9 LUTEGO 2024 Psychiatria na rozdrożu. Czym zakończy się podjęta kilka lat temu reforma? Specjaliści się niepokoją Jak dalej reformować polską psychiatrię? Ostatnie lata to czas stracony. Od 2018 roku trwa pilotaż, który nie może się zakończyć. Eksperci przekonują: „Konieczna ewaluacja” SŁAWOMIR ZAGÓRSKI https://oko.press/psychiatria-na-rozdrozu-czym-zakonczy-sie-podjeta-kilka-lat-temu-reforma-specjalisci-sie-niepokoja 6 lat temu w Polsce zaczęła się reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupimy się na dorosłych). W grudniu 2018 roku napisałem swój pierwszy tekst dla OKO.press. Była to długa rozmowa z dr. Markiem Balickim, byłym ministrem zdrowia, właśnie na temat reformy, która wtedy startowała. (11 GRUDNIA 2018 Dr Marek Balicki: Polska psychiatria jest w kryzysie. Jest szansa, by wreszcie z niego wyjść) Dziś wracam do tego tematu zmobilizowany przez grupę ekspertów związanych z ochroną zdrowia psychicznego z tytułami i stopniami naukowymi, którzy specjalnie spotkali się ze mną, by podzielić się swoimi niepokojami w kwestii losów reformy. Sprawa jest delikatna, środowisko mocno podzielone. Moi rozmówcy nie szczędzili czasu, ale zastrzegli sobie anonimowość. Po tym spotkaniu odbyłem jeszcze rozmowę z dr Anną Depukat, kierowniczką Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. A na koniec ponownie rozmawiałem z dr. Markiem Balickim, jednym z inicjatorów reformy. W ten sposób powstały 3 teksty, poświęcone problemom polskiej psychiatrii. Dziś prezentujemy pierwszy z nich. W rozmowie wzięło udział 5 specjalistów. Zapis kolejnych rozmów wkrótce. Sławomir Zagórski, OKO.press: Zaprosiliście mnie państwo na spotkanie, aby podzielić się niepokojem co do reformy psychiatrii w Polsce. Co was konkretnie niepokoi? W Polsce trwa reforma psychiatrii, zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych. Jesteśmy w tej chwili w samym środku zmiany systemu. Otóż wydaje się nam, że ta duża zmiana strukturalna nie spełnia wszystkich kryteriów, które by gwarantowały, że ona idzie w dobrym kierunku. Mamy wrażenie, że spore publiczne pieniądze, które są na to przeznaczane, mogłyby być wydawane lepiej. Ponadto przy okazji reformy załatwiane są prywatne interesy grup mocno umocowanych w poprzednim systemie politycznym i to nas rzeczywiście szczerze niepokoi. Pilotaż, który nie może się skończyć Sławomir Zagórski, OKO.press: Zacznijmy od Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, które fizycznie mieści się w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wiodącej tego typu placówce w Polsce. Jak państwo oceniacie jego działalność? Pierwotnym celem Biura było monitorowanie pilotażu reformy psychiatrii w oparciu o tzw. Centra Zdrowia Psychicznego (CZP). Pilotaż, jak sama nazwa wskazuje, organizowany jest po to, żeby zweryfikować jakąś hipotezę, sprawdzić, czy dane rozwiązanie jest optymalne. Natomiast tu zadziało się coś bardzo dziwnego. A mianowicie pilotaż, który zwykle ograniczony jest do wybranych ośrodków, zaczął się rozszerzać i bez takiej ewaluacji, jaką my sobie wyobrażamy, tzn. ewaluacji naukowej, opartej na dowodach, na porównaniu z innymi krajami, z innymi modelami, zaczęto promować koncepcję rozszerzania Centrów na cały kraj. Co więcej, zaczęto przeregulowywać system. Sławomir Zagórski, OKO.press: Co to oznacza? W pierwotnym założeniu Centra miały się dopasowywać do populacji, tj. organizować optymalną opiekę w zależności od potrzeb, oferując np. więcej opieki ambulatoryjnej albo zmniejszając liczbę łóżek szpitalnych, ale to miało być dość elastyczne. Tymczasem im dłużej trwał pilotaż, tym pojawiało się coraz więcej sztywnych zapisów. Ponadto, Centra Zdrowia Psychicznego, które miały być miejscem, gdzie można uzyskać podstawową psychiatryczną opieką zdrowotną, zaczęto obciążać kosztami realizacji kolejnych, czasem specjalistycznych, a czasem dość dziwnych usług, niejednokrotnie wykraczających poza zakres podstawowej opieki psychiatrycznej, jakie te jednostki miały zapewniać. Pojawiły się potrącenia za usługi specjalistyczne realizowane przez inne podmioty, jeśli zgłaszali się tam pacjenci z obszaru CZP. Nie doczekaliśmy się więc żadnej ewaluacji, a do tego w pewnym momencie chyba polityka, ideologia, a przede wszystkim interesy przeważyły. Sławomir Zagórski, OKO.press: Pilotaż już się zakończył? Nie. Jesienią 2023 roku po raz kolejny przedłużono czas jego trwania – tym razem do końca 2024 roku. Naszym zdaniem właśnie nadszedł moment, kiedy powinno się uczciwie przeprowadzić ewaluację i zastanowić, czy ten model – zarówno finansowania, jak i opieki oraz regulacji całego systemu – jest rzeczywiście optymalny. Skąd wątpliwości? Bo np. jeżeli w pewnym momencie pojawił się zapis, że niezależnie od lokalizacji Centrum potrzebnych jest 25 miejsc w oddziale dziennym na 100 tysięcy populacji objętej opieką, to w Warszawie jest to dość łatwe do realizacji. Natomiast w Gołdapi czy w Hajnówce, gdzie zaludnienie jest bardzo rozproszone, nie da się tego zrobić i nie ma takiej potrzeby. Z początku szefem biura pilotażu był dr Marek Balicki. Przed ostatnimi wyborami Biuro stało się w pewnym sensie ramieniem politycznym Ministerstwa Zdrowia, szczególnie ministra Niedzielskiego i jego najbliższych współpracowników. I w zasadzie nie było już żadnej dyskusji. Wiadomo, że w pilotażu nie ogłasza się konkursów, tylko odgórnie decyduje się, jaki ośrodek będzie go realizował. Pilotaż był więc rozszerzany i w tej chwili już połowa polskiej populacji objęta jest opieką Centrów Zdrowia Psychicznego. Może więc tym bardziej warto obecny rok poświęcić na dyskusję, na ewaluację. Będzie to jednak bardzo trudne, ponieważ ta reforma obciążona jest wieloma grzechami. Jest w niej też za dużo interesów. Interesy, interesy Sławomir Zagórski, OKO.press: Co to za interesy? Psychiatria była zawsze pariasem polskiej medycyny. O ile psychiatria rzeczywiście była zawsze pariasem wśród specjalizacji medycznych, o tyle Centra Zdrowia Psychicznego się bilansują. Nawet mimo kolejnych usług, do świadczenia których są zobowiązane, bo są po prostu lepiej wycenione w stosunku do źle wycenionych świadczeń dotychczasowego systemu. Jest to właściwy kierunek, ale potrzebne jest dofinansowanie całej psychiatrii. A interesy? To na przykład szkolenia, kursy dla asystentów zdrowienia, niepubliczne Zakłady Opieki Zdrowotnej, które wygrywają z publicznymi placówkami, otrzymują budżet na realizację Centrów dla danej populacji, gdzie działają już publiczne jednostki z większym doświadczeniem w tym zakresie. Chodzi o zjawisko „podkradania” kontraktów oraz stopniowego przejmowania tzw. podwykonawców w danym obszarze. Warto w tym miejscu wytłumaczyć różnicę pomiędzy finansowaniem dotychczasowej opieki psychiatrycznej a CZP. Otóż Centrum otrzymuje kwotę na osobę w populacji objętej opieką. Ta kwota została wyliczona przez NFZ, a potem, w trakcie trwania