WNIOSKI Z ANALIZY LOKALNYCH PROGRAMÓW OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO W WOJEWÓDZTWIE PODKARPACKIM

 Spostrzeżenie 1

W lokalnych programach ochrony zdrowia psychicznego nawiązuje się do wcześniej uchwalonych strategii i programów:

- strategia rozwiązywania problemów społecznych w aspekcie niepełnosprawności
- program promocji zdrowia
- program profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych,
- program przeciwdziałania narkomani,
- program przeciwdziałania przemocy w rodzinie,
- szkolne programy profilaktyczne

 Spostrzeżenie 2

W niektórych programach określono termin przedkładania sprawozdania rocznego z realizacji programu np. Jarosław 15 III, Tarnobrzeg i Dukla 31 III, powiat Krosno 30 IV, Przemyśl 15 V.

Spostrzeżenie 3

Zespoły do opracowania lokalnych programów ochrony zdrowia psychicznego są wielodyscyplinarne i wieloinstytucjonalne. Na wyróżnienie zasługuje przykład Miasta Jasło i Powiatu Jasielskiego, gdzie dwa szczeble samorządu współpracowały ze sobą w przeprowadzeniu badań ankietowych i opracowaniu programu. Do prac w zespołach zapraszani są najczęściej przedstawiciele organizacji pozarządowych, w tym stowarzyszeń zajmujących się dziećmi niepełnosprawnymi i osobami z upośledzeniem umysłowym. W prace nad lokalnymi programami ochrony zdrowia psychicznego bardzo angażują się pracownicy pomocy społecznej i poradni psychologiczno-pedagogicznych.

Spostrzeżenie 4

W trakcie lektury programów można zauważyć chaos w używaniu terminologii. Osoby z zaburzeniami psychicznymi raz są utożsamiane z osobami chorującymi psychicznie, innym razem z osobami z upośledzeniem umysłowym. Zwykle brakuje odrębnej charakterystyki dwóch grup niepełnosprawności: intelektualnej i psychicznej. W programach wspomina się o różnych grupach osób  zaburzeniami psychicznymi bez całościowego opisu i usystematyzowania. Osoby nie będące specjalistami w tej dziedzinie mogą mieć trudność w rozumieniu potrzeby zróżnicowanych działań adresowanych do osób chorujących na schizofrenię /najczęściej niepełnosprawność psychiczna/, osób z zaburzeniami afektywnymi, osób uzależnionych, osób z upośledzeniem umysłowym /niepełnosprawność intelektualna/, osób z zaburzeniami psychicznymi niepsychotycznymi, dzieci z zaburzeniami neuro-rozwojowymi, dzieci z zaburzeniami emocji i zachowania.   

Spostrzeżenie 5

W części dotyczącej diagnozy problemu przytacza się wiele danych statystycznych, ogólnych lub lokalnych. Statystyki medyczne są bardzo różnie przedstawiane i zestawiane, a przez to trudne do porównań i analiz na poziomie regionalnym. W tym przypadku brakuje odniesienia do wskaźników zakładanych w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego. Powiaty często podają dane z placówek pomocy społecznej, zespołów orzekania o niepełnosprawności i rejonowych urzędów pracy. Z tym, że każda instytucja używa swojej terminologii i klasyfikacji. Generalnie trudno zidentyfikować i prześledzić zależności typu: jakie grupy osób z zaburzeniami psychicznymi korzystają ze świadczeń i usług pomocy społecznej /jakiego rodzaju?/, uzyskują orzeczenia o niepełnosprawności /jakiego stopnia?/, mają status osób bezrobotnych lub nieczynnych zawodowo, są objęci aktywizacją zawodową /w jakiej formie, jak skutecznej/, uczestniczą w warsztatach terapii zajęciowej /jaka jest później aktywność zawodowa/, pracują w zakładach pracy chronionej lub zakładach aktywności zawodowej, zatrudniani są na wolnym rynku. We wszystkich programach, włącznie z wojewódzkim brakuje danych z ZUS-u o rentach odnoszących się do zaburzeń psychicznych i skali wydatków z tego tytułu. W konsekwencji brakuje analiz kosztowych. Jakie grupy osób z zaburzeniami psychicznymi, w jakim stopniu jest objęta leczeniem, rehabilitacją, pomocą, aktywizacją zawodową, wsparciem rentowym itd., a przy tym ile to kosztuje, a jakie grupy są pominięte, nie dość zidentyfikowane albo nie równo i nie systematycznie wsparte. W dalszych krokach byłaby możliwa analiza efektywności działań instytucjonalnych i społecznych. Wówczas możliwa byłaby szeroka refleksja nad słabymi i mocnymi stronami systemu lokalnego, nad szansami i zagrożeniami realizacji programu. Warto podkreślić, że na dobry początek analizę SWOT przeprowadził samorząd jasielski i ropczycko-sędziszowski.

