KOORDYNOWANA OPIEKA ZDROWOTNA (NFZ)
https://koordynowana.nfz.gov.pl/
OPIEKA KOORDYNOWANA
PROJEKT MODELI DO PROGRAMU PILOTAŻOWEGO STRATEGIA WDROŻENIA
W napisanym w formie podręcznika raporcie przedstawiono najważniejsze atrybuty trzech modeli opieki koordynowanej, wraz ze strategią wdrożenia dla Polski, międzynarodowe przykłady opieki koordynowanej, koszty wybranych usług ambulatoryjnych, raporty na temat konsumpcji świadczeń, a także kosztorysy i materiały dodatkowe. Prezentowany projekt raportu ma być dla decydentów podstawą do opracowania nowych modeli opieki koordynowanej.
© 2017 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank
https://koordynowana.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2022/05/Projekt-modeli-do-programu-pilotalowego-Strategia-wdrolenia.pdf
Strategiczne podejście do zmiany systemu realizacji świadczeń w ochronie zdrowia w Polsce (str.18)
https://koordynowana.nfz.gov.pl/
OPIEKA KOORDYNOWANA
PROJEKT MODELI DO PROGRAMU PILOTAŻOWEGO STRATEGIA WDROŻENIA
W napisanym w formie podręcznika raporcie przedstawiono najważniejsze atrybuty trzech modeli opieki koordynowanej, wraz ze strategią wdrożenia dla Polski, międzynarodowe przykłady opieki koordynowanej, koszty wybranych usług ambulatoryjnych, raporty na temat konsumpcji świadczeń, a także kosztorysy i materiały dodatkowe. Prezentowany projekt raportu ma być dla decydentów podstawą do opracowania nowych modeli opieki koordynowanej.
© 2017 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank
https://koordynowana.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2022/05/Projekt-modeli-do-programu-pilotalowego-Strategia-wdrolenia.pdf
Strategiczne podejście do zmiany systemu realizacji świadczeń w ochronie zdrowia w Polsce (str.18)
Doświadczenia i wnioski – wdrażanie opieki koordynowanej w różnych kontekstach
str.64 – 70
Planowanie
Najważniejsze doświadczenia i wnioski dla pomyślnego wdrożenia koordynowanej opieki zdrowotnej na podstawie siedmiu międzynarodowych badań .
Poziom funkcjonalny
Poziom systemowy
Poziom organizacyjny
Poziom zasobów ludzkich
Poziom świadczeń
Poziom osobisty
Główne obserwacje
Wyzwania
Wdrażanie
Jak zorganizować opiekę koordynowaną
Jak usprawnić wdrażanie koordynowanej opieki zdrowotnej – kilka wskazówek dla decydentów:
Jak wdrażać koordynowaną opiekę zdrowotną – kilka wskazówek dla świadczeniodawców:
Na podstawie badań naukowych, fachowej literatury i międzynarodowych doświadczeń z ostatniego okresu, a także konkretnych przypadków wdrożenia, można sformułować następujące zasady dla świadczeniodawców:
Zasada nr 1: Być ambasadorem opieki koordynowanej z pacjentem w centrum uwagi; podejmować działania ułatwiające realizację tak rozumianych świadczeń – przykłady.
Zasada nr 2: W konstruktywny sposób współpracować z partnerami w sektorze opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, aby coraz skuteczniej realizować opiekę skoordynowaną z pacjentem w centrum uwagi.
Zasada nr 3: Dbać o dobrą komunikację i dzielić się wiedzą, np. informacjami na temat sytuacji pacjenta w zakresie opieki, pomocy społecznej i stanu zdrowia (gdy zachodzi taka konieczność).
Opieka koordynowana wymaga skutecznej komunikacji wewnątrz i na zewnątrz podmiotu świadczeniodawcy na temat świadczeń dla konkretnego pacjenta lub świadczeniobiorcy. Skuteczna komunikacja jest potrzebna m.in. gdy pacjent lub świadczeniobiorca zmienia lekarza lub przenosi się do innej placówki ochrony zdrowia, a także w innych okolicznościach wymagających udostępnienia danych medycznych wewnątrz i na zewnątrz organizacji. Czasami świadczeniodawcy mają trudności z zastosowaniem niezbędnych zabezpieczeń i wdrożeniem procesów gwarantujących właściwą wymianę informacji; w takiej sytuacji powinni skorzystać z dostępnych zasobów, na przykład z wytycznych opracowanych przez „Information Governance Alliance”.