pilotażu, była waloryzowana. Natomiast w reszcie psychiatrii otrzymuje się pieniądze za konkretną usługę lub za osobodzień w oddziale psychiatrycznym, a adekwatna waloryzacja nie odbyła się od lat. Adekwatna, czyli taka, aby stawka otrzymywana z NFZ wystarczyła przynajmniej na pokrycie kosztów funkcjonowania. Jak mówiliśmy, w trakcie trwania pilotażu ustawodawstwo bardzo często się zmieniało. Było chyba aż 5 nowelizacji samego rozporządzenia pilotażowego. Same te przepisy w pewnym momencie stały się tak skomplikowane i niejednoznaczne, że oddziały wojewódzkie NFZ znacząco różniły się w ich interpretacji. Koledzy z różnych obszarów Polski mieli kłopoty z rozliczeniem pewnych kwestii. Sławomir Zagórski, OKO.press: Kto był motorem tych nowelizacji? Ministerstwo czy Biuro ds. Pilotażu? Pilotaż od początku był źle skonstruowany. Pewne cele i wskaźniki realizacji zostały przedstawione zbyt optymistycznie, jeżeli chodzi o dynamikę ich zmian. Planowano, że spadnie liczba hospitalizacji psychiatrycznych, a inne wskaźniki bardzo szybko ulegną poprawie. Tak się jednak nie stało i nie miało prawa się stać szybko. Pilotaż, z założenia, działa trochę jak program profilaktyczny, więc jeżeli dajemy możliwości szybszego dostępu do leczenia, zgłaszania się do CZP, tych pacjentów będzie więcej i część z nich będzie wymagała leczenia szpitalnego. Będzie więcej potrzeb, które zidentyfikujemy i potrzebne będą odpowiednie działania. Wspomniane zmiany w legislacji były z jednej strony wypadkową tych problemów z zaplanowaniem, a z drugiej tego, iż monitorując na bieżąco, NFZ widział, że cele de facto nie są osiągane i postanowił zmniejszyć nakłady, które pierwotnie miały być przekazywane w całości na pilotaż. Model azylowy versus środowiskowy Sławomir Zagórski, OKO.press: W Polsce przez lata skupiano się na leczeniu pacjentów psychiatrycznych w szpitalach. Tymczasem chodziło o to, by pomoc była na miejscu, w środowisku. Dr Balicki tłumaczył mi u progu reformy, że głównym jej założeniem jest odejście od modelu azylowego do środowiskowego. Pokazywał przykład Triestu, gdzie się to świetnie sprawdziło. Państwo chyba akceptujecie to ogólne założenie? Przeciwstawienie modelu azylowego modelowi środowiskowemu brzmi efektownie, ale trochę trąci myszką. To język sprzed kilku dekad. My oczywiście uznajemy, że hospitalizacja powinna być ostatecznością, że powinien być nacisk na rozwijanie pośrednich form środowiskowych, ale ostre przeciwstawienie modelu azylowego modelowi środowiskowemu wydaje się jednak przestarzałe. Jak wynika z doświadczeń innych krajów, opiekę środowiskową na wysokim poziomie można zapewnić również przy szpitalach monospecjalistycznych. Postulat zamykania monospecjalistycznych szpitali psychiatrycznych opiera się na ideologii, zwłaszcza że nie ma czym ich zastąpić. Ponadto do dziś trwają kontrowersje, na ile wspomniany przykład Triestu jest reprezentatywny nawet dla samych Włoch, a co dopiero mówić o innych krajach. Sławomir Zagórski, OKO.press: Mówiliście państwo, że w trakcie pilotażu wprowadzano niewłaściwe przepisy. Jakiś przykład? W rozporządzeniu znalazł się np. taki zapis, że CZP musi być w określonym powiecie czy w określonej lokalizacji. I tak położony na skraju dwóch dzielnic Mokotowa i Wilanowa (choć administracyjnie na Mokotowie) warszawski Instytut Psychiatrii i Neurologii wydaje mnóstwo pieniędzy rocznie na wynajem powierzchni po drugiej stronie ulicy, ponieważ musiał otworzyć ośrodek w Wilanowie. Wiem, że walczono z tą bzdurą, ale zapisy rozporządzeń MZ były nieubłagane. Wracam do tego, że pilotaż to swego rodzaju próba. Tymczasem został on zapisany w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego już jako model, który ma powszechnie obowiązywać. No to po co on w ogóle był? Sławomir Zagórski, OKO.press: Wyobraźmy sobie teraz, że jego ewaluacja okaże się negatywna, a zaangażowane duże środki niewiele wnoszą. I co dalej? Pilotaż sprawił, że niektóre Centra stały się takimi „wyspami”, lepiej finansowanymi w porównaniu do nadal dramatycznie słabo wycenionej psychiatrii. Sławomir Zagórski, OKO.press: Może dobrze, że chociaż tam poprawiło się finansowo? Czasem niektórzy rzeczywiście złośliwie mówią, że powstały w Polsce „wyspy szczęśliwości”. Ale proszę zwrócić uwagę, jak duża jest nierówność między poszczególnymi Centrami, tymczasem tego się w ogóle nie bierze pod uwagę. Przepisy wprowadza się jedną miarą. Centra działające w dużych miastach funkcjonują w zupełnie innych warunkach niż w małym powiecie, gdzie w okolicy nie ma żadnej konkurencji. Pacjentów nie można zmuszać (jest to wbrew prawom pacjenta), by nie leczyli się np. w innych dzielnicach niż miejsce zamieszkania, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z wielkomiejskim obszarem z dobrze rozwiniętą siecią komunikacji publicznej. Mityczne analizy Sławomir Zagórski, OKO.press: Kto w ministerstwie nadzoruje przebieg reformy? Pan minister Niedzielski powierzył nadzór nad reformą pani Dorocie Olczyk. Później została przez pana ministra powołana na stanowisko zastępcy dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii ds. ekonomicznych. Cofnę się jeszcze w czasie. Gdy pan minister Balicki zrezygnował z funkcji kierownika biura ds. pilotażu i równocześnie przestał być pełnomocnikiem ds. reformy, powołano zespół ds. kontynuacji reformy. Działania tego zespołu miały zakończyć się sporządzeniem raportu. Otóż ten raport jest utajniony. To absolutne kuriozum, o czym pan dr Marek Balicki też się wypowiadał. Drugą osobą zaangażowaną w sprawy reformy jest pani doktor Anna Depukat, która współpracowała z panią Dorotą Olczyk. Tak wielkie przedsięwzięcie, jak reforma systemu ochrony zdrowia psychicznego, nadzorowane jest więc przez dosłownie kilka osób. Z tym że słowo „nadzorowane” wziąłbym w cudzysłów, bo de facto decyzje zapadały zupełnie arbitralnie. Tak np. powstawały tzw. standardy diagnostyczno-terapeutyczne dla CZP. To, co nas jeszcze niepokoi, to że ta reforma wbrew temu, co się o niej mówi, jest rodzajem instytucjonalnej stygmatyzacji pacjentów z chorobami, z zaburzeniami psychicznymi. Dlatego, że odmawia się im prawa do evidence based medicine [medycyny opartej na faktach]. Tak naprawdę realizuje się koncepcje kilku osób, które uważają, że jest ona najlepsza. Jeśli my teraz nie weryfikujemy hipotezy, że to się sprawdzi w Polsce, tylko po prostu przyjmujemy z góry, że tak jest, to to nie jest w porządku. Podkreślano, że zamknięcie dużych szpitali psychiatrycznych i otwarcie oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach wielospecjalistycznych poprawi dostęp pacjentów do diagnostyki i leczenia chorób somatycznych. Jest to myślenie życzeniowe, bo trzeba po prostu należycie sfinansować diagnostykę zaburzeń somatycznych u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Jeżeli za osobodzień szpital dostaje 300 zł, a rezonans kosztuje 500 zł, to większość ośrodków nie zrobi pacjentowi rezonansu. Nie zostały przedstawione żadne analizy. Słyszymy cały czas o mitycznych analizach, które są gdzieś w biurze pilotażu czy w ministerstwie. Nikt ich nie widział. Ten raport, o którym wspominaliśmy, nie został chyba ujawniony, dlatego że tam były zapisane ważne daty i zadania kolejnych etapów reformy. I one oczywiście nie zostały dotrzymane. Aktualne możliwości analityczne NFZ pozwalają na dość precyzyjne analizy. Dlaczego ich nie publikowano? Zarządzanie rodem z Toyoty Sławomir Zagórski, OKO.press: Kto powinien dokonać ewaluacji wyników pilotażu? Zespół niezależnych ekspertów, np. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz Centrum e-Zdrowia, które mają dostęp do większości informacji sprawozdawczych. Wracając jeszcze do grzechów reformy, zwracamy też uwagę na rozwiązanie „lean management” w Centrach Zdrowia Psychicznego, bo to znowu prywatny biznes. Firma prywatna, której rozwiązania tego typu promował sam minister Niedzielski. Sławomir Zagórski, OKO.press: Jakieś szczegóły? Lean management to tzw. „szczupłe zarządzanie” oparte na modelu fabryk Toyoty. Czyli jak taśmę wyprostujemy i zmniejszymy punkty styczne, będziemy w stanie zrobić więcej i być może taniej. To rzeczywiście sprawdza się w laboratoriach, w wykorzystaniu sal operacyjnych. Natomiast tego modelu nie da się przenieść na wszystko. Tymczasem były pan minister był orędownikiem tego modelu do tego stopnia, że jeszcze jako minister uczestniczył w konferencji zorganizowanej przez prywatną firmę, jak wynika z naszych informacji. I teraz to „szczupłe zarządzanie” zapożyczone od Toyoty jest promowane w Centrach Zdrowia Psychicznego. Dzięki ministrowi Niedzielskiemu prywatna firma, o której niewielu słyszało, ma otwartą drogę do sprzedawania swoich usług w Centrach. Z jakich środków to jest finansowane, nie wiadomo. Kolejna rzecz – asystenci zdrowienia. Nie jesteśmy przeciwnikami tego modelu. Natomiast wszędzie, w innych dziedzinach, np. w onkologii, funkcjonują wolontariusze. Tymczasem tutaj uznano, że osoby po kryzysie psychicznym muszą być zatrudniane w Centrach Zdrowia Psychicznego. Co więcej, według Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji asystentami zdrowienia mogą być wyłącznie osoby po kryzysie psychotycznym. Nie mogą mieć innych zaburzeń psychicznych. Nie mogły mieć np. epizodu depresji, tylko psychozę. Kursy asystentów zdrowienia kosztują np. ok. 5 tys. zł i prowadzone są przez kilka fundacji, które prowadzą też Centra Zdrowia Psychicznego. Dziwnym trafem osoby, które promują takie rozwiązania, jak lean management, asystenci zdrowienia, terapeuci środowiskowi, podejście terapeutyczne, tzw. otwarty dialog (jego efektywność jest przedmiotem sporu), które są osobami szkolącymi albo mają udział w zdobywaniu funduszy unijnych na ten cel, są bardzo blisko różnych stowarzyszeń i ośrodków lobbujących wokół CZP. Próbują je także wpleść we wspomniane standardy diagnostyczno-terapeutyczne CZP, które miały być wprowadzone w całej Polsce. Promowanie takich rozwiązań, wprowadzanie nowych zawodów, których skuteczność nie została należycie przetestowana, o których nie wiemy, jak mogą zadziałać w polskich warunkach, wydaje się nam niepokojące. Nie jest to w żaden sposób uregulowane. Nie wiadomo, na jakich zasadach mają funkcjonować asystenci zdrowienia. Czy mają np. mieć dostęp do danych pacjenta. To wszystko pięknie brzmi, natomiast diabeł tkwi w szczegółach, np. w finansowaniu kursów. Wprowadzając nowy zawód, zwłaszcza w tak wrażliwym obszarze jak zdrowie psychiczne, powinno się przeprowadzić ewaluację i sprawdzić, jakie są skutki takiego rozwiązania, zarówno dla pacjentów, jak i dla samych asystentów zdrowienia. Tego się nie da zewaluować A ja powiem krótko. Nie zgadzam z przedmówcami, że ten program da się zewaluować. Nikt tego rzetelnie nie zewaluuje, mleko się wylało. Władza publiczna może tylko się ratować w tej chwili, szukając ekspertów, którzy powiedzą to, czego władza sobie życzy. Grzech pierworodny, popełniony niestety przez ministra Balickiego i podtrzymany przez kolejnych koordynatorów tego programu, polega na tym, że on jest nienaukowy. Z gruntu, z zamierzenia, z intencji, nienaukowy. Jest nienaukowy z banalnego powodu, bo nauka jest nieprzewidywalna. Mogłoby się, nie daj Boże okazać, że „nasz” model nie działa albo działa przeciwskutecznie w stosunku do tego, co założyliśmy i będziemy mieli problem. A biznes musi toczyć się dalej. Nie zrezygnujemy z tych pieniędzy, które wychodziliśmy w ministerstwie. Nie ewaluuje się niczego ex post, bez założeń wstępnych, bo dzisiaj mogę panu wskazać 20 wskaźników medycznych i ręczę, że część się poprawiła, część pozostała niezmieniona, a pozostałe się pogorszą. Nic z tego nie wynika. Nic. Badania interwencyjne, profilaktyczne, wszelkie inne, pilotażowe lub nie-pilotażowe, planuje się pod względem pierwotnych i wtórnych wskaźników z góry. Nie zrobiono tego. Wydano masę publicznych pieniędzy, zupełnie intencjonalnie, na rozmaite grupy interesu i koniec. Sławomir Zagórski, OKO.press: Ale państwo zgadzacie się, że psychiatria w Polsce wymaga reformy? Zgadzamy. Pan mówi: „Psychiatria środowiskowa”. W Centrach Zdrowia Psychicznego jest niewiele psychiatrii środowiskowej. Psychiatria środowiskowa powinna zajmować się czynnikami środowiskowymi, które podtrzymują chorobę psychiczną np. w rodzinie i próbować te czynniki eliminować. Chodzi np. o psychoterapię ukierunkowaną na funkcjonowanie w rodzinie, relacje społeczne. Czy twórcy nowego modelu zadali sobie trud powiedzenia przynajmniej: „Naszym długoterminowym celem jest zwiększenie dostępu do psychoterapii finansowanej ze środków publicznych?” Nigdy tego nie słyszałem. Sławomir Zagórski, OKO.press: Próbujmy jednak nie tylko krytykować, ale powiedzmy, co mogłoby się dalej wydarzyć dobrego? Mimo wszystko warto wziąć te wyniki, zdając sobie sprawę, że grzech pierworodny jest nieusuwalny i przekazać je NFZ, żeby jego eksperci popatrzyli, co z tego wychodzi. Dlatego, że mogą się pojawić trendy niebezpieczne, szkodliwe skutki przekształceń. I przynajmniej ich postarajmy się uniknąć. 