Spostrzeżenie 6

W analizie systemu opieki psychiatrycznej istotne jest policzenie świadczeń medycznych, z których korzystają mieszkańcy danej gminy i powiatu, a nie ich liczba wykonywana przez placówki na ich terenie. Świadczenia medyczne nie obejmuje rejonizacja, więc mieszkańcy mogą korzystać z nich w innych miejscowościach albo przyjeżdżają osoby z zewnątrz. Ważne jest, aby zidentyfikować te formy świadczeń i rodzaje zaburzeń, które powiązane są z orzekaniem o niepełnosprawności, korzystaniem z renty, korzystaniem ze  świadczeń pomocy społecznej, problemem bezrobocia i bezdomności.
Statystyki świadczeń psychiatrycznych powinny być odniesione do zakładanych w NPOZP wskaźnikach np. 1 zespół leczenia środowiskowego na 50 tyś. mieszkańców, 4 łóżka psychiatryczne na 10 tyś. mieszkańców itd. W 2013 roku NFZ podpisał kontrakty z 8 podmiotami na prowadzenie ZLŚ, w tym cztery z Rzeszowa, Kolbuszowa, Brzozów, Jarosław, Jasło. W województwie podkarpackim powinno funkcjonować ich 44. Innym przykładem jest aglomeracja rzeszowska / 250 tyś. mieszkańców/, w której powinien funkcjonować oddział lub oddziały psychiatryczne na około 100 łóżek. Obecnie oddział psychiatryczny Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego przy ul.Szopena w Rzeszowie zapewnia 32 miejsca.

Warto zauważyć także, to czego jest mało, albo nie ma w ogóle.  W 2013 roku NFZ  zakontraktował  poniższe świadczenia tylko z jednym podmiotem każde:

•dzienne psychiatryczne rehabilitacyjne /Rzeszów/
•opiekuńczo-lecznicze psychiatryczne /Tarnobrzeg/
•rehabilitacji psychiatrycznej /Jarosław/
•psychogeriatryczne /Jarosław/

Inne świadczenia gwarantowane w obszarze ochrony zdrowia psychicznego /rozporządzenie Ministra Zdrowia/ nie są w ogóle zakontraktowane:
• świadczenia dla osób z zaburzeniami psychicznymi w hostelu
• świadczenia w opiece domowej/rodzinnej
• świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze psychiatryczne
• świadczenia psychiatryczne dla przewlekle chorych
• świadczenia dzienne rehabilitacyjne dla osób z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi
• świadczenia dzienne psychiatryczne geriatryczne

Powyższymi świadczeniami mogą być zainteresowane szczególnie ośrodki pomocy społecznej z gmin i powiatów, które zmagają się z problemami rehabilitacji i opieki osób z zaburzeniami psychicznymi wynikającymi z braku powyższych świadczeń w ochronie zdrowia psychicznego. W dalszej perspektywie lokalne samorządy mogą porozumieć się ze specjalistami,  aby przygotować warunki do uruchomienia i zakontraktowania tego rodzaju świadczeń na swoim terenie.

