukiewicz przedstawia bariery związane niedostatecznym finansowaniem Programu. Dyskutuje kolejno ogólne trudności finansowania zamierzeń programowych występujące po stronie samorządów, po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz po stronie Ministra Zdrowia, a na zakończenie ilustruje je konkretnymi przykładami trudności napotykanych w województwie mazowieckim. W ostatnim rozdziale tej części poświęconym Barierom instytucjonalnym, Maria Załuska wskazuje na rolę niedostatecznej koordynacji zadań programowych, na niedobór koniecznych placówek, na trudności w ich restrukturyzacji oraz właściwej alokacji finansowania, na niedostateczną integrację działania istniejących placówek oraz na niedostateczną informację o lokalnej dostępności różnych świadczeń.

Dobre praktyki. Ostatnia część monografii zawiera kilkanaście przykładów dobrej praktyki w ochronie zdrowia psychicznego zainicjowanych w Polsce i wartych upowszechnienia. Pierwszą grupę stanowią obywatelskie inicjatywy organizacji pozarządowych, przemawiających własnym głosem w sprawach istotnych z punktu widzenia osób korzystających z systemu ochrony zdrowia psychicznego. Barbara Banaś w rozdziale Kraków: Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi” przedstawia pionierskie działania organizacji pozarządowej, skupiającej osoby zdrowiejące po poważnych kryzysach psychicznych, które poprzez różnorodne formy efektywnej aktywności samopomocowej, edukacyjnej, medialnej i publicznej, skutecznie przełamują stereotypy i uprzedzenia, przedstawiają podmiotowe potrzeby i skutecznie zabiegają o poszanowanie swych praw i godności. Można mieć nadzieję, że ta inicjatywa będzie poszerzać swoje oddziaływanie budując silny, niezależny i słuchany z uwagą głos beneficjentów systemu ochrony zdrowia psychicznego. W kolejnym rozdziale Wrocław: Fundacja Polski Instytut Otwartego Dialogu, Regina Bisikie-wicz ukazuje powstanie i aktywność inicjatywy inspirowanej doświadczeniami rodzin osób przeżywających poważny kryzys psychiczny, która przybrawszy prawną postać fundacji zabiega o wprowadzenie i upowszechnienie w Polsce zainicjowanego w Finlandii obiecującego, innowacyjnego podejścia do rozwiązywania kryzysu zdrowia, opartego na tzw. „otwartym dialogu”. Interesujące doświadczenia międzyuczelnianej inicjatywy odpowiadającej na potrzebę ograniczania wpływu kryzysowych sytuacji i doświadczeń oraz wspierania i pomagania narażonym na ich wpływ studentom przedstawiają Maria Augustyniak, Hubert Kaszyński i Marek Świerad w rozdziale Kraków: działania na rzecz promocji zdrowia psychicznego w środowisku akademickim. Natomiast Agnieszka Lewonowska-Banach przybliża szczegóły działania krakowskich Inicjatyw Cogito, projektów zatrudniania osób chorujących psychicznie dość dobrze już rozpoznawanych w Polsce, ale ciągle jeszcze zabiegających o trwałe uznanie i realne upowszechnienie. W tym samym duchu społecznej przedsiębiorczości przemawia obywatelska inicjatywa przedstawiona przez Jolantę Gierduszewską w rozdziale Radom: Przedsiębiorstwo Społeczne „Gospoda Jaskółeczka”. Autorka od wielu lat, z niemałym trudem, ale owocnie zabiega o utrzymanie funkcjonującej na otwartym rynku gospody, przynoszącej zatrudnionym w niej beneficjentom wyraźne korzyści zdrowotne i życiowe. Następna grupa dobrych praktyk to inicjatywy łączące aktywność obywatelską i instytucjonalna. Iwona Kamińska i Magdalena Stacewicz w rozdziale Warszawa Ochota: Środowiskowy Dom Samopomocy „Pod Skrzydłami” opisują działanie jednego z wielu funkcjonujących w Polsce ŚDS, w którym instytucjonalne ramy dopełnia zaangażowana i wrażliwa na potrzeby odbiorców aktywność pracowników, wolontariuszy i innych ludzi dobrej woli. Z kolei, Paweł Bronowski, Beata Wnęk i Wojciech Lenard w rozdziale Warszawa Targówek: dzielnicowy system oparcia społecznego pokazują jak rozwijać może się inicjatywa organizacji samorządowej, w tym wypadku Stowarzyszenia Pomost, jeśli napotka