200 uwag do standardów Sławomir Zagórski, OKO.press: A co o reformie mówi aktualny 7-letni Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego? Program został uchwalony w ostatniej chwili, „rzutem na taśmę”, jesienią 2023. W poprzednim była zapisana praktycznie likwidacja szpitali monospecjalistycznych. Potem zapisy zostały trochę zmiękczone, że ma się odbyć transfer łóżek szpitalnych ze szpitali monospecjalistycznych do wielospecjalistycznych. To było jeszcze przed wojną w Ukrainie, przed wstrzymaniem funduszy unijnych, które miały zasilić Krajowy Program Odbudowy. Pan minister Balicki mówił, że środki unijne miały być przeznaczone na budowę nowych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach wielospecjalistycznych. Środki te miały być kierowane do poszczególnych jednostek. Trzeba powiedzieć, że sformułowania zapisane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego są bardzo ogólne. Tam nie ma w ogóle konkretów. Jest zapis „na miękko” o powstaniu Krajowego Ośrodka, jakby to było rozwiązaniem. Natomiast cały plan jest bardzo mizerny. Minęły dwa lata, od kiedy pani doktor Anna Depukat jest kierownikiem biura ds. pilotażu. Poproszę o choć jeden dokument prawidłowy merytorycznie, który wyszedł spod jej ręki, którego ona nie bała się podpisać, żeby wziąć za niego odpowiedzialność, i który nadał kierunek tej reformie. To jest zgroza, ponieważ to są zmarnowane lata dla całej reformy. Wracam do standardów diagnostyczno-terapeutycznych. Ten kluczowy, od dawna wyczekiwany dokument miał uregulować funkcjonowanie Centrów Zdrowia Psychicznego. Nad tym powinien pracować panel ekspertów. Ostatecznie przygotowała go pani doktor Depukat, a głównym redaktorem była osoba bez wykształcenia psychologicznego i medycznego. Zgłoszono do niego ponad 200 uwag, co tak naprawdę zatrzymało jego uchwalenie. I chwała Bogu, bo gdyby ten nieprzemyślany i chaotyczny, napisany fatalnym językiem dokument wszedł w życie, dopiero mielibyśmy problem. Podczas konferencji, gdzie miał być przyjęty, ludzie bali się powiedzieć coś krytycznego o reformie. Polityczna atmosfera nie była normalna. W kuluarach słychać było głosy krytyki, ale głośno prawie nikt nie zabrał głosu. Jednak dokumentu nie przyjęto. Teraz „na szybko” pani doktor Depukat przedstawiła Polskiemu Towarzystwu Psychiatrycznemu jego nowszą wersję, skorygowaną głównie językowo. Trzeba jeszcze dodać, że w kwestii dyskusji o reformie, wszystko odbywało się jak dotychczas, przy niemal całkowitej bierności Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne się nie angażuje Sławomir Zagórski, OKO.press: Szkoda. Tu akurat przydałby się jego głos. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne rzeczywiście długo milczało na temat reformy. Ale ten dokument nie został formalnie pokazany ekspertom. Niedawno szefowie klinik i Polskie Towarzystwo Psychologiczne skrytykowały standardy i sposób ich powstawania. Podkreślmy jeszcze, że Centra Zdrowia Psychicznego to tzw. pierwszy poziom opieki psychiatrycznej. Drugi to miały być programy specjalistyczne, a trzeci to wysoko specjalistyczne procedury. Na razie mamy pierwszy poziom. Co do reszty – cisza... Sławomir Zagórski, OKO.press: A gdyby do państwa zadzwoniła pani minister Leszczyna i spytała się o radę, co dalej z tym zrobić, co byście państwo jej poradzili? Audyt. I zastanowienie się, bo część rozwiązań jest dobra. Np. punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne, a także szereg rozwiązań w Centrach Zdrowia Psychicznego. Niszczenie wszystkiego, co jest i działa, nie ma sensu. Nie stać nas na to, żeby „zaorać” dotychczasową psychiatrię i stworzyć ją od nowa. Potrzebne są też miejsca, które będą kształciły kadrę. Wszyscy wyszliśmy z nurtu medycyny opartej na dowodach i trudno nam pojąć pewne rzeczy, że wydaje się ogromne publiczne pieniądze bez przesłanek naukowych. A używanie tych argumentów teraz, postrzegane jest jako atak. Jesteśmy przekonani, że system wymaga reformy, a przede wszystkim dofinansowania, również zmian systemowych. Ryczałt na populację też co do zasady nie jest czymś złym. Rozwiązaniem jest przede wszystkim rzetelna ewaluacja. Na początek ewaluacja przez ekspertów i to z różnych dziedzin, szczególnie tych, którzy nie są zaangażowani w promowanie rozwiązań pod kątem własnych interesów. Minister ma zresztą świetne narzędzie, jakim jest AOTMiT. Co to znaczy „środowiskowość”? Sławomir Zagórski, OKO.press: Spytam jeszcze o pieniądze. Czy w programie reformy psychiatrii zapisane są konkretne kwoty? Działalność Biura ds. Pilotażu finansowana jest z Ministerstwa Zdrowia. Natomiast Centra Zdrowia Psychicznego przez NFZ. Pewna pula była gwarantowana na rozszerzanie Centrów w kolejnych latach. W tej chwili jest pytanie, co dalej? Bo mamy już mniej więcej połowę obszaru Polski w Centrach i trudno jest to wszystko zniszczyć – korzystają z nich pacjenci, pracują osoby zaangażowane... Być może trzeba zmienić sposób myślenia, finansowania. Może wybrać optymalne rozwiązania i zastosować jednolity schemat dla całości? A może rozwiązaniem jest model hybrydowy, z pozostawieniem szpitali monospecjalistycznych, ich modernizacją oraz tworzenie nowych oddziałów tam, gdzie ich nie ma, a byłyby bardzo potrzebne. Są do tego narzędzia, jak mapy potrzeb, dane NFZ. Sam pilotaż polepszył dostępność do pomocy ambulatoryjnej. To niezwykle ważne, żeby pacjenci mogli szybko dostać się na pierwszą wizytę do psychiatry, mieć zapewniony kontakt z psychologiem, bez miesięcznych kolejek. Punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne jako miejsce pierwszego dostępu do świadczeń. A wcale nie tzw. „środowiskowość”. To, co rozumie się jako psychiatria środowiskowa, co miało być tak szeroko wprowadzone, to rozwiązania, które sprawdzają się w opiece nad najciężej chorymi osobami, przewlekle chorymi, niepełnosprawnymi, często trafiającymi do szpitala. To wcale nie jest większość naszych pacjentów. Większość pacjentów będzie się zmagać z depresją, zaburzeniami lękowymi, a nie z chorobami na tyle ciężkimi, że muszą być leczone w szpitalu i wymagają potem stałej opieki w mieszkaniu pacjenta oraz współpracy z Ośrodkami Pomocy Społecznej. Więc przede wszystkim nacisk na opiekę ambulatoryjną, na szybki dostęp. Na to, żeby było więcej specjalistów w tym obszarze i wtedy skończą się być może też takie sytuacje, że osoby trafiają do szpitala już z bezsilności, bo nie są w stanie w kryzysie zaradzić wcześniej objawom, które się pojawiają. Jeśli np. pana redaktora spotka jakieś wydarzenie życiowe, jakaś poważna sprawa w rodzinie i doświadczy pan z tego powodu depresji, nie będzie potrzebował pan opieki środowiskowej, tylko szybkiego dostępu do specjalisty. Chwała Bogu, jeśli będzie pana stać na zgłoszenie się do psychiatry prywatnie. Sławomir Zagórski, OKO.press: Narzekaliście państwo na bierność Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Macie inne zorganizowane grupy, gdzie wymieniacie poglądy? Najlepiej zorganizowane są te grupy lobbystów, np. Ogólnopolskie Stowarzyszenie Centrów Zdrowia Psychicznego. Mają różne swoje platformy, ale to są jednak grupy interesu. Polskie Towarzystwo Psychologiczne – jak mówiliśmy – zabrało ostatnio głos. Uczyniło to dosyć odważnie i jasno. Powiedziało, że standardy to dokument do dalszej pracy. Wydaje się, że Polskie Towarzystwo Psychiatryczne w ostatnim czasie również wydało taką opinię.