Spostrzeżenie 7

Na szczególne podkreślenie zasługuje inicjatywa władz miejskich i powiatowych w Jaśle, którzy wspólnie przeprowadzili badania ankietowe adresowane do osób z zaburzeniami psychicznymi /jaki rodzaj?/, ich rodzin, pracowników pomocy społecznej, przedsiębiorców i pracodawców lokalnych w celu dokonania diagnozy potrzeb. W związku z tym można przypuszczać, że instytucje i organizacje z Jasła i okolic mają największe szanse na dużą absorpcję środków unijnych w najbliższych latach. Wnioskodawcy z innych terenów będą mieli kłopot w uzasadnieniu, że sytuacja osób z zaburzeniami psychicznymi stanowi problem społeczny i zdrowotny do rozwiązania.  


Wniosek 1.
Istnieje potrzeba utworzenia zbiór uchwał rad gmin i powiatów dotyczących lokalnych programów ochrony zdrowia psychicznego.

Samorządy lokalne mają obowiązek ogłaszać uchwały rady gminy lub powiatu stanowiące prawo lokalne oraz publikować zarządzenia wydawane przez organ wykonawczy. Zwykle publikuje się je w Biuletynie Informacji Publicznej, redagowanym przez każdą jednostkę samorządu terytorialnego odrębnie. Dlatego odszukanie lokalnych programów ochrony zdrowia psychicznego w Internecie wymaga przeglądania stron wielu dziesiątków urzędów w skali województwa podkarpackiego. Tymczasem wystarczy opracować na jednej stronie zbiór odnośników do wszystkich uchwał dotyczących lokalnych programów ochrony zdrowia psychicznego. Najlepiej gdy urzędy lub zorientowane osoby z danego terenu zgłoszą do administratora odnośnikami i linki.

Do tej pory udało się odszukać w Internecie 13 lokalnych, gminnych i powiatowych programów z terenu województwa podkarpackiego. Być może uchwalonych jest więcej, ale trudno to zweryfikować na podstawie wyszukiwarki internetowej.

Wniosek 2.

Istnieje potrzeba opracowywania programów  lokalnych i ich aktualizowania w oparciu o wspólnie wypracowaną metodologię, w tym wystandaryzowany kwestionariusz sprawozdawczy.

Każda jednostka samorządu terytorialnego ma nieograniczone prawo opracowywać i uchwalać autorskie programy według dowolnej metodologii. Jednakże Ministerstwo Zdrowia rozsyła kwestionariusze sprawozdawcze, które wymuszają uwzględnienie określonych wskaźników. Program ochrony zdrowia psychicznego, to dziedzina specjalistyczna, zawierająca się w szeroko rozumianej strategii rozwiązywania problemów zdrowotnych i społecznych. Dla wszystkich podmiotów w regionie może być korzystne wypracowanie wspólnej metodologii i kwestionariusz sprawozdawczego, który nie tylko zadowoli Ministerstwo Zdrowia, ale ułatwi zbieranie danych, analizę porównawczą, określanie priorytetów i planowanie działań w skali regionalnej. W niektórych programach określono konkretne terminy, do których mają być przedkładane coroczne sprawozdania z ich realizacji. Spójny zbiór sprawozdań z gmin i powiatów ułatwiłby monitorowanie i koordynację działań  na poziomie lokalnym i wojewódzkim. Zapewne większość samorządów lokalnych, które nie mają zbyt wielu specjalistów w tej dziedzinie oraz środków finansowych do zajmowania się tym problemem z takim zaangażowaniem i rozmachem, jak to się zdarza w wyjątkowych sytuacjach, skorzystałoby z metodologii i doświadczeń innych podmiotów. Oczywiście wymaga to wspólnej zgody na taką współpracę. Analiza aktualnie dostępnych programów powiatowych i gminnych pozwala ocenić, że w programie wojewódzkim brakuje wielu danych i analiz oraz nie ma harmonogramu działań i zakładanych wskaźników.  Aktualnie obowiązujący Podkarpacki Program OZP, to raczej zbiór haseł i pobożnych życzeń, okraszonych nie powiązanymi ze sobą danymi statystycznymi.

