JEDNORODNE GRUPY PACJENTÓW - PODSTAWY SYSTEMU - DARIUSZ GILEWSKI (2010)

1.1. Jednorodne Grupy Pacjentów jako metoda finansowania lecznictwa szpitalnego
Przyjęta przez płatnika metoda finansowania świadczeń opieki zdrowotnej powinna dążyć do zapewnienia obiektywnego pomiaru statutowej działalności jednostek. Jednocześnie powinna motywować świadczeniodawców do zwiększania dostępności do odpowiedniej jakości świadczeń, jak również ograniczać − przez wdrożenie efektywnych mechanizmów rozliczania i kontroli realizacji zawartych umów − nieuzasadniony wzrost kosztów opieki zdrowotnej.
Dotychczasowe doświadczenia światowe wskazują, że najlepszą metodą finansowania świadczeń lecznictwa szpitalnego jest system Jednorodnych Grup Pacjentów łączący aspekt medyczny i finansowy. Istotą poszczególnych systemów tego rodzaju, obowiązujących w USA i w wielu krajach europejskich, jest ich otwarty charakter. Corocznie poszczególne kraje przyjmują nową wersję systemu, a działania podejmowane przez wszystkie jego podmioty stanowią proces polegający na ciągłym doskonaleniu i rozwoju stosowanych mechanizmów.

1.2. Elementy polskiego systemu JGP
Nadrzędną kategorią w strukturze systemu JGP jest sekcja stanowiąca zbiór jednorodnych grup pacjentów, występujących w układzie anatomiczno-fizjologicznym. Każda sekcja jest powiązana z obszarem klinicznym lub dziedziną medycyny. Sekcje w systemie JGP odpowiadają pojęciu Głównych Kategorii Diagnostycznych (Majors Diagnostic Categories – MDC) w systemie DRG, amerykańskim pierwowzorze systemów typu case-mix. Obecnie w 16 sekcjach znajduje się 511 grup, w tym 285 zabiegowych i 226 zachowawczych. Grupy danej sekscji są scharakteryzowane w szczególności za pomocą listy procedur i (lub) rozpoznań istotnych w jej identyfikacji oraz, jeżeli zachodzi potrzeba, za pomocą list dodatkowych procedur i (lub) rozpoznań. Listy dodatkowe znajdują się w charakterystyce sekcji poniżej wyszczególnionych grup.
Jednorodna grupa pacjentów stanowi wyodrębnioną kategorię hospitalizacji posiadającą kod, nazwę oraz charakterystykę, na którą składają się takie elementy, jak procedura medyczna, rozpoznanie, wiek pacjenta oraz czas pobytu.
W systemie JGP można wyróżnić grupy o charakterze zabiegowym oraz grupy o charakterze zachowawczym. Decydujące znaczenie w zakwalifikowaniu danej hospitalizacji do grupy zabiegowej mają kody procedur medycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób − Modyfikacji Klinicznej ICD-9-CM, a do grupy zachowawczej – kody rozpoznań Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.
W opisie skatalogowanych jednorodnych grup pacjentów znajduje się kod, nazwa, etykieta oraz zbiór kodów rozpoznań lub procedur kwalifikujących daną hospitalizację do odpowiedniej grupy.
Każda grupa posiada taryfę stanowiącą iloczyn wartości punktowej jednorodnej grupy pacjentów oraz stawki za punkt wyrażonej w złotych, ustalonej podczas negocjacji płatnika ze świadczeniodawcami.