12 LUTEGO 2024 Psychiatria na rozdrożu. Dlaczego nie daje się zakończyć pilotażu reformy? Dr Anna Depukat: „Mam nadzieję, że może ktoś w końcu ogarnie ten obszar. A jako środowisko nie będziemy musieli apelować przez media o odpowiedzialne decyzje. W końcu to nie Biuro ds. pilotażu bierze odpowiedzialność za te 2,4 mld zł” [roczny koszt Centrów Zdrowia Psychicznego] SŁAWOMIR ZAGÓRSKI https://oko.press/psychiatria-na-rozdrozu-czesc-2 Ok. 6 lat temu zaczęła się w Polsce reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupimy się na dorosłych). Opublikowaliśmy rozmowę z kilkoma ekspertami, którzy podzielili się swoim niepokojem co do losów reformy: Wskazywali oni m.in. na nienaukowość pilotażu, ale przede wszystkim na to, że trwa on już ponad 6 lat, tymczasem do tej pory ich zdaniem nie doczekał się porządnej ewaluacji. Tymczasem w myśl niedawno przyjętego 7-letniego Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zasady przyjęte w pilotażu stają się powszechnie obowiązujące. Dalej artykuł jest dostępny tylko dla zaangażowanych Czytelników OKO.press. Wymagane jest zalogowanie się przez Google/Facebook lub założenie darmowego (na zawsze) konta. Poniżej pojawia się reklama „Istniejemy dzięki Tobie Wierzymy, że każdy potrzebuje rzetelnych, sprawdzonych informacji. Każdy potrzebuje medium, które mówi jak jest, niezależnie od tego, kto jest u władzy. Dlatego też dbamy o to, aby nasze dziennikarstwo było otwarte i dostępne bezpłatnie dla każdego.” Nie wiadomo, dlaczego pierwsze i trzecia część wywiadów o psychiatrii na rozdrożu jest dostępna bez logowania lub zakładania konta, a wywiad z dr Anną Depukat jest dostępny inaczej. W związku z powyższym na razie pozostaje tajemnicą, o co pytał redaktor Sławomir Zagórski i co odpowiedziała Anna Depukat.
14 LUTEGO 2024 Psychiatria na rozdrożu, część III. Psychiatria środowiskowa to przede wszystkim sposób myślenia Dr Marek Balicki: „Weszliśmy w krytyczny okres reformy. Powinniśmy zdecydować, czy będzie wdrożony model organizacji opieki psychiatrycznej oparty na podejściu środowiskowym. Czy też powrót do starego modelu, który jest fatalny” SŁAWOMIR ZAGÓRSKI https://oko.press/psychiatria-na-rozdrozu-czesc-iii-psychiatria-srodowiskowa Około 6 lat temu zaczęła się w Polsce reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupiamy się na dorosłych). Niedawno kilku polskich ekspertów specjalnie spotkało się ze mną, by podzielić się swoimi niepokojami w kwestii losów reformy. Moi rozmówcy wskazywali m.in. na nienaukowość pilotażu, ale przede wszystkim na to, że trwa on już ponad 6 lat, tymczasem do tej pory ich zdaniem nie doczekał się porządnej ewaluacji. Tymczasem w myśl niedawno przyjętego 7-letniego Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zasady przyjęte w pilotażu stają się powszechnie obowiązujące. Następnie rozmawiałem z dr. Anną Depukat, kierowniczką Biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Pani doktor mówiła sporo o zaletach wprowadzanego modelu opieki psychiatrycznej i jego finansowania. O niechęci części środowiska do zmian. A także o inercji w tej sprawie ze strony Ministerstwa Zdrowia. Dziś ostatni tekst z tej serii. Rozmowa z dr. Markiem Balickim, jednym z głównych inicjatorów reformy, byłym ministrem zdrowia, byłym kierownikiem Biura ds. pilotażu. Sławomir Zagórski, OKO.press: Jak wyglądają losy reformy psychiatrii w Polsce? Pan w którymś momencie zrezygnował z kierowania Biurem ds. pilotażu, ale z pewnością nie stracił pan serca do reformy ani zainteresowania tą sprawą. Dr Marek Balicki: Jeszcze nie. Właśnie wczoraj [rozmowę toczyliśmy 24 stycznia 2024] byliśmy na spotkaniu w tej sprawie w Ministerstwie Zdrowia. O psychiatrii w ministerstwie Sławomir Zagórski, OKO.press: Użył pan liczby mnogiej. Może pan powiedzieć, kto brał udział w spotkaniu? Była nas piątka. Na X/Twitterze jest zresztą krótka informacja ministerstwa na ten temat. Pani minister Leszczyna dzień wcześniej spotkała się z konsultantami krajowymi, czyli z dr. Aleksandrą Lewandowską i prof. Piotrem Gałeckim. A 23 stycznia odbyło się spotkanie z przedstawicielami Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej. Był prezes elekt, szefowa Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego, byłem ja i była przewodnicząca sekcji Psychiatrii Środowiskowej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i jednocześnie szefowa Komitetu Organizacyjnego Kongresu Zdrowia Psychicznego (w tym roku będzie miała miejsce jego czwarta edycja). I była też kierowniczka jednego z podwarszawskich Centrów Zdrowia Psychicznego. Sławomir Zagórski, OKO.press: Do jakich wniosków państwo doszliście? Zacznę od tego, co było powodem spotkania. Otóż było nim nasze wystąpienie do pani minister, wyrażające niepokój związany z przebiegiem reformy psychiatrii. Szeroko rozumianej, czyli zarówno reformy psychiatrii dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży. Oficjalne oceny poprzedniego kierownictwa ministerstwa były, najkrócej mówiąc, „nieprzystające do rzeczywistości”. Sławomir Zagórski, OKO.press: Podobną opinię wyraziło kilku specjalistów, z którymi ostatnio rozmawiałem. Mówili, że nie wiadomo, w jakim kierunku zmierzamy. To trafna ocena. Pilotaż jest przedłużany bez końca. W tej chwili, po ostatnich decyzjach z ubiegłego roku, siłą rozpędu, konsultowana jest kolejna nowelizacja rozporządzenia pilotażowego. Jego zasięg obejmuje już ponad połowę mieszkańców kraju. Sławomir Zagórski, OKO.press: Obecna kierowniczka Biura ds. pilotażu, dr Anna Depukat, mówi o 53 proc. populacji. Czyli pilotaż, który miał być przetestowaniem w ograniczonej skali rozwiązań organizacyjnych – dodajmy rozwiązań nie „oryginalnie” polskich, ale wynikających z międzynarodowych badań i doświadczeń – przestał być już „de facto” pilotażem. Pilotaż powinien poprzedzać wprowadzenie rozwiązań systemowych. Tymczasem te rozwiązania, jeśli chodzi o psychiatrię dorosłych, nie zostały przygotowane. Chociaż zadanie to wynikało jeszcze z poprzedniej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zakończonej w 2022 roku. Nakazywała ona przygotowanie zmian ustawowych wprowadzających nowy model. Tak się jednak nie stało. Pilotaż jest więc przedłużany i dodatkowo rozszerzany. Działa on jednak na podstawie rozporządzenia epizodycznego. Jeśli rozporządzenie przestanie obowiązywać, to wracamy do poprzednich reguł. Chyba że przygotowane są rozwiązania systemowe. Uważam, że weszliśmy w krytyczny okres reformy. Powinniśmy zdecydować, czy będzie wdrożony model organizacji opieki psychiatrycznej oparty na podejściu środowiskowym, o których rozmawiałem z panem redaktorem 5 lat temu. Czy też powrót do starego modelu, który jest fatalny, co potwierdzają zresztą różne analizy. Analizy są czy ich nie ma? Sławomir Zagórski, OKO.press: Pana zdaniem pilotaż doczekał się jakichś analiz? Specjaliści, z którymi rozmawiałem, mówią, że ich nie ma. A pani Anna Depukat, że są. Bo są. Chociażby w najważniejszym krajowym czasopiśmie naukowym „Psychiatria Polska” ukazało się już kilka publikacji dotyczących pilotażu. Interesującą analizę z wykorzystaniem