Obszar II - standardy etapu II ścieżki pacjenta Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia Nazwa standardu: Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia Opis standardu: Ścieżki pomocy/opieki, inaczej nazywane ścieżką Pacjenta są na różny sposób zoperacjonalizowane w zależności od przyjętego kryterium:
Okoliczności i powód zgłoszenia, czyli zamówienia pomocy (inaczej postępuje się, gdy osoba z problemami zdrowia psychicznego lub doświadczająca kryzysu psychicznego zgłasza się sama, a inaczej, gdy zgłoszenie dokonuje członek rodziny lub instytucji itp.)
Stan psychiczny osoby doświadczającej kryzysu psychicznego z oceną ryzyka i stopnia pilności udzielenia świadczenia: przypadek nagły, pilny, stabilny.
Rodzaj i nasilenie problemu zdrowia psychicznego /rodzaju zaburzenia psychicznego (w tym zawierają się, specjalistyczne programy zdrowotne)
Poziom funkcjonowania społecznego i zdolności do samo-opieki Pacjenta (opieka/pomoc czynna i bierna)
Warunki, intensywność i koordynacja opieki.
Cel/uzasadnienie/kontekst: Rozróżnienie różnych typów ścieżek pacjenta z uwzględnieniem specyfiki potrzeb oraz różnych wariantów udzielanego wsparcia. Kryteria spełnienia standardu: • Centrum zapewnia pomoc w zależności od kryterium czasowego:
długoterminową - innym świadczeniobiorcom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi nie objętych opieką czynną;
krótkoterminową- świadczeniobiorcom z zaburzeniami epizodycznymi lub nawracającymi;
doraźną - świadczeniobiorcom w stanach nagłych i przypadkach pilnych;
konsultacyjną - innym niż określeni w pkt 1-3 świadczeniobiorcom potrzebującym świadczeń diagnostycznych lub porad.
Wczesną pomoc - dotyczą osób, u których nie ma podstaw lub nie ma potrzeby postawienia diagnozy nozologicznej, a osoby doświadczają zakłóceń dobrostanu psychicznego i potrzebują 3-5 konsultacji w ramach PZK. Konsultacje mają na celu nie dopuszczenie do dalszego rozwoju kryzysu psychicznego, który spełniałby kryteria diagnostyczne choroby lub zaburzenia psychicznego wg ICD 10.
W zależności od stopnia pilności udzielenia świadczenia CZP stosuje odpowiednie wytyczne towarzystw naukowych i oparte na nich procedery kliniczne. W opiece psychiatrycznej wymagają one zaangażowania lekarza psychiatrę lub zespołu pracowników ściśle z nim współpracujących. W przypadku nagłym działania ratunkowe, w tym opieka psychiatryczna są natychmiastowe. W przypadku pilnym pomocy udziela się do 72 godzin od zgłoszenia. W przypadku stabilnym pomocy udziela się w miarę możliwości według kolejki oczekujących.
W ramach przypadków nagłych pomoc uzyskują osoby u których występują:
- Ostre zaburzenia psychotyczne przebiegające z pobudzeniem, zachowaniami zagrażającymi niezależnie od etiologii F05, F06.0- F06.2, F10-19.4, F10-19.5, F20-F29 - Zaburzenia nastroju przebiegające z zachowaniami zagrażającymi, tendencjami samobójczymi - niezależnie od etiologii F06.3, F30-F39 - Reakcja na stres, zaburzenia adaptacyjne, dysocjacyjne przebiegające z zachowaniami zagrażającymi, tendencjami samobójczymi F43, F44 - Zachowania zagrażające w przebiegu otępienia F00-F03 - Zachowania zagrażające w przebiegu upośledzenia umysłowego F70-F79 - Ponadto osoba, która potrzebuje pomocy nagłej to osoba niezależnie od rozpoznania wg ICD 10, która z powodu choroby psychicznej lub zaburzenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia innych osób lub zagrożenie dla swojego życia.