Skutecznej wymianie i udostępnianiu informacji sprzyjają:
str.64 – 70
Planowanie
Najważniejsze doświadczenia i wnioski dla pomyślnego wdrożenia koordynowanej opieki zdrowotnej na podstawie siedmiu międzynarodowych badań .
Poziom funkcjonalny
- Aby zbudować relacje potrzebne do dobrego funkcjonowania opieki koordynowanej, trzeba czasu, kapitału społecznego oraz zaufania.
- Dalej idące zastosowanie ICT jest istotne, ale nie kluczowe.
- Dla ostatecznego sukcesu duże znaczenie ma skuteczna komunikacja i dobre relacje między osobami korzystającymi ze świadczeń a pracownikami ochrony zdrowia i menedżerami organizującymi realizację świadczeń.
Poziom systemowy
- Istotne znaczenie mają kształt i koncepcja samego programu: lepiej unikać podejścia odgórnego, które wymaga fuzji organizacyjnych lub strukturalnych; warto również eliminować bariery stojące na przeszkodzie integracji w wymiarze lokalnym (wspomniane bariery to np. różnice w finansowaniu i uprawnieniach do świadczeń).
- Zmiany powinny się opierać na narracji mówiącej o wspieraniu innowacyjności w koordynacji opieki stawiającej pacjenta w centrum uwagi, ponieważ zwiększa to wiarygodność i pomaga zyskać poparcie.
- W wielu międzynarodowych doświadczeniach z wdrażaniem opieki koordynowanej jednym z głównych celów jest promowanie tego rodzaju opieki poza szpitalami, np. w ramach opieki ambulatoryjnej i długoterminowej.
Poziom organizacyjny
- Nie wyłoniono jednego optymalnego modelu organizacyjnego ani uniwersalnej metodologii wdrażania opieki koordynowanej.
- W zarządzaniu trzeba zastosować podejście populacyjne, celem kompleksowego zbadania potrzeb i priorytetów określonej populacji geograficznej.
- Rozwój systemów opieki koordynowanej i dojście do fazy dojrzałości systemu jest procesem wymagającym czasu.
Poziom zasobów ludzkich
- Przedstawiciele zawodów medycznych, zarówno na poziomie medycyny ogólnej, jak i specjalizacji, muszą ze sobą współpracować w ramach wielodyscyplinarnych zespołów lub sieci świadczeniodawców, zarówno w opiece zdrowotnej, jak i pomocy społecznej.
- Nie należy zapominać o promowaniu pracy zespołowej, wspólnej wizji i osobistego zaangażowania personelu na rzecz jak najlepszych rezultatów (czyli zdrowia pacjentów).
- Niezwykle istotna jest elastyczność w ramach zespołu pracującego z pacjentem oraz uprawnienia dające pracownikom możliwość zamiany ról w razie potrzeby.
Poziom świadczeń
- System jednego okienka ułatwia skuteczną koordynację skierowań, a pacjentowi i świadczeniodawcy zapewnia pojedynczy punkt kontaktowy.
- Wydaje się, że kluczowa jest rola koordynatora opieki, który ma zarządzać skierowaniami i umożliwiać skuteczną realizację celów programu.
- Plany opieki powinny być „szyte na miarę”, tj. dostosowane do indywidualnych potrzeb danego użytkownika. Nie należy z góry narzucać wcześniej opracowanego planu opieki, ponieważ potrzeby pacjenta mogą z czasem ewoluować, a wraz z nimi powinien elastycznie ewoluować tryb realizacji świadczeń.
Poziom osobisty
- Lepsze skutki przynosi raczej kontakt osobisty ze znanym z imienia i nazwiska koordynatorem opieki i/lub menedżerem (osobą wyznaczoną do zarządzania danym „przypadkiem”) niż monitorowanie na odległość czy wsparcie telefoniczne.
- Wydaje się, że skuteczność poprawia się, gdy celem jest zapewnienie pacjentowi dobrostanu/niezależności w codziennym funkcjonowaniu i wspieranie pacjenta w taki sposób, aby mógł sobie radzić ze schorzeniem i prowadzić dobre życie, w odróżnieniu od podejścia nastawionego wyłącznie na ograniczanie/leczenie objawów.
- Świadczeniobiorców zdecydowanie powinno się angażować w proces zarządzania chorobą poprzez samokontrolę i rozmaite pakiety wsparcia dostosowane do potrzeb pacjenta.
Główne obserwacje
- Osoby odpowiedzialne za wdrażanie programu opieki koordynowanej w różnych krajach niemal jednogłośnie twierdzą, że „doświadczeń zdobytych podczas procesu tworzenia i wdrażania programu nie da się niczym zastąpić”, gdyż kluczem do sukcesu są przede wszystkim alianse i sieci kontaktów budowane i rozwijane w trakcie samego procesu.