Wniosek 3.

Istnieje potrzeba powołania Regionalnego Zespołu Koordynującego ds. „Podkarpackiego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015”.

W 2011 roku został powołany zespół ds. opracowania programu wojewódzkiego, który po jego uchwaleniu więcej się nie zbierał i nie funkcjonował, ani w 2012, ani w 2013 roku. Warto przy tym odnotować, że rząd nie przekazał samorządom środków zgodnie z harmonogramem realizacji NPOZP. W związku z powyższym większość samorządów wojewódzkich zachowała wstrzemięźliwość w zaangażowaniu się na tym polu. Do tej pory Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia nie przygotowali nowych rozporządzeń i zarządzeń w sprawie gwarantowanych świadczeń w opiece psychiatrycznej oraz zasad ich finansowania, zgodnie z założeniami Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Tak więc wszystko się odwleka. Jednakże prace zapewne zostaną niedługo  sfinalizowane i w 2014 roku można spodziewać się różnych zmian wymuszających dalsze przekształcenia w systemie ochrony zdrowia psychicznego i opieki środowiskowej. Warto być przygotowanym mentalnie i organizacyjnie do nowych wyzwań.

Wniosek 4.

Skład Regionalnego Zespołu Koordynującego ds. "Podkarpackiego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015” powinien uwzględniać reprezentantów środowiska osób z niepełnosprawnością psychiczną i intelektualną oraz ich rodzin, a ponadto reprezentantów środowisk profesjonalistów np. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne oraz inne.

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na pierwszym miejscu stawia rozwój środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej, która głównie dotyczy osób chorujących psychicznie. Jednakże ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, której rozwinięciem jest NPOZP, odnosi się także do wszystkich osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym do osób z upośledzeniem umysłowym. Tak więc obie grupy osób niepełnosprawnych, odpowiednio do specyfiki ich potrzeb, powinny być uwzględnione w  programie wojewódzkim.

Wniosek 5

Istnieje potrzeba systematycznego organizowania konferencji regionalnych w formule FORUM wielu środowisk dotyczących realizacji celów Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Po pierwsze w na przełomie maja i czerwca potrzebne jest FORUM poświęcone analizie sprawozdań za poprzedni rok, monitorowaniu aktualnych działań oraz określeniu priorytetów i kierunków działań na następny rok budżetowy. Zapewne będzie to leżało w obszarze zainteresowania kadry zarządczej w samorządach, instytucjach oraz liderów różnych środowisk. pracowników   

Po drugie są potrzebne konferencje w formule FORUM poświęcone wybranym zagadnieniom odpowiednio do ogólnych celów NPOZP, takich jak:
- profilaktyka, integracja społeczna i przeciwdziałanie stygmatyzacji
- opieka psychiatryczna
- budowanie oparcia społecznego
- aktywizacja zawodowa

Po trzecie konieczne jest odrębne potraktowanie problemów zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży ze względu na to, że łączą się one bardziej z obszarem edukacji oraz programami dotyczącymi spraw rodziny (wspieranie rodziny, przeciwdziałanie przemocy w rodzinie, przeciwdziałanie uzależnieniom, przeciwdziałanie przestępczości nieletnich, wspomaganie rozwoju dzieci niepełnosprawnych)  

Wniosek 6  

Doprecyzowania wymaga terminologia określająca odbiorców programu, ze szczególnym uwzględnieniem rozróżnienia między niepełnosprawnością intelektualną i psychiczną.