kilkunastu wskaźników monitorujących przeprowadził zespół prof. Andrzeja Kiejny z Wrocławia. Porównano w niej okres 19 miesięcy przed i taki sam okres po rozpoczęciu pilotażu. We wnioskach wskazano, że badanie to w sposób jednoznaczny potwierdziło skuteczność pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego. Dodam, że prof. Kiejna był jednym z głównych naukowców, którzy realizowali pierwsze wielkie polskie badanie „Epidemiologia zaburzeń psychicznych i dostęp do psychiatrycznej opieki zdrowotnej – EZOP” z 2010 roku, więc zna się na rzeczy. Są także publikacje w międzynarodowych czasopismach naukowych. Ciekawa jest tu praca porównująca wdrażanie modelu środowiskowego w Polsce i Niemczech, która ukazała się we „Frontiers in Psychiatry”, czasopiśmie o dużym międzynarodowym zasięgu. Warto zauważyć, że we wszystkich dotychczasowych publikacjach pilotaż jest oceniany pozytywnie. Sławomir Zagórski, OKO.press: W rozmowie, na którą się powołuję, padło, że jeśli nawet jakieś analizy są, to nikt ich nie widział. Utajniony też został raport zrobiony już po pana rezygnacji z kierowania Biurem ds. pilotażu. To, że rozmówcy pana redaktora nie czytali tych publikacji, pozostawię bez komentarza. Natomiast jeśli chodzi wspomniany raport sprzed dwóch lat, to jego celem było wprowadzenie istotnych zmian w założeniach reformy, już po moim odejściu. Moim zdaniem niekorzystnych. I ten raport rzeczywiście nie został upubliczniony. Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej występowało do ministerstwa o jego udostępnienie. I spotkaliśmy się z odmową. Oczywiście znamy jego zawartość, bo jak to w Polsce – tajemnicę trudno zachować. Sławomir Zagórski, OKO.press: Usłyszałem też, że centra zdrowia psychicznego – ważny element reformy – obrastają lobbystami. Że to miejsce do zarabiania pieniędzy. W czasie, kiedy byłem kierownikiem Biura ds. pilotażu, najsilniejszą organizacją zabiegającą o interesy swoich członków w obszarze psychiatrii był związek zrzeszający duże szpitale psychiatryczne, a więc kluczowe placówki dla dotychczasowego modelu. Natomiast powiedzmy, że okres ministrowania Adama Niedzielskiego to była dla reformy porażka. Bardziej w psychiatrii dorosłych niż dzieci i młodzieży, chociaż tam też zmiany są połowiczne. A jak samochód ma dwa koła, to nie pojedzie. Nie zostały przygotowane rozwiązania systemowe, które by regulowały nowy model opieki dla dorosłych. Mam na myśli centra zdrowia psychicznego na poziomie społeczności lokalnej (np. powiatu) i odrębnie finansowaną opiekę wyspecjalizowaną, zapewniająca leczenie w wybranych zaburzeniach psychicznych wymagających swoistych form terapii (np. zaburzenia odżywiania, ciężkie zaburzenia osobowości czy inne szczególnie uporczywe zaburzenia psychiczne) realizowaną przez placówki dysponujące odpowiednią kadrą i doświadczeniem. Mogą nimi być np. szpitale psychiatryczne. Nie została też uregulowana pozycja ośrodków wysokospecjalistycznych, czyli klinicznych. Pana rozmówcy – będę ich nazywał „anonimowymi obrońcami systemu” – zapewne powiedzieli, że dzisiaj klinika, która ma np. kilku samodzielnych pracowników naukowych, adiunktów, licznych asystentów i rezydentów, jest dokładnie tak samo finansowana jak oddział przeciętnego szpitala psychiatrycznego, który ma dwóch lekarzy i jednego psychologa. Minister nie tolerował niezależnych opinii Sławomir Zagórski, OKO.press: Trudno uznać ich za „obrońców systemu”. Raczej wyrażają niepokój, że duże publiczne pieniądze mogą być wydawane niewłaściwie. Chodzi im głównie o porządną ewaluację dotychczasowych działań.
Jeśli chodzi o całościową ewaluację pilotażu, po pięciu latach realizacji, to nie ma sporu. Jest ona potrzebna. Natomiast z tymi dużymi pieniędzmi, to pana rozmówcy przesadzili. Ciągle udział psychiatrii w wydatkach na zdrowie jest istotnie mniejszy niż średnia europejska. A wiemy, że na dodatek łączne wydatki publiczne na zdrowie są u nas dość niskie. Większość kosztów w psychiatrii pochłaniają wynagrodzenia, ale o nadzwyczaj atrakcyjnych płacach nie słychać. Problemem jest raczej odchodzenie specjalistów do sektora prywatnego, także z centrów. Dlaczego powiedziałem „obrońcy systemu”? Bo ja te tezy znam od lat. Słyszałem je jeszcze zanim pilotaż ruszył. Spójrzmy zatem na dotychczasowy model. W 2021 roku opublikowaliśmy w „Psychiatrii Polskiej” analizę leczenia osób z rozpoznaniem schizofrenii w okresie przed pilotażem. Schizofrenia jest jednym z największych problemów zdrowia psychicznego. To trzecia pozycja kosztów ZUS (po ciąży i skutkach dyskopatii), jeśli chodzi o koszty niezdolności do pracy, renty i zwolnienia. Czyli jest to ciężkie, uznawane za jedno z najbardziej inwalidyzujących i zagrażających wykluczeniem społecznym zaburzeń psychicznych. I stary system absolutnie sobie z tym wyzwaniem nie radził. Zaledwie 5 proc. pacjentów ze schizofrenią korzystała z pomocy psychologicznej czy psychoterapii, a 3 proc. z terapii dziennej. Dla pozostałych mieliśmy szpital i 4 kilkunastominutowe porady lekarskie w roku. Dla ponad 60 proc. pacjentów ze schizofrenią po wypisie ze szpitala kolejnym kontaktem z systemem była... izba przyjęć szpitala. Wyniki tej analizy są więc poważnym oskarżeniem dotychczasowego systemu. Centra zdrowia psychicznego to zmieniają. Wchodzą koordynatorzy, indywidualne plany zdrowienia, poprawia się ciągłość opieki, zwłaszcza po wypisie ze szpitala. Zwiększa się udział świadczeń psychologicznych, dziennych, środowiskowych, a zmniejsza czas trwania hospitalizacji. I to są fakty. Sławomir Zagórski, OKO.press: Pani Depukat w rozmowie ze mną mówiła przekonywująco. Trudno chyba oczekiwać, że Biuro ds. pilotażu pociągnie całą reformę psychiatrii. Odniosłem wrażenie, że piłka raczej jest po stronie ministerstwa. To jest chyba oczywiste. M.in. z tego powodu, a także zapowiedzi ministra Niedzielskiego o niekorzystnych zmianach dotyczących dalszego losu reformy odszedłem z Biura ds. pilotażu. Moje obecne zaangażowanie na rzecz reformy to już tylko działalność społeczna. Ale faktem jest też, że po moim odejściu Biuro i Ministerstwo Zdrowia ściśle ze sobą współpracowały. Kluczową rolę odgrywała bliska współpracowniczka ministra Niedzielskiego, która została zastępczynią dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego i przejęła sprawy reformy. W tym czasie zarzucono rozpoczęte już prace nad ustawą, nie wprowadzono standardu organizacyjnego centrum zdrowia psychicznego, choć założenia były gotowe już w grudniu 2020 roku, i tak można by dalej wyliczać. Jesienią 2021 roku zostałem wraz z 4 wybitnymi ekspertami psychiatrii środowiskowej odwołany przez ministra Niedzielskiego z Rady ds. Zdrowia Psychicznego, której zadaniem jest monitorowanie realizacji Narodowego Programu. Wśród tych osób znalazł się prof. Andrzej Cechnicki z Krakowa i prof. Jacek Wciórka z Instytutu Psychiatrii i Neurologii – główny