- Różnice w modelach opieki koordynowanej wynikają w znacznej mierze z lokalnego kontekstu i specyfiki, dlatego nie da się „przeszczepić” jednego modelu w całości z miejsca na miejsce.
- Skuteczne programy koordynacji opieki są wdrażane oddolnie i oparte na elementach partnerstwa i współpracy, w odróżnieniu od modeli narzucanych odgórnie. Przy wykorzystywaniu doświadczeń z innych podobnych programów absolutnie niezbędna jest doskonała znajomość lokalnego kontekstu i uwarunkowań.
- Postępy są szybsze, gdy instytucje wdrażające opiekę koordynowaną działają w ramach coraz mocniej zintegrowanego systemu realizacji świadczeń, tzn., gdy procesy zakupu, planowania, organizacji i nadzoru nad realizacją świadczeń przebiegają w jak najbardziej zbliżony i zharmonizowany sposób.
Wyzwania
- Fundamentalnym błędem, jaki rzuca się w oczy podczas analizy efektów opieki i/lub jej kosztów, jest brak strategicznej uwagi kierowanej na widoczne skutki podejmowanych działań.
- Należy zwrócić większą uwagę na pomiar i analizę wyników, nie tylko pod kątem uzasadnienia dla poniesionych inwestycji, ale także pod względem rozważenia jakości oferowanej opieki.
Wdrażanie
Jak zorganizować opiekę koordynowaną
Jak usprawnić wdrażanie koordynowanej opieki zdrowotnej – kilka wskazówek dla decydentów:
- Postawić na długoterminową wizję oceny wyników, aby dać czas potrzebny na zbudowanie relacji w systemie opieki koordynowanej;
- Pogodzić się z tym, że niektóre organizacje będą wdrażać opiekę koordynowaną szybciej, a inne wolniej;
- Uznać, że konieczne jest ciągłe i systemowe wsparcie świadczeniodawców w formie szkoleń, skutecznej komunikacji i budowy wzajemnego zaufania;
- Przyznać interesariuszom prawo do samoorganizacji – jej wrogiem jest przeregulowane środowisko zewnętrzne;
- Przyjąć do wiadomości, że warunki realizacji świadczeń oraz uwarunkowania indywidualne mogą się różnić w zależności od lokalizacji.
Jak wdrażać koordynowaną opiekę zdrowotną – kilka wskazówek dla świadczeniodawców:
Na podstawie badań naukowych, fachowej literatury i międzynarodowych doświadczeń z ostatniego okresu, a także konkretnych przypadków wdrożenia, można sformułować następujące zasady dla świadczeniodawców:
- Być ambasadorem opieki koordynowanej z pacjentem w centrum uwagi; podejmować działania ułatwiające realizację tak rozumianych świadczeń.
- W konstruktywny sposób współpracować z partnerami w sektorze opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, aby coraz skuteczniej realizować opiekę skoordynowaną z pacjentem w centrum uwagi.
- Dbać o dobrą komunikację i dzielić się wiedzą, np. informacjami na temat sytuacji pacjenta w zakresie opieki, pomocy społecznej i stanu zdrowia (gdy zachodzi taka konieczność).
Zasada nr 1: Być ambasadorem opieki koordynowanej z pacjentem w centrum uwagi; podejmować działania ułatwiające realizację tak rozumianych świadczeń – przykłady.
- Świadczeniodawca może być ambasadorem opieki koordynowanej z pacjentem w centrum uwagi i ułatwiać jej realizację poprzez przyznanie temu modelowi realizacji świadczeń priorytetu i wdrożenie takiej organizacji pracy, która ułatwi personelowi liniowemu współpracę z pacjentem lub świadczeniobiorcą, jego rodziną i osobami sprawującymi opiekę, przy ocenie sytuacji oraz planowaniu i realizowaniu świadczeń w sposób koordynowany.
- Bycie ambasadorem opieki koordynowanej zaczyna się na szczeblu kierownictwa placówki-świadczeniodawcy, które powinno zapewnić pracownikom adekwatne narzędzia (i czas) potrzebne do skutecznej realizacji opieki koordynowanej. Same zmiany systemowe i strukturalne raczej nie przyniosą oczekiwanych rezultatów, bez towarzyszącej im zmiany w kulturze organizacyjnej.