Bezwzględnym wskazaniem jest objęcie osoby w stanie nagłym pomocą/opieką całodobową szpitalną. • Przypadki pilne to:
Zaburzenia psychotyczne - pozostałe F06.0, F06.2, F20-F29, F10- 19.4, F10-19.5
Zaburzenia nastroju pozostałe F30-F39, F06.3
Zaburzenia odżywiania ze znacznym wyniszczeniem F50
Zaburzenia zachowania w przebiegu upośledzenia umysłowego F70-F79
Jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia w ramach pomocy/opieki całodobowej szpitalnej to wtedy otrzymuje wszystkie działania jak wyżej. • Przypadki stabilne to:
Zaburzenia psychotyczne i nastroju - rehabilitacja psychiatryczna i psychoterapia F06.0-F06.2 F20-F29 F30-F39 F06.3
Zaburzenia odżywiania przypadki stabilne F50
Zaburzenia osobowości i zachowania F07, F60-F69
Zaburzenia nerwicowe - pozostałe F40-F48
Świadczenia w ścieżce stabilne udzielane w ramach pomocy ambulatoryjnej i dziennej. Świadczenia są dostosowane do potrzeb Pacjenta w procesie zdrowienia. Współpraca z zespołem leczenia środowiskowego nie wymaga opieki czynnej, może obejmować różne świadczenia środowiskowe poza współpracą z koordynatorem opieki. • Ścieżki pomocy można podzielić też ze względu na czas trwania pomocy i opieki (na wejściu nie ustala się ścieżki pomocy według przewidywanego czasu jej trwania, gdyż pomimo osobistych przypuszczeń specjalisty, należy zachować otwartość na wszystkie możliwości i potrzeby). Kryterium podziału ścieżek w CZP może też dotyczyć intensywności i kompleksowości opieki. Ze względu na to kryterium w CZP istnieją:
ścieżka wąska - Pacjent korzysta wtedy z jednego rodzaju świadczeń, np. psychoterapia indywidualna
ścieżka szeroka - Pacjent ma kompleksową opiekę, np. tak jak w opiece czynnej.
Osoby odpowiedzialne: Kierownik CZP Załączniki do standardu: Załącznik nr 4 - Diagramy poszczególnych ścieżek
UWAGI
Adam Zabrzygraj IPiN Warszawa 98 , czyli zamówienia pomocy [AZ1]Termin wcześniej niefunkcjonujący. Budzi wątpliwości na ile można „zamówić” usługę medyczną, szczególnie przez osobę nie będącą w kryzysie zdrowia psychicznego. Proponuję wykreślić 99 pkt 1–3 [AZ1] Należy zmienić, bo w tym akapicie nie ma punktorów w postaci cyfr. 100 nie ma podstaw lub nie ma potrzeby postawienia diagnozy nozologicznej[AZ1]Kryterium jest bardzo mgliście określone i wymaga doprecyzowania jakie „zakłócenia dobrostanu psychicznego” kwalifikują do uzyskania świadczenia. Ze względu na charakter pracy w jednostce opieki zdrowotnej warto zdefiniować tego rodzaju grupę osób (w tym momencie nie pacjentów, gdyż nie można przypisać im choroby) przy użyciu prostych kryteriów. W przeciwnym wypadku: - zapis będzie realizowany uznaniowo i niekonsekwentnie w różnych jednostkach - system opieki będzie realizował zadania dla szerokiej grupy osób, która z dużym prawdopodobieństwem ograniczy dostępność do świadczeń dla osób spełniających kryteria zaburzenia lub choroby psychicznej, co w sytuacji ograniczonych zasobów systemu ma swoje znaczenie. 