autor Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Minister po prostu nie tolerował niezależnych opinii. I od tego czasu Rada, organ ustawowy, praktycznie nie funkcjonuje. Od początku NFZ nie akceptował ryczałtu Sławomir Zagórski, OKO.press: Co za tym stało? Niewiedza? Chęć robienia reformy po swojemu? W dużym stopniu tak. Od samego początku NFZ nie akceptował ryczałtu (uzależnionego od liczby mieszkańców na obszarze działania centrum) i odejścia od zasady płacenia za usługę (fee for service). A minister Niedzielski był wcześniej prezesem NFZ. Tymczasem zasada płacenia za pojedynczą usługę, zwłaszcza w przewlekłych problemach zdrowotnych jest niekorzystna. Lepsze są bardziej całościowe formy, np. określona stawka na mieszkańca, czy jak w POZ – stawka na ubezpieczonego w wybranej przez niego placówce medycyny rodzinnej. W obszarze psychiatrii zauważają to nawet podmioty komercyjne w USA. W styczniu 2024 roku New England Journal of Medicine ogłosił raport nt. rosnącej liczby pacjentów i wyzwań związanych z dostępem do opieki psychiatrycznej, w którym zacytowano szefa komercyjnej placówki mówiącego, że lepsze wyniki osiąga się przy płaceniu za całość niż za poszczególne świadczenia. Płacenie za pojedynczą usługę koncentruje się na zwiększaniu liczby usług, a nie na właściwym ich adresowaniu, procesie leczenia i wyniku. I to w tym momencie powinno pojawić się pytanie, czy publiczne pieniądze wydajemy właściwie. Jednak NFZ i jego kolejni prezesi byli bardzo przywiązani do płacenia za usługę. Sławomir Zagórski, OKO.press: Z oszczędności? Chyba nie, bo w podziale środków psychiatria i tak ciągle otrzymuje relatywnie mniej niż inni. Pamięta pan redaktor, co się mówiło przed wprowadzeniem kas chorych, że pieniądz ma iść za pacjentem. I to nadal pokutuje. Wtedy możemy łatwo rozliczać, sprawozdawać, kontrolować, chociaż kolejki rosną i z jakością bywa różnie. Ale jak damy ryczałt, to nie wiemy, czy personel będzie zajmował się pacjentami. Jednak analizy pilotażu nie potwierdzają tych obaw. Świadczeń jest więcej, zwłaszcza psychologicznych i środowiskowych, a zmniejsza się liczba dni w szpitalu. Dochodzi koordynacja i ciągłość opieki. A o to właśnie chodziło. Dobrym testem była pandemia. Dane NFZ pokazują, że w czasie lockdownów centra zdrowia psychicznego w dużo mniejszym stopniu ograniczały swoją działalność niż placówki działające w dotychczasowym systemie i co ważne, utrzymywały kontakt z pacjentami z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Nie ma rozwiązań doskonałych Sławomir Zagórski, OKO.press: Nowe centra powstają jak grzyby po deszczu. Do końca 2027 ma być nimi objęta cała Polska. I wszystkie finansowane są na zasadzie ryczałtu. Niestety w przypadku części nowych centrów ryczałt na populację został istotnie zmieniony i nie mają one określonego obszaru działania. Ale generalnie ryczałt się obronił, gdyż w trakcie pilotażu tak radykalna zmiana zasad finansowania jest niemożliwa. Zmiany miały być wprowadzone dopiero po jego zakończeniu, a to, jak wiemy, nie nastąpiło. W tym przypadku na szczęście. Natomiast różne przymiarki były robione do końca. Sławomir Zagórski, OKO.press: Trudno się w tym połapać, gdyż pani Depukat w rozmowie ze mną broniła ryczałtu. To dobrze. Jak widać siła oddziaływania tego, co wydarzyło się 15 października, jest duża. W każdym razie jedynym chyba pozytywem przeciągania pilotażu jest właśnie utrzymanie ryczałtu. Natomiast nacisk ministra Niedzielskiego na zwiększanie liczby centrów miał pokazywać sukces. Podobnie, jak to miało miejsce w przypadku psychiatrii dzieci i młodzieży. Sławomir Zagórski, OKO.press: To nie jest łatwa układanka. Zwłaszcza gdy polityka jest mało transparentna i cel niejasny, a tak było w ostatnich dwóch latach. Zwiększa to niepokój i obawy części personelu. Wiadomo, że opór związany ze zmianą występuje zwłaszcza wtedy, gdy lider zmiany – w tym przypadku ministerstwo – nie wskazuje jasno, dokąd zmierzamy. Do tego mogą dochodzić problemy lokalne. Wiemy przecież, że np. Instytut Psychiatrii i Neurologii znalazł się w największym kryzysie od lat. To z natury rzeczy może rzutować na emocje i postawy personelu, w szczególności osób skrzywdzonych. Wrócę jeszcze do problemu rzekomego braku naukowych analiz podnoszonych przez pana rozmówców. Ciekawe, że nie ma żadnej publikacji, w której model psychiatrii środowiskowej realizowany w pilotażu byłby oceniany krytycznie, czy kwestionowany. Warto podkreślić, że w ostatnich 20 latach nie przygotowano żadnej alternatywnej koncepcji. A czasu było dużo. Model obecnie testowany w ramach pilotażu opisano już w pierwszej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015 przyjętej przez rząd w 2010 roku. Tego modelu nie opracowali urzędnicy i politycy, a eksperci i to z własnej inicjatywy. Oczywiste jest także, że nie ma rozwiązań doskonałych. Ale w naszych uwarunkowaniach – z perspektywy zdrowia publicznego, zapewnienia dostępu do opieki psychiatrycznej i ciągłości opieki, pokonania nierówności terytorialnych itd. – ten model wydaje się optymalny. Na marginesie, jednym z pozytywnych zaskoczeń był radykalny spadek skarg do Rzecznika Praw Pacjenta na opiekę psychiatryczną, które najczęściej dotyczą dostępności, na terenach objętych pilotażem. I można powiedzieć, że stało się to z dnia na dzień po jego uruchomieniu. Natomiast popieram prowadzenie badań i analiz. To nie powinno mieć końca. Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej planuje taką analizę całego okresu pilotażu przeprowadzić. Namawiałbym do tego również anonimowych rozmówców pana redaktora, wszak dysponują tytułami i stopniami naukowymi. Jeden lekarz dyżurny na 300 pacjentów Sławomir Zagórski, OKO.press: Diabeł tkwi w szczegółach. Moi rozmówcy wyrażali niepokój, że Centra Zdrowia Psychicznego obrosły lobbystami, stały się miejscem załatwiania prywatnych interesów. Że ryczałt nie do końca jest wydawany tak, jak powinien. Że reforma, jak pan mówi, została w pewnym momencie zahamowana. A ministerstwo nie zrobiło rzeczy, które powinno zrobić. No i z pola widzenia znikł pacjent. Nie za bardzo rozumiem określenie „obrosły lobbystami”. Centra to placówki, które miały już wcześniej kontrakt z NFZ, a w ramach pilotażu zmieniły formułę działania oraz rozszerzyły swój profil. Otrzymują za to stawkę na mieszkańca, której wysokość jest dla wszystkich taka sama i została określona w rozporządzeniu. Nie rozdają też żadnych pieniędzy. Dodam, że 80 proc. centrów stanowią placówki publiczne. Oczywiście w sytuacji, gdy mamy coraz więcej centrów zdrowia psychicznego powinien być określony przez ministra standard organizacyjny. I to jest zaniechanie. Moim zdaniem pospieszne rozszerzanie pilotażu bez przygotowania rozwiązań systemowych jest błędem. Ale trzeba od razu dodać, że w starym systemie takich standardów organizacyjnych też nie ma. Dlatego w szpitalach psychiatrycznych