- Świadczeniodawcy powinni opracować plany (strategiczne i operacyjne) realizacji opieki koordynowanej, uwzględniające personel liniowy oraz pacjentów i świadczeniobiorców, a następnie wprowadzić je w życie w całej organizacji, biorąc pod uwagę jej specyfikę (np. tworzenie mapy opieki dla pacjenta wewnętrznego, w zależności od kondycji zdrowotnej: pacjent zdrowy, zdrowy z czynnikami ryzyka, pacjent z przewlekłą chorobą).
- Świadczeniodawcy powinni wypracować mechanizmy oceny zwrotnej ze strony pacjentów i świadczeniobiorców pod kątem funkcjonowania i skuteczności opieki skoordynowanej z pacjentem w centrum uwagi, wykorzystując ją do dalszej poprawy jakości (decydenci powinni zapewnić odpowiednie kwestionariusze ankietowe).
- Świadczeniodawcy powinni również wypracować mechanizmy służące do gromadzenia i porównywania opinii pacjentów i świadczeniobiorców na temat efektów świadczeń, np. podczas wizyt grupowych (edukacyjnych/ profilaktycznych) z zespołami opieki koordynowanej i pacjentami, z uwzględnieniem z życia wziętych doświadczeń dotyczących ról opieki koordynowanej.
- Świadczeniodawcy powinni promować współpracę interdyscyplinarną wewnątrz organizacji i między poszczególnymi podmiotami, z uwzględnieniem np. lekarza POZ, lekarza specjalisty, pielęgniarki POZ, a także koordynatora/nawigatora, którzy uczestniczą w tworzeniu planów opieki.
- Świadczeniodawca powinien umożliwić swojemu personelowi liniowemu tworzenie planów opieki ukierunkowanych na fizyczne, psychiczne i społeczne potrzeby pacjenta, w uzasadnionych przypadkach powstających z udziałem samych świadczeniobiorców i ich rodzin, budując w ten sposób ramy aktywnego uczestnictwa i autentycznego zaangażowania – pomocne może być np. wysokiej jakości szkolenie na temat zbiorowego podejmowania decyzji.
- Świadczeniodawcy powinni zachęcać personel liniowy do informowania pacjentów i świadczeniobiorców o dodatkowych, potencjalnie przydatnych usługach, również tych oferowanych przez organizacje tzw. trzeciego sektora. Zaleca się także kontakty z organizacjami pozarządowymi i grupami pacjentów oraz innymi podmiotami.
Zasada nr 2: W konstruktywny sposób współpracować z partnerami w sektorze opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, aby coraz skuteczniej realizować opiekę skoordynowaną z pacjentem w centrum uwagi.
- Świadczeniodawcy powinni się regularnie kontaktować ze specjalistami i innymi usługodawcami zajmującymi się danym pacjentem, reagując w duchu współdziałania na ewentualne trudności, które da się rozwiązać przy pomocy lepszej komunikacji i koordynacji (np. wysoki wskaźnik powtórnych przyjęć do szpitala, opóźnienia w przekazaniu pacjenta na kolejne etapy opieki).
- Świadczeniodawcy powinni rozmawiać z decydentami na temat planów dotyczących organizacji opieki koordynowanej i brać otrzymane informacje pod uwagę przy pracach nad strategią dla swojej organizacji.
Zasada nr 3: Dbać o dobrą komunikację i dzielić się wiedzą, np. informacjami na temat sytuacji pacjenta w zakresie opieki, pomocy społecznej i stanu zdrowia (gdy zachodzi taka konieczność).
Opieka koordynowana wymaga skutecznej komunikacji wewnątrz i na zewnątrz podmiotu świadczeniodawcy na temat świadczeń dla konkretnego pacjenta lub świadczeniobiorcy. Skuteczna komunikacja jest potrzebna m.in. gdy pacjent lub świadczeniobiorca zmienia lekarza lub przenosi się do innej placówki ochrony zdrowia, a także w innych okolicznościach wymagających udostępnienia danych medycznych wewnątrz i na zewnątrz organizacji. Czasami świadczeniodawcy mają trudności z zastosowaniem niezbędnych zabezpieczeń i wdrożeniem procesów gwarantujących właściwą wymianę informacji; w takiej sytuacji powinni skorzystać z dostępnych zasobów, na przykład z wytycznych opracowanych przez „Information Governance Alliance”.