na zrozumienie i instytucjonalne wsparcie ze strony władzy samorządowej. Ten kompleksowy i skuteczny system wsparcia społecznego dla najciężej chorujących psychicznie osób odniósł sukces nie tylko na Targówku, ale stopniowo zadomowił się lub zadomawia w trzech innych jeszcze dzielnicach Warszawy. Rozdział Warszawa: Zespół Leczenia Środowiskowego w szpitalu Bielańskim napisany przez kierującą nim Krystynę Żaryn pokazuje jak pomocna dla osób zmagających się z chorobą psychiczną i jej konsekwencjami może być działalność takiego zespołu, docierającego w razie potrzeby ze wsparciem i leczeniem do ich domów, zdolnego w wielu wypadkach zapobiegać konieczności hospitalizacji lub eliminować ją. Warto dodać, że jest to ten element systemu lecznictwa psychiatrycznego, którego rola jest w planach NPOZP kluczowa, ale którego najbardziej w systemie brakuje i którego roli decydenci polityczni i finansowi niemal nie dostrzegają. Niezwykle ciekawą w swej reformistycznej wymowie jest treść rozdziału Grajewo: Oddział psychiatryczny Szpitala Ogólnego. Janusz Chojnowski relacjonuje w nim, jak sensownie funkcjonować może mały, usytuowany w lokalnej społeczności, zintegrowany z poradnią powiatowy oddział psychiatryczny. Jak zwolna zmienia on społeczne wyobrażenia i postawy wobec osób chorujących psychicznie. Jak staje się dobrem, o który lokalna wspólnota jest gotowa walczyć. To interesujący przyczynek do dyskusji o roli i miejscu wielkich szpitali – odległych, odizolowanych, niechętnie naznaczanych instytucji – w systemie ochrony zdrowia psychicznego. Ostatnia grupa przykładów dobrych praktyk zestawia kilka przykładów lokalnej koordynacji działań na rzecz zdrowia psychicznego. Elżbieta Kluska w rozdziale Warszawa Bemowo: lokalna koalicja na rzecz ochrony zdrowia psychicznego „Razem skutecznie…” opisuje powstanie i pierwsze działania takiej koalicji koordynującej wysiłki różnych organizacji i instytucji w jeden z dzielnic Warszawy, jej trudności i sukcesy w budzeniu zainteresowania, zrozumienia, odpowiedzialności i wsparcia dla potrzeb często „niewidzialnej” i marginalizowanej grupy obywateli, jak są osoby chorujące psychicznie. Niezwykle ciekawe doświadczenia budowania realnego i skutecznego systemu środowiskowej psychiatrii w społeczności powiatu opisuje Ewa Giza w rozdziale Kołobrzeg: system psychiatrii środowiskowej w powiecie, na podstawie swojej budzącej podziw wieloletniej działalności w powiecie kołobrzeskim, umiejętnie wiążącej aktywność lekarską z pasją społeczną i stopniowo przekonującej do swych inicjatyw rosnący zastęp coraz lepiej rozumiejących i pomocnych interesariuszy – władz samorządowych, organizacji pozarządowej, placówek ochrony zdrowia i pomocy społecznej, przedsiębiorców. Podobną pasję odnajdzie czytelnik w doświadczeniach i osiągnięciach, które Artur Kochański, przedstawia w rozdziale Lublin: lokalna opieka środowiskowa na przykładzie dużego ośrodka miejskiego. Także i tu wytrwała animacja i koordynacja zbiorowego wysiłku różnorodnych interesariuszy owocuje zwiększaniem dostępności, różnorodnych form pomocy dla osób doświadczających kryzysy psychiczne. Wreszcie, w ostatnim rozdziale Kraków: środowiskowy system i program leczenia osób chorujących na psychozy, Anna Bielańska ukazuje, jak szeroka może być rozwijająca się i dojrzewająca przez wiele lat sieć koordynowanej pomocy, jak bardzo indywidualne może zaspokajać potrzeby chorujących i otwierać im tym samym drogę do zdrowienia.

Jeśli wyciągać jakieś wnioski z przedstawionych w tej monografii dokumentów, opinii, planów i doświadczeń, to można je zamknąć w kilku zdaniach. Ludziom, których zdrowiu psychicznemu zagraża kryzys zdrowotny, lub których taki kryzys ostatecznie ogarnie lub ich będzie pochłaniał nie musimy okazywać ignorancji, niechęci i bezradności, bo wiadomo, co można, warto i trzeba zrobić. Czy jednak, jako społeczeństwo zdecydujmy się na to? Mamy wybór, poniesiemy odpowiedzialność!