1.3. Cechy systemu JGP
System Jednorodnych Grup Pacjentów powstał w oparciu o dane medyczne związane ze stanem zdrowia pacjenta i zastosowaną terapią, znajdujące się w dokumentacji szpitalnej. Poszczególne grupy mają określone znaczenie kliniczne wiążące się ze zbliżonym sposobem leczenia oraz profilem pacjentów. Obejmują przypadki medyczne o podobnej kosztochłonności związanej z przyjętym sposobem leczenia. W systemie JGP znalazły się przypadki, których liczba w ciągu roku wyniosła co najmniej 300 i (lub) osiągnęła łączną wartość przekraczającą 1,5 miliona zł. Jeżeli w systemie informatycznym NFZ nie odnotowano wiarygodnych danych dotyczących kosztów części świadczeń szpitalnych, przyjęto rozwiązania obowiązujące w systemie brytyjskim (HRG)...

W systemie JGP rozliczenie świadczeń wymaga wykazania kodów wszystkich podjętych działań w ramach zakończonego leczenia szpitalnego, od chwili przyjęcia pacjenta do placówki do jego wypisu, a także podania zasadniczej przyczyny hospitalizacji.

Zgodnie z postawionym rozpoznaniem i zrealizowanymi procedurami medycznymi finansowanie wykazanych przez zakład opieki zdrowotnej świadczeń polega na przekazywaniu przez oddział wojewódzki NFZ kwoty ryczałtu za przyjęty w danej grupie systemu JGP czas hospitalizacji wyrażony w osobodniach. Kwota ryczałtu w założeniu stanowi zwrot wartości świadczeń udzielonych w ramach poszczególnych jednorodnych grup pacjentów w określonym czasie.

Liczbę osobodni finansowanych za pomocą grupy (LOsP) obliczono w oparciu o ogólnopolskie dane sprawozdawcze, stosując statystyczne miary położenia (miary pozycyjne – kwartyl pierwszy, kwartyl trzeci), według wzoru:
LOsP = Q3+1,5(Q3–Q1)
gdzie:
Q1 – pierwszy kwartyl czasu hospitalizacji, obejmującej świadczenia zakwalifikowane do danej JGP, wyrażonego w dniach,
Q3 – trzeci kwartyl czasu hospitalizacji, obejmującej świadczenia zakwalifikowane do danej JGP, wyrażonego w dniach.

Wyjaśnienie, co oznacza kwartyl
Publikacja GUS: Podstawowe miary statystyczne - Miary położenia - Materiały dla nauczyciela  
Kwantyle
Kwantyle są to takie wartości cechy, które dzielą badaną zbiorowość na określone, części pod względem liczebności. Spośród kwantyli najczęściej używanymi miarami są kwartyle, wśród których wyróżniamy kwartyl pierwszy (dolny), kwartyl drugi (mediana) oraz kwartyl trzeci (górny). Każdy z kwartyli dzieli zbiorowość uporządkowaną niemalejąco pod względem liczebności na dwie części, przy czym:
 kwartyl pierwszy dzieli zbiorowość na dwie części w ten sposób, że 25% jednostek zbiorowości ma wartości zmiennej mniejsze lub równe kwartylowi pierwszemu, a 75% - równe lub większe od tego kwartyla,
 mediana dzieli zbiorowość na dwie części w ten sposób, że 50% jednostek ma wartości mniejsze lub równe medianie oraz 50% - równe lub większe od mediany,
 kwartyl trzeci dzieli zbiorowość na dwie części w ten sposób, że 75% jednostek ma wartości zmiennej mniejsze lub równe kwartylowi trzeciemu, a 25% - równe lub większe od kwartyla trzeciego.
Z szeregów wyliczających najczęściej wyznacza się medianę. W przypadku, gdy liczba obserwacji jest nieparzysta, medianą jest wartość środkowa. Jeśli natomiast liczba jednostek zbiorowości jest parzysta – mediana jest średnią arytmetyczną dwóch środkowych wartości zmiennej. 