Skutecznej wymianie i udostępnianiu informacji sprzyjają:
- Współpraca z innymi lokalnymi świadczeniodawcami i koordynatorami opieki w celu wsparcia lub usprawnienia wielodyscyplinarnej pracy zespołowej na styku poszczególnych organizacji;
- Opracowanie mechanizmów umożliwiających poznanie preferencji pacjentów i świadczeniobiorców co do trybu zarządzania ich danymi osobowymi; w razie potrzeby konsultowanie się z opiekunami i rodzinami;
- Wdrożenie procesów zapewniających płynny i terminowy przepływ pacjentów i świadczeń między różnymi organizacjami lub trybami opieki;
- Współpraca z innymi lokalnymi świadczeniodawcami w celu wypracowania (dla niektórych pacjentów i świadczeniobiorców) wspólnych planów opieki będących odpowiedzią na wiele potrzeb; takie plany byłyby dostępne dla upoważnionych pracowników i zawierałyby jednoznaczne wskazanie placówek wiodących w poszczególnych kontekstach;
- Analiza, w jaki sposób można zapewnić kompatybilność systemów informatycznych poszczególnych świadczeniodawców, w tym nowatorskich kanałów wymiany informacji, np. za pomocą aplikacji lub narzędzi internetowych; a także
- Zapewnienie pacjentom i świadczeniobiorcom dostępu do własnych danych w transparentny i przyjazny sposób.
What Is Care Coordination?
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0291
NEJM Catalyst
January 1, 2018
Care coordination synchronizes the delivery of a patient’s health care from multiple providers and specialists.
Care coordination synchronizes the delivery of a patient’s health care from multiple providers and specialists. The goals of coordinated care are to improve health outcomes by ensuring that care from disparate providers is not delivered in silos, and to help reduce health care costs by eliminating redundant tests and procedures.
Care Coordination Process.
Four Elements of Coordinated Care
Successful care coordination requires several elements:
1. Easy access to a range of health care services and providers
2. Good communications and effective care plan transitions between providers
3. A focus on the total health care needs of the patient
4. Clear and simple information that patients can understand
Examples of Care Coordination
Health care providers are implementing coordinated care throughout the entire continuum of care, from primary care to long-term care. The following examples show how care coordination is stenghtening all levels of care by introducing many of the elements of successful care coordination.
1. Primary Care Coordination
To care for patients with chronic diseases and conditions such as diabetes and high cholesterol, some providers have adopted a “guided primary care” approach. The Guided Care model was developed by a team of researchers at Johns Hopkins University, to respond to the growing challenge of caring for a rapidly aging America.
In the Guided Care model, a specially educated, registered nurse (RN) is responsible for patients with multiple chronic conditions. The RN performs an initial assessment with the patient, works directly with the primary care providers to develop a care plan, and coordinates specialty care with other providers to ensure that nothing is missed and the plan is followed. In one study, Guided Care was shown to decrease total health care costs by 11%, with an average net annual savings of $1,364 per patient for health insurers. In another Guided Care study, Lahey Health in Massachusetts credits Guided Care with achieving a significant reduction in hospital readmissions.
2. Acute Care Coordination
Patients with acute health problems like a stroke or heart attack require a more complex level of care due to the critical and emergency nature of their condition. Because emergencies like strokes and heart attacks can happen anytime, anywhere, patients may first receive care by emergency medical services and by hospitals outside of their regular network. The risk for communication breakdowns, redundancies, and medical errors can increase when disparate providers are involved, making it even more important that health care be synchronized and coordinated to achieve the best clinical results. Studies show that acute care coordination focusing on communication between provider-handoffs is an important factor for success. Acute care coordination continues when the emergency has passed and the patient is discharged from the hospital. Acute care coordinators confirm proper transition of care by scheduling follow-up visits, making sure prescription medications are filled at the patient’s pharmacy, and reviewing follow-up instructions with the patient and his or her family or loved ones. They also will follow up with patients a few days after they leave the hospital to check on their progress and answer questions. The goal of these efforts is to help reduce hospital readmissions rates, prevent avoidable ER visits, and contribute to a reduction in mortality rates.
3. Post-Acute/Long-Term Care Coordination
Patients who reside in rehabilitation, long-term care (LTC) or post-acute care (PAC) facilities may need to move between facilities — or to different care levels within facilities — as their health changes. An AHA study found that “a majority of patients admitted to PAC are later transferred to a second PAC setting.” These predominantly senior-aged patients often have mental and memory disorders in addition to physical ones. They therefore require coordinated care to manage medications transfers and update care plans. The importance of this is increasing as studies show that “hospital discharges to post-acute care (PAC) facilities have increased rapidly” and “hospital readmission from PAC facilities is common and associated with a high mortality rate. Readmission risk factors may signify inadequate transitional care processes or a mismatch between patient needs and PAC resources.”
With successful models, care coordinators — in many cases licensed social workers — work with patients and their loved ones to ensure everyone understands the care plan and related expectations. They also act as patient advocates, providing referrals to support services available through their facility or through other organizations, to help ensure the patient has the best quality of life possible.