nierzadko w czasie weekendu jeden lekarz dyżurny przypada na 300 pacjentów. W praktyce mamy tu więc substandard. Tylko czy mówimy o błędach w realizacji reformy, czy o modelu? Sławomir Zagórski, OKO.press: O błędach. Super. Najważniejsze zaniechania już wymieniliśmy. W pierwszej fazie do pilotażu weszły przede wszystkim ośrodki dobrze do tego przygotowane, które mogły zapewnić opiekę kompleksową i ciągłą. Był tam personel, a zwłaszcza liderzy, którzy wiedzieli, na czym polega psychiatria środowiskowa. Miał to jednak być czas na testowanie szczegółowych rozwiązań organizacyjnych i finansowych, a także przygotowanie regulacji systemowych. Wdrażanie nowego modelu po pilotażu miało odbywać się etapowo. Bo system trzeba do tego przygotować. Mam na myśli np. wspomniany standard organizacyjny, rekomendacje kliniczne, programy zdrowotne dla opieki wyspecjalizowanej, uruchomienie brakujących małych oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych. Pamiętajmy, że stary system jest bardzo rozdrobniony i zróżnicowany terytorialnie. W 2018 roku, a więc na starcie pilotażu, zaledwie co trzeci powiat miał oddział dzienny czy zespół leczenia środowiskowego. Tylko połowa poradni pracowała we wszystkie dni robocze. Natomiast centrum musi zapewnić wszystkie formy opieki, a także punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny czynny codziennie od 08:00 do 18:00. Zbyt szybkie i nieprzygotowane zwiększanie liczby centrów nieuchronnie wpływa na ich efektywność oraz niewykorzystanie potencjału drzemiącego w tej formie organizacyjnej. Było więc błędem. Jednak mimo tych zaniechań i tak wszędzie nastąpiła jakaś poprawa. Zdecydowana większość centrów to placówki publiczne, czyli inaczej niż w lecznictwie ambulatoryjnym w ramach starego systemu. Przed wejściem w życie pilotażu umowę z NFZ w zakresie opieki psychiatrycznej miało 1500 podmiotów. I w dużej części były to podmioty prywatne. Z finansowego punktu widzenia dla podmiotu prywatnego system fee for service jest korzystniejszy i wygodniejszy. Nie odpowiada się przecież za zapewnienie opieki swoim mieszkańcom. NFZ rozlicza jedynie z wykonania odpowiedniej liczby punktów. Może to rodzić różne pokusy. Słyszy się np. o przypadkach rozliczania większej liczby punktów, mimo że wizyty były faktycznie krótsze. Stąd obrona fee for service jest zrozumiała. Szpitale już za czasów ministra Łapińskiego wywalczyły płacenie za osobodzień. W takim systemie łóżka muszą „pracować”, bo za szybszy wypis nie ma zapłaty. Natomiast każdy dzień więcej to dodatkowe pieniądze. Obserwowałem sytuację w jednym z dużych miast wojewódzkich. Małe placówki prywatne mające kontrakt z NFZ z obszaru działania centrum nie chciały nawiązać z nim współpracy, mimo że byłoby to korzystne finansowo. Ale w pilotażu chodzi o coś więcej niż rozliczanie punktów. Myślę, że kwestia kto za czym lobbuje, jest bardziej złożona, niż to się może na pierwszy rzut oka wydawać. Np. argumenty rozmówców pana redaktora, których nazwałem „anonimowymi obrońcami systemu”, są zbieżne z argumentami dużych szpitali psychiatrycznych, krytykujących reformę od jej początków. Zgadzamy się natomiast co tego, że reforma znalazła się w momencie krytycznym i jest to wyzwanie dla nowego kierownictwa ministerstwa. Asystenci zdrowienia Sławomir Zagórski, OKO.press: Moich rozmówców niepokoiła też kwestia asystentów zdrowienia. Nie podważali samej idei, ale wskazywali, że sprawa szkoleń tych ludzi daje pole do nadużyć. Tak, asystenci zdrowienia, to kolejny element sporu, a może raczej oporu. Ale nastawienie środowiska w tej kwestii się zmienia. Pamiętam, jak w latach 70. zwiększała się rola psychologów w opiece psychiatrycznej i jak silny był opór przeciw temu. Teraz też jest opór przed wprowadzeniem do zespołu osób, które same mają doświadczenie psychozy, w charakterze wspierających tych, którzy obecnie przeżywają kryzys. Chociaż ich rola jest trudna do przecenienia. Na ministrze Niedzielskim wieszamy psy, ale to za jego czasów została wprowadzona kwalifikacja rynkowa – asystent zdrowienia. Więc jest to uregulowane. Asystentów zdrowienia pracujących w placówkach jest wciąż niewielu. Zwykle zatrudnieni są w niepełnym wymiarze godzin. Wcześniej przechodzą szkolenia i staże. Szkolenia finansowane z różnych funduszy europejskich są bezpłatne. Dalsze ich finansowanie powinien w przyszłości przejąć budżet. Nieliczne ośrodki prowadzą szkolenia odpłatne. Zakazu wprowadzić przecież nie można. Wówczas koszty ponoszą centra lub sami zainteresowani. Natomiast nie ma wymogu formalnego ukończenia tych szkoleń. Mogą je organizować centra we własnym zakresie. Kwestia asystentów zdrowienia to także duża zmiana o znaczeniu symbolicznym. Daje innym nadzieję na wyzdrowienie. Pokazuje, że nawet po ciężkim kryzysie psychotycznym można osiągnąć taki etap w procesie zdrowienia, w którym pomaga się innym, wykorzystując własne doświadczenie. I robi się to zawodowo, współpracując z profesjonalistami medycznymi. Sławomir Zagórski, OKO.press: W jakim nastroju pan wyszedł ze spotkania z panią minister? Odniosłem bardzo dobre wrażenie. Z uwagi na otwartość i dobrą rozmowę, a mam porównanie, bo zdążyłem poznać chyba wszystkich ministrów zdrowia po 1989 roku. Zobaczymy, co będzie dalej. To początek. Sławomir Zagórski, OKO.press: Co powinno się zdarzyć, gdybyśmy próbowali nakreślić optymistyczny scenariusz? Kwestią polityczną jest decyzja o dalszym kierunku zmian. Następnie trzeba przygotować akty prawne, programy zdrowotne, plan etapowego wdrażania nowego modelu, określić pozycję klinik uniwersyteckich. Na to mamy pół roku, bo pilotaż kończy się w grudniu. Z towarzystwami naukowymi trzeba umówić się na opracowanie rekomendacji klinicznych. Trzeba szkolić personel, organizować seminaria, konferencje naukowe, no i prowadzić badania. To wszystko może dać szansę na oczekiwane uporządkowane procesu zmiany. Sławomir Zagórski, OKO.press: W Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego jest mowa o stworzeniu instytucji, która by nadzorowała całość. Jako inicjator tej koncepcji muszę ją popierać. Sukces dr. Jerzego Mellibrudy w podniesieniu, po zmianie ustrojowej, jakości lecznictwa uzależnienia od alkoholu wynikał m.in. z tego, że wyprowadził te zadania z ministerstwa do odrębnej jednostki bezpośrednio podległej ministerstwu. A co dopiero mówić o całym lecznictwie psychiatrycznym. Być może w braku takiej jednostki tkwi jedna z najważniejszych przyczyn stanu w jakim ciągle znajduje się polska psychiatria. I jeszcze na koniec. Prof. Katarzyna Prot-Klinger powtarza, że psychiatria środowiskowa to nie określona instytucja czy usługa, ale przede wszystkim sposób myślenia, w którym osoba chorująca psychicznie powinna mieć dostęp do tych samych dóbr co inni obywatele. Zarówno w odniesieniu do systemu leczenia, jak i pełnej obecności w społeczeństwie. I o to nam właśnie chodzi.