W trakcie lektury programów można zauważyć chaos w używaniu terminologii. Osoby z zaburzeniami psychicznymi raz są utożsamiane z osobami chorującymi psychicznie, innym razem z osobami z upośledzeniem umysłowym. Czasami w ogóle nie rozróżnia się tych dwóch rodzajów niepełnosprawności. Czasami na równi traktuje się zaburzenia psychiczne psychotyczne i niepsychotyczne u dorosłych, albo zaburzenia neuro-rozwojowe z zaburzeniami emocji i zachowania u dzieci. W programach wspomina się o problematyce przeciwdziałania i leczenia uzależnień, co mieści się w zakresie zaburzeń psychicznych, choć jest uregulowane odrębnymi przepisami i mechanizmami finansowania. 

Wniosek 7

W obszarze pomocy społecznej konieczne jest zróżnicowanie form oparcia społecznego i programów rehabilitacji społecznej odpowiednio do potrzeb osób niepełnosprawnych intelektualnie i psychicznie.

Tylko część  osób z upośledzeniem umysłowym przejawia zaburzenia psychiczne wymagające leczenia psychiatrycznego. Upośledzenie umysłowe nie jest chorobą psychiczną, to po prostu trudność w uczeniu się i myśleniu na poziomie abstrakcyjnym. W medycynie, wszelkie odchylenie od normy, czyli od powszechności, traktuje się jako zaburzenie. Zgodnie z rozkładem normalnym ilorazu inteligencji, osoby z drugiej strony krzywej, a więc wybitnie uzdolnione, także powinny być uznawane za zaburzone psychicznie. Tak więc należy pamiętać, że osoby z upośledzeniem umysłowym są w tym znaczeniu niepełnosprawne, że trudno im sprostać wymaganiom samodzielnego życia społecznego, które są  dostosowane do przeciętnego lub lekko poniżej przeciętnego poziomu sprawności intelektualnych. Choroba psychiczna /kryzys psychotyczny/ pojawia się najczęściej na progu okresu dorastania i wczesnej dorosłości, między 18-25 roku życia. Przejawia się stanem ostrego kryzysu, załamaniem zdrowia i linii życia. Opanowanie wytwórczych objawów chorobowych wymaga farmakoterapii, która później potrzebna jest do utrzymania stanu remisji, czyli poprawy, jak najdłużej.
Działania w obszarze pomocy społecznej najczęściej były adresowane do osób z upośledzeniem umysłowym oraz do osób chorującymi psychicznie z pogranicza normy intelektualnej. W województwie podkarpackim funkcjonuje sześćdziesiąt parę środowiskowych domów pomocy społecznej, z których chyba tylko jeden w Stalowej Woli specjalizuje się w rehabilitacji osób chorującymi psychicznie. Trudno zweryfikować te dane, gdyż Podkarpacki Urząd Wojewódzki nie prowadzi takiej statystyki. Tymczasem dla porównania w województwie mazowieckim na dzień 30 czerwca 2011 roku  funkcjonowało ogółem 64 środowiskowe domy samopomocy o łącznej liczbie miejsc 1 846 z czego:
- 25 śds dla osób psychicznie chorych typu A- 747 miejscami, /40,5 %/
- 30 śds dla osób niepełnosprawnych intelektualnie typu B z 804 miejscami  /43,5%/
- 9 śds typu mieszanego z 295 miejscami typu ABC  /16%/

Prawdopodobnie na terenie województwa podkarpackiego nie funkcjonują lub dopiero tworzą się Kluby Samopomocy, z których najbardziej korzystają osoby chorujące psychicznie. Okresowe polepszenie stanu zdrowia, które tym bardziej się utrzymuje, im bardziej osoba jest aktywna społecznie i zawodowo, najwięcej korzystają z klubowych form aktywności wokół różnych zainteresowań. Te osoby nie potrzebują usprawniania w sprawach codziennej samoobsługi, a bardziej oparcia społecznego w odzyskaniu pewności siebie po kryzysie psychicznym. Stąd ogromna rola klubów i organizacji samopomocowych w rehabilitacji społecznej i aktywizacji zawodowej osób po kryzysie psychicznym oraz wsparciu ich rodzin.