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0291
NEJM Catalyst
January 1, 2018
Care coordination synchronizes the delivery of a patient’s health care from multiple providers and specialists.
Care coordination synchronizes the delivery of a patient’s health care from multiple providers and specialists. The goals of coordinated care are to improve health outcomes by ensuring that care from disparate providers is not delivered in silos, and to help reduce health care costs by eliminating redundant tests and procedures.
Care Coordination Process.
Four Elements of Coordinated Care
Successful care coordination requires several elements:
1. Easy access to a range of health care services and providers
2. Good communications and effective care plan transitions between providers
3. A focus on the total health care needs of the patient
4. Clear and simple information that patients can understand
Examples of Care Coordination
Health care providers are implementing coordinated care throughout the entire continuum of care, from primary care to long-term care. The following examples show how care coordination is stenghtening all levels of care by introducing many of the elements of successful care coordination.
1. Primary Care Coordination
To care for patients with chronic diseases and conditions such as diabetes and high cholesterol, some providers have adopted a “guided primary care” approach. The Guided Care model was developed by a team of researchers at Johns Hopkins University, to respond to the growing challenge of caring for a rapidly aging America.
In the Guided Care model, a specially educated, registered nurse (RN) is responsible for patients with multiple chronic conditions. The RN performs an initial assessment with the patient, works directly with the primary care providers to develop a care plan, and coordinates specialty care with other providers to ensure that nothing is missed and the plan is followed. In one study, Guided Care was shown to decrease total health care costs by 11%, with an average net annual savings of $1,364 per patient for health insurers. In another Guided Care study, Lahey Health in Massachusetts credits Guided Care with achieving a significant reduction in hospital readmissions.
2. Acute Care Coordination
Patients with acute health problems like a stroke or heart attack require a more complex level of care due to the critical and emergency nature of their condition. Because emergencies like strokes and heart attacks can happen anytime, anywhere, patients may first receive care by emergency medical services and by hospitals outside of their regular network. The risk for communication breakdowns, redundancies, and medical errors can increase when disparate providers are involved, making it even more important that health care be synchronized and coordinated to achieve the best clinical results. Studies show that acute care coordination focusing on communication between provider-handoffs is an important factor for success. Acute care coordination continues when the emergency has passed and the patient is discharged from the hospital. Acute care coordinators confirm proper transition of care by scheduling follow-up visits, making sure prescription medications are filled at the patient’s pharmacy, and reviewing follow-up instructions with the patient and his or her family or loved ones. They also will follow up with patients a few days after they leave the hospital to check on their progress and answer questions. The goal of these efforts is to help reduce hospital readmissions rates, prevent avoidable ER visits, and contribute to a reduction in mortality rates.
3. Post-Acute/Long-Term Care Coordination
Patients who reside in rehabilitation, long-term care (LTC) or post-acute care (PAC) facilities may need to move between facilities — or to different care levels within facilities — as their health changes. An AHA study found that “a majority of patients admitted to PAC are later transferred to a second PAC setting.” These predominantly senior-aged patients often have mental and memory disorders in addition to physical ones. They therefore require coordinated care to manage medications transfers and update care plans. The importance of this is increasing as studies show that “hospital discharges to post-acute care (PAC) facilities have increased rapidly” and “hospital readmission from PAC facilities is common and associated with a high mortality rate. Readmission risk factors may signify inadequate transitional care processes or a mismatch between patient needs and PAC resources.”
With successful models, care coordinators — in many cases licensed social workers — work with patients and their loved ones to ensure everyone understands the care plan and related expectations. They also act as patient advocates, providing referrals to support services available through their facility or through other organizations, to help ensure the patient has the best quality of life possible.
Coordinating Mental Health Care
Marjolein Sengers
A Comparative Case Study
Master Thesis
Tilburg, January 15th, 2014
1. Introduction
Healthcare organizations are dealing with demands of efficiency and quality improvements as patients ask for a timely delivery of services, reduction of waiting times and other delays, while current economy asks for cost reductions (Aronsson, Abrahamsson & Spens, 2011; Joosten, Bongers & Janssen, 2009). Due to these demands, healthcare organizations started redesigning their care processes. First, the care programs were introduced, which identifies different parts in the care process of a specified target population (Joosten, Bongers & Meijboom, 2007). Care programs specify all possible intake, diagnosis and/or treatment options for a specific group of patients. Second, the care pathways were suggested. Compared to the care programs, they describe care more into detail. Looking at a specific diagnosis or treatment part of the healthcare process these pathways define the actions undertaken in order to provide care and the time needed to perform these actions (Joosten, 2012). Therefore, the answer to a patient’s health care need can consist of several pathways, together forming the total chain of care (the care program) provided to the patient. Some healthcare organizations are designed in such manner that each department represents a specified target population. Therefore, the care delivered within each department corresponds with a care program. Figure 1 demonstrates the position of care programs and care pathways in total care processes of a healthcare organization.