101 procedery [AZ1] Procedury 102 psychiatrę [AZ1] Błąd gramatyczny proponuję: „psychiatry” Zapis niespójny z kontekstem i sugeruje, że niezależnie od stopnia pilności psychiatra jest konieczny w każdym przypadku. Takie rozwiązanie jest nieefektywne i w sytuacji postępującego deficytu pracowników profesjonalnych w służbie zdrowia stanowi nadmiarowe obciążenie dla systemu. W systemach optymalizujących swoje działanie rozszerza się zakres kompetencji innych grup zawodowych (pielęgniarek, psychologów) celem przejęcia zadań wcześniej dedykowanych psychiatrom. Trzeba jednak zaznaczyć, że w aktualnym stanie prawnym świadczeń w trybie pilnym i nagłym oraz decyzji z tym związanych nie może alternatywnie podejmować „zespół pracowników z nim współpracujących” ze względu na wynikającą z przepisów konieczność osobistego badania i np. uprawnienia do kierowania i przyjmowania do szpitala psychiatrycznego. Zapis „lub zespołu pracowników ściśle z nim współpracujących” w przypadkach nagłych i pilnych należy wykreślić. Proponuję zapis: „W opiece CZP wymagają one zaangażowania lekarza psychiatry w przypadkach nagłych i pilnych”. 103 W przypadku stabilnym pomocy udziela się w miarę możliwości według kolejki oczekujących.[AZ1] Proponuję: „W przypadku stabilnym porady psychiatrycznej lub porady zespołu pracowników ściśle z nim współpracujących udziela się w miarę potrzeb zgodnie z kolejką oczekujących.” 104 bezpośrednie [AZ1] Należy dodać słowo „bezpośrednie” - zgodnie z art. 23 i art. 24 UoOZP 105 Przypadki pilne [AZ1] Ta część standardów przekopiowana z Wytyczne – kategorie medyczne: przypadki pilne i stabilne Opracowane przez: prof. dr hab. med. Marek Jarema Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii Wersja z dnia 10 lipca 2007 r. Użyte wytycznie wyznaczają sugerowany czas oczekiwania na świadczenie medyczne w zależności od rozpoznania od >1 tygodnia do >4 tygodni, co już oznacza, że chodzi o inną kategorię „pilności” niż ta zawarta w rozporządzeniu pilotażowym (wymagająca świadczenia psychiatrycznego w ciągu 72h). Wobec czego powyższe kryteria nie powinny być bezkrytycznie stosowane tylko ze względu na podobieństwo nazewnictwa. 106 F06.0, F06.2, F20–F29[AZ1] Tego rodzaju zaburzenia w fazie remisji lub o łagodnie nasilonych objawach nie wymagają kwalifikacji do przypadków pilnych. Jedynie w sytuacji aktualnego epizodu psychotycznego cechującego się narastaniem objawów i/lub narastaniem upośledzenia funkcjonowania. Proponuję dodać: „sytuacji aktualnego epizodu psychotycznego cechującego się narastaniem objawów i/lub narastaniem upośledzenia” 107 F10– 19.4, F10–19.5[AZ1] Organiczne stany psychotyczne (zwłaszcza majaczenie) częściej wymagają jednak podejścia jak do stanu nagłego i hospitalizacji (czasami w warunkach oddziału internistycznego ze względu na zły stan somatyczny), ryzyko burzliwego przebiegu i zachowań nieprzewidywalnych. 108 F30–F39, F06.3 [AZ1]Wydaje się, iż w fazie remisji lub o łagodnie nasilonych objawach nie jest potrzebne podejście pilne. Proponuję dodanie: „w przebiegu aktualnego epizodu o nasileniu co najmniej umiarkowanym” 109 znacznym wyniszczeniem F50 [AZ1] Z uwagą, że potrzeba leczenia w trybie pilnym osób ze znacznym wyniszczeniem dotyczy leczenia internistycznego BMI <13 lub przy niepokojących objawach ze strony układu krążenia a leczenie psychiatryczne po ustabilizowaniu stanu somatycznego. 110 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) F42 [AZ1] Trudno uzasadnić dlaczego zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zostały wyróżnione spośród innych zaburzeń lękowych i wymagają w większym podejścia w trybie pilnym (np. chociażby w stosunku do zaburzeń reaktywnych i spowodowanych stresem F43 z istotnym upośledzeniem funkcjonowania) 111 otrzymuje wszystkie działania [AZ1] Niezrozumiałe Proponuję: „prowadzimy postępowanie lecznicze jak w przypadku pilnym” 112 przypadki stabilne [AZ1] przypadki stabilne to przypadki stabilne – oczywiste. Chodzi