Z uwagi na dodatkowe koszty związane z przedłużonym leczeniem szpitalnym indywidualnych przypadków medycznych wymagających szczególnego postępowania, np. leczenie powikłań, rehabilitacja, osobodzień przekraczający ustalony czas pobytu (zryczałtowany koszt hospitalizacji w określonej grupie) podlega dodatkowemu finansowaniu. Ze względu na niższy średni koszt osobodnia ponad limit objęty ryczałtem (mniejsza intensywność opieki) ustalono jego wartość na poziomie 80% średniej wartości osobodnia danej grupy, z zastrzeżeniem grup, dla których wartość została określona odrębnie.

Z finansowania osobodni ponad ustalony limit zostały wyłączone świadczenia:

• realizowane w ramach hospitalizacji planowej oraz „leczenia jednego dnia”,
• należące do grup, w których nie było możliwe określenie miar położenia na podstawie dostępnych danych,
• należące do grup, w których przewidywany czas leczenia wynosi poniżej dwóch dni,
• należące do grup, w których istotą postępowania jest szybka diagnostyka i ewentualne leczenie,
• należące do grup, w przypadku których przewidziano możliwość zawarcia umowy na „leczenie jednego dnia”,
• należące do grup, w których koszt leku lub wyrobu medycznego stanowi istotną część wartości punktowej.

W oparciu o statystyczne miary położenia (miara pozycyjna – mediana, miara przeciętna – średnia arytmetyczna) przyjęto, że finansowanie osobodni ponadlimitowych będzie realizowane w grupach, w których mediana czasu hospitalizacji przekracza trzy dni lub średnia arytmetyczna czasu hospitalizacji jest wyższa niż sześć dni. Jeżeli w hospitalizacjach, których czas – zgodnie z zasadami postępowania medycznego – powinien przekraczać jeden dzień, faktyczny czas leczenia wyniesie wyłącznie jeden dzień, to wartość rozliczenia hospitalizacji tego rodzaju ustalono na poziomie 20% wartości grupy, do której została zakwalifikowana (z wyłączeniem zgonów).

Zasada rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej należących do jednorodnych grup pacjentów o priorytetowym znaczeniu ma charakter bezlimitowy. Oznacza to, że kwota przeznaczona na realizację określonego zakresu świadczeń, wyodrębniona z kwoty zobowiązania ustalonej w umowie, zostaje zwiększona na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, jeżeli podana w planie rzeczowo-finansowym wartość tych świadczeń ulegnie przekroczeniu.

1.4. Świadczenia szpitalne finansowane odrębnie
Obok katalogu jednorodnych grup pacjentów występują w systemie katalogi dodatkowe zawierające szpitalne świadczenia opieki zdrowotnej finansowane odrębnie.
Wśród dziewięciu katalogów dodatkowych znajdują się:
katalog świadczeń odrębnych (załącznik nr 1b do zarządzenia Prezesa NFZ nr 69/2009/DSOZ z późn. zm.) – zawiera świadczenia, których nie można sparametryzować, np. padaczka lekooporna, albo takie, za pomocą których można rozliczyć inne świadczenia z katalogu 1c, np. intensywną terapię w przypadku pobytu pacjenta wyłącznie na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii;
katalog świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c do zarządzenia Prezesa NFZ nr 69/2009/DSOZ z późn. zm.) – obejmuje świadczenia będące elementem kompleksowego postępowania, których nie można przyporządkować do odpowiedniej grupy ze względu na brak danych umożliwiających identyfikację grup posiadających oszacowane koszty, a których wartość należałoby zwiększyć o koszty dodatkowych czynności, np. żywienie dojelitowe, przetaczanie preparatów krwi, przeszczepy kostne allogeniczne sterylizowane radiacyjnie.

Świadczenia występujące w pozostałych katalogach dodatkowych nie są objęte mechanizmem grupowania, ale stanowią uzupełnienie systemu JGP.

Jeżeli w ramach leczenia szpitalnego realizowane jest świadczenie:

• którego koszt przekracza wartość 5000 zł i wartość świadczenia przekracza co najmniej trzykrotnie wartość punktową grupy właściwej ze względu na rozliczenie, 
• albo które dopuszczone jest do rozliczenia na wyższym poziomie referencyjnym niż poziom referencyjny udzielającej je placówki (stan nagły pacjenta),
• albo które spełnia jednocześnie następujące warunki:
  • podczas hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia pacjenta do szpitala,
  • zdiagnozowany problem zdrowotny nie występuje na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala,
  • zdiagnozowany problem zdrowotny jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,
  • zdiagnozowany problem zdrowotny nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,
  • zdiagnozowany problem zdrowotny nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,
  • zdiagnozowany problem zdrowotny kwalifikuje do grupy znajdującej się w innej sekcji oraz w innym zakresie,

wtedy rozliczenie i sfinansowanie świadczenia tego rodzaju może być dokonane za zgodą dyrektora oddziału  wojewódzkiego NFZ.

KOMENTARZ (Dariusz Baran) 
Powyższy tekst bardzo szczegółowo opisuje sposób tworzenia Jednorodnych Grup Pacjentów i operacyjnego wyliczenia wysokości ryczałtu. A co by się stało, gdyby ten sposób myślenia zastosować do statystycznie wyodrębnionych grup świadczeniobiorców i ścieżek opieki w Centrum Zdrowia Psychicznego? 
Medycyna somatyczna, a w szczególności zabiegowa, przypomina serwis naprawy RTV, AGD. Ciało ludzkie jest złożonym organizmem bio-fizycznym ze swoistą strukturą i funkcjami. Leczenie, to naprawa. Czasami oddziałuje się na poziomie bio-chemicznym (leki), czasami fizycznie (naświetlania), czasami mechanicznie (zabiegi operacyjne). Czasami jednostki chorobowe mają jednoznacznie przyporządkowane procedury medyczne, czyli czynności naprawcze. Wówczas leczenie wielu pacjentów z tym samym rozpoznaniem jest bardzo podobne pod względem klinicznym i finansowym. Łatwo określić profil. Czasami schorzenia są złożone i współwystępujące, a wtedy czynności diagnostyczno-terapeutyczne odbiegają od uśrednionego profilu czynności i kosztów. 
Psychiatria jest dziedziną medycyny, ale bardziej przypomina serwis naprawy SPRZĘTU IT z zaawansowaną sztuczną inteligencją AT. Wymiana elementów hard-ware, czyli leczenie biologiczne może być konieczne, ale zwykle nie jest wystarczające. W zaburzeniach psychicznych jak sama nazwa wskazuje zaburzone są funkcje psychiczne, a te przypominają oprogramowanie soft-ware służące do przetwarzania informacji w sieci internetowej net-ware. Człowiek przeżywa siebie i świat w sieci relacji społecznych. Ponadto, człowiek przypomina AI sztuczną inteligencję, która uczy się i podejmuje decyzje w oparciu o samo-wytworzone algorytmy, których czasami inni ludzie nie są w stanie zrozumieć i przewidzieć. U człowieka nazywa się to samoświadomością i wolną wolą. Obrazowo mówiąc, określenie operacyjno-funkcjonalnych Jednorodnych Grup Pacjentów w opiece psychiatrycznej wymaga użycia zaawansowanej sztucznej inteligencji AI, bo na ludzki rozum wydaje się to być nie do ogarnięcia.            

1.5 ROZWÓJ SYSTEMU JGP

Główne założenia towarzyszące budowie polskiego systemu Jednorodnych Grup Pacjentów:
1) system JGP powinien mieć charakter możliwie uniwersalny – służyć finansowaniu ogółu szpitali w zakresie powtarzalnych i typowych zjawisk chorobowych; żadna grupa nie może być dedykowana konkretnemu świadczeniodawcy, a przypadki medyczne i towarzyszące im działania, wyraźnie wykraczające poza zakres ryczałtowy, powinny być rozliczane poza systemem;
2) system JGP powinien umożliwiać w bliskiej przyszłości monitorowanie grup, ocenę ich charakterystyki oraz proporcje grupowanych przypadków, szpitalne koszty ich wytworzenia, a w konsekwencji – wspierać podział grup nadmiernie zróżnicowanych oraz łączenie podobnych;
3) system JGP powinien być wykorzystywany nie tylko przez płatnika do alokacji środków finansowych, ale również przez kierownictwo w zarządzaniu szpitalem – planowaniu oraz kontroli zużycia zasobów.
W procesie ustalania taryf JGP systemowa zasada jednorodności kosztów poszczególnych grup wymagała utrzymania zróżnicowania kosztów, ponoszonych przez świadczeniodawców na hospitalizacje w ramach określonych JGP, na poziomie nieprzekraczającym 25% wartości udzielanych świadczeń.

Różnicowanie i – dalej – tworzenie jednorodnej grupy pacjentów polega na tym, że w systemie pozostaje grupa bazowa, z której wyodrębnia się grupę bardziej skomplikowaną, np. o bardziej intensywnej, ale określonej diagnostyce. Wówczas zwiększeniu ulega liczba grup z dodatkowymi warunkami.
Wśród czynników mających wpływ na różnicowanie grup, ich wartość, znajdują się: rozpoznanie, procedury medyczne, powikłania i choroby współistniejące, czas hospitalizacji, wiek pacjenta, a także tryb przyjęcia oraz tryb wypisu ze szpitala. W chwili wprowadzenia w życie systemu JGP w Polsce (lipiec 2008 r.) dwa ostatnie czynniki miały wyłącznie charakter potencjalny, zakładający możliwość dokonywania stosownych uzupełnień w kolejnych wersjach systemu.

Wśród czynników mających wpływ na różnicowanie grup, ich wartość, znajdują się: rozpoznanie, procedury medyczne, powikłania i choroby współistniejące, czas hospitalizacji, wiek pacjenta, a także tryb przyjęcia oraz tryb wypisu ze szpitala. W chwili wprowadzenia w życie systemu JGP w Polsce (lipiec 2008 r.) dwa ostatnie czynniki miały wyłącznie charakter potencjalny, zakładający możliwość dokonywania stosownych uzupełnień w kolejnych wersjach systemu. Na mocy zarządzenia Prezesa NFZ nr 110/2008/DSOZ w dziesiątej wersji pliku parametryzującego, wprowadzonego komunikatem z dnia 30 grudnia 2008 r., dokonano uzupełnienia w zakresie parametru „tryb wypisu”. Dotyczy ono włączenia do procesu wyznaczania właściwej jednorodnej grupy pacjentów następujących kategorii trybu wypisu:
kod 1 – zakończenie procesu terapeutycznego lub diagnostycznego,
kod 2 – skierowanie do dalszego leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym,
kod 3 – skierowanie do dalszego leczenia w zakładzie opieki stacjonarnej,
kod 4 – skierowanie do dalszego leczenia w zakładzie opieki długoterminowej,
kod 5 – skierowanie do dalszego leczenia – inne przypadki,
kod 6 – wypisanie na własne żądanie,
kod 9 – zgon pacjenta.
Zgodnie z otwartym charakterem systemu JGP w jego kolejnych wersjach można się spodziewać dalszych aktualizacji parametrów posiadających istotny wpływ na wartościowanie poszczególnych grup, a także – wraz z doskonaleniem systemu – redukcji świadczeń występujących w katalogach dodatkowych i przenoszenia ich do katalogu JGP w postaci nowych grup.
Jak wynika z powyższego, dysponowanie przez płatnika wiarygodnymi, rzeczywistymi danymi dotyczącymi kosztów udzielonych świadczeń szpitalnych stanowi podstawę logiki systemu JGP oraz istotne narzędzie w tworzeniu i aktualizowaniu katalogu JGP.
W kolejnych latach obowiązywania systemu JGP ustalanie taryf poszczególnych grup – w relacji do kosztów ponoszonych przez szpitale – powinno się odbywać na trzech poziomach analitycznych:
1) porównania „kosztów wytworzenia” wartości punktu JGP wszystkich szpitali gotowych dostarczać dane,
2) porównania „kosztów wytworzenia” wartości punktu JGP poszczególnych oddziałów szpitalnych wraz z oceną ich rentowności,
3) porównania kosztów leczenia poszczególnych pacjentów w wybranej grupie szpitali referencyjnych, które wdrożyły zasady rachunku kosztów leczenia szpitalnego, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej – pod warunkiem ujednolicenia przez te szpitale sposobu prowadzenia rachunku kosztów w stopniu zapewniającym porównywalność danych. 

2.2.1. KATALOG JGP
Podstawowy dokument systemu JGP, w którym znajduje się komplet danych niezbędnych w wyznaczaniu jednorodnych grup pacjentów, w oparciu o które rozliczana jest hospitalizacja.
Katalog zawiera przede wszystkim kody jednorodnych grup pacjentów, kody „produktów”, nazwy jednorodnych grup pacjentów, wartości punktowe hospitalizacji, czas hospitalizacji finansowany za pomocą grup, zakres kompetencji i uwagi dotyczące w szczególności świadczeń szpitalnych takich specjalności, jak:... (wśród 39 specjalności nie ma psychiatrii, ani opieki psychiatrycznej.

KOMENTARZ (Dariusz Baran)
Podobno była próba opracowania systemu JGP na stacjonarnym oddziale psychiatrycznym. Skończyła się niepowodzeniem. Dlaczego? Prawdopodobnie poziom zróżnicowania przypadków i nieprzewidywalności przebiegu dalszego leczenia był tak wysoki, że grupowanie oparte na rozpoznaniach zaburzeń psychicznych zawodziło. W krajach anglo-saskich, poza USA, rozpowszechniony jest "stepped care model", który jest oparty na grupowaniu według nasilenia problemów zdrowia psychicznego i odpowiadającej potrzebom intensywności opieki psychiatrycznej. Tak więc, warto opracować system JGP dla opieki psychiatrycznej, ale oparty na nasileniu problemów/potrzeb zdrowia psychicznego, intensywności kosztowej oddziaływań oraz jednorodności ścieżki opieki.    

Polski system jednorodnych grup pacjentów (publikacja NFZ)
Jacek Grabowski, Adam Kozierkiewicz, Franciszek Gajek

Koncepcja polskiego systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP) powstała w wyniku gromadzenia doświadczeń w latach 1996-2000 oraz zdiagnozowania potrzeb dotyczących zmian w polskim systemie opieki zdrowotnej. Wynikiem kilkuletnich przygotowań było zaplanowanie i uruchomienie projektu pod nazwą "Opracowanie polskiego modelu jednorodnych grup pacjentów", który został sfinansowany z pożyczki Banku Światowego. W ramach prac grupy roboczej projektu JGP, powołanej zarządzeniem Ministra Zdrowia z 12 marca 2001r. i występującej w jego imieniu, koncepcja została doprecyzowana, szczególnie w dziedzinie metodyki tworzenia JGP i ich utrzymywania.
Założenia ogólne systemu JGP

​System jednorodnych grup pacjentów (JGP) zakłada, podobnie jak wszystkie systemy oparte na amerykańskim pierwowzorze DRG (Diagnostic Related Groups), iż możliwe jest zarejestrowanie i opisanie procesu leczniczego zarówno w wymiarze klinicznym, jak i w kategoriach kosztowych. U podstaw systemu leżą poszukiwania prowadzone przez badaczy Uniwersytetu Yale, mające doprowadzić do opracowania nowych metod finansowania szpitali, które z jednej strony stymulowałyby jednostki do produktywnej i efektywnej pracy, z drugiej natomiast - byłyby bezpieczne dla płatnika.