Figure 1. Example of the position of one care program, consisting of three care pathways. The focus of this research, is on the accentuated part; the care program of a department.
Marjolein Sengers
A Comparative Case Study
Master Thesis
Tilburg, January 15th, 2014
1. Introduction
Healthcare organizations are dealing with demands of efficiency and quality improvements as patients ask for a timely delivery of services, reduction of waiting times and other delays, while current economy asks for cost reductions (Aronsson, Abrahamsson & Spens, 2011; Joosten, Bongers & Janssen, 2009). Due to these demands, healthcare organizations started redesigning their care processes. First, the care programs were introduced, which identifies different parts in the care process of a specified target population (Joosten, Bongers & Meijboom, 2007). Care programs specify all possible intake, diagnosis and/or treatment options for a specific group of patients. Second, the care pathways were suggested. Compared to the care programs, they describe care more into detail. Looking at a specific diagnosis or treatment part of the healthcare process these pathways define the actions undertaken in order to provide care and the time needed to perform these actions (Joosten, 2012). Therefore, the answer to a patient’s health care need can consist of several pathways, together forming the total chain of care (the care program) provided to the patient. Some healthcare organizations are designed in such manner that each department represents a specified target population. Therefore, the care delivered within each department corresponds with a care program. Figure 1 demonstrates the position of care programs and care pathways in total care processes of a healthcare organization.
Figure 1. Example of the position of one care program, consisting of three care pathways. The focus of this research, is on the accentuated part; the care program of a department.
Dividing care programs into pathways can be compared to the supply chain approach. Within this approach, an organizational process is separated into parts and the chain of different parts present the total process commenced to construct a product or service. Consideration is needed when the supply chain approach is applied in order to achieve process wide gains. Research has shown that improvements in singular parts of the process (like care pathways) do not necessarily lead to better performance within the whole process (e.g. within care programs). To realize process wide gains, an integrative and overall systems perspective is needed, which can be implemented through coordination .
The implementation of care pathways realized some benefits like reduction of uncertainty and complexity and even improved teamwork. The goal of care pathways in the service delivery process is to reduce waiting times and throughput times while maintaining or improving quality of the delivered care. Researchers of care pathways have some concerns to the extent the goals and benefits of pathways can be realized. One concern regards the successfulness of implementation of pathways. Some authors strongly advise involvement of different hierarchical levels of the organization during the implementation of pathways to guarantee success. Another concern is the emergence of delays when one pathway achieves its goals, without comparable performance from other pathways, so gains throughout the care program are not realized. For example, when the diagnostics phase of a care program improves in throughput time (so more patients can be diagnosed in a shorter time frame), but the treatment phase does not match that speed, delays between diagnostics and treatment phase within the care program are likely to occur.
Most literature about coordination concentrates on coordination in the manufacturing industry. Questions remain, if the available research of how coordination takes place and what possible differences are in the performance of coordination, also apply for the mental healthcare context. After all, the need for coordination is clear and Malone and Crowston (1990) already explain that coordination can occur in very different ways, which indicates that other coordination implications might be present in other contexts. Altogether, more attention for coordination within a mental healthcare context is needed . When considering coordination, it is particularly important to include who to involve in coordination and how coordination might change over time.
2.1 Process of mental healthcare
Healthcare organizations are responsible for delivering care to their clients. In order to solve the health problem of a client, a process of clinical decisions and tasks has to be followed (Joosten, 2012). The process of healthcare endured a sequence of redesigns such as the development of care programs and care pathways. The focus of this research lies on the use of care pathways within the process of providing mental healthcare. A description of pathways and their position within healthcare is explained.
2.1.1 Care programs and care pathways
In order to meet the quality demands healthcare organizations deal with, care programs were introduced (Joosten et al., 2007). Care programs are described as “all specified and coordinated activities and measures to deliver healthcare services or to reach certain effects in a specified target population” (De Boer, as cited in Joosten, Bongers & Meijboom, 2007, p. 473). As healthcare organizations often provide services for more than one target population, several care programs are available, each aimed at a specified group of patients. These programs can be demographically aimed groups like children or adults or groups classified by disorder like autism or personality disorders. Often, each department of mental healthcare organizations represents one of these groups. In this research, a care program represents the care provided by a department of mental healthcare organizations. As Joosten and colleagues (2007) explained, not all quality and efficiency demands were answered due to implementing care programs. Therefore, it is recommended to implement the care pathways in order to reach the desired improvements.
Care pathways (also called clinical pathways, critical pathways or integrated care pathways) redesigned care processes in order to address improvement demands (Barbieri et al., 2009). Care pathways are defined as “a complex intervention for the mutual decision making and organization of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period of time” (Vanhaecht, Panella, Van Zelm & Sermeus, 2010, p. 118). It is a description of all steps taken to ensure continuity in, for example, the diagnosis or treatment phase of the care process of a client (De Allegri et al., 2011). Joosten describes pathways as consisting out of several defined services, but covering only a part of the care program (2012, see figure 2). For example, an adult client with autism falls within the care program ‘autism adults’. The pathways of diagnosis and treatment are two separated pathways within this care program. First, the care pathway of diagnosis will be followed, providing all care taking services within that pathway in order to complete the diagnostics intervention. After that, the client, together with his practitioner, will choose a care pathway for treatment, and so on.
The implementation of care pathways realized some benefits like reduction of uncertainty and complexity and even improved teamwork. The goal of care pathways in the service delivery process is to reduce waiting times and throughput times while maintaining or improving quality of the delivered care. Researchers of care pathways have some concerns to the extent the goals and benefits of pathways can be realized. One concern regards the successfulness of implementation of pathways. Some authors strongly advise involvement of different hierarchical levels of the organization during the implementation of pathways to guarantee success. Another concern is the emergence of delays when one pathway achieves its goals, without comparable performance from other pathways, so gains throughout the care program are not realized. For example, when the diagnostics phase of a care program improves in throughput time (so more patients can be diagnosed in a shorter time frame), but the treatment phase does not match that speed, delays between diagnostics and treatment phase within the care program are likely to occur.
Most literature about coordination concentrates on coordination in the manufacturing industry. Questions remain, if the available research of how coordination takes place and what possible differences are in the performance of coordination, also apply for the mental healthcare context. After all, the need for coordination is clear and Malone and Crowston (1990) already explain that coordination can occur in very different ways, which indicates that other coordination implications might be present in other contexts. Altogether, more attention for coordination within a mental healthcare context is needed . When considering coordination, it is particularly important to include who to involve in coordination and how coordination might change over time.
2.1 Process of mental healthcare
Healthcare organizations are responsible for delivering care to their clients. In order to solve the health problem of a client, a process of clinical decisions and tasks has to be followed (Joosten, 2012). The process of healthcare endured a sequence of redesigns such as the development of care programs and care pathways. The focus of this research lies on the use of care pathways within the process of providing mental healthcare. A description of pathways and their position within healthcare is explained.
2.1.1 Care programs and care pathways
In order to meet the quality demands healthcare organizations deal with, care programs were introduced (Joosten et al., 2007). Care programs are described as “all specified and coordinated activities and measures to deliver healthcare services or to reach certain effects in a specified target population” (De Boer, as cited in Joosten, Bongers & Meijboom, 2007, p. 473). As healthcare organizations often provide services for more than one target population, several care programs are available, each aimed at a specified group of patients. These programs can be demographically aimed groups like children or adults or groups classified by disorder like autism or personality disorders. Often, each department of mental healthcare organizations represents one of these groups. In this research, a care program represents the care provided by a department of mental healthcare organizations. As Joosten and colleagues (2007) explained, not all quality and efficiency demands were answered due to implementing care programs. Therefore, it is recommended to implement the care pathways in order to reach the desired improvements.
Care pathways (also called clinical pathways, critical pathways or integrated care pathways) redesigned care processes in order to address improvement demands (Barbieri et al., 2009). Care pathways are defined as “a complex intervention for the mutual decision making and organization of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period of time” (Vanhaecht, Panella, Van Zelm & Sermeus, 2010, p. 118). It is a description of all steps taken to ensure continuity in, for example, the diagnosis or treatment phase of the care process of a client (De Allegri et al., 2011). Joosten describes pathways as consisting out of several defined services, but covering only a part of the care program (2012, see figure 2). For example, an adult client with autism falls within the care program ‘autism adults’. The pathways of diagnosis and treatment are two separated pathways within this care program. First, the care pathway of diagnosis will be followed, providing all care taking services within that pathway in order to complete the diagnostics intervention. After that, the client, together with his practitioner, will choose a care pathway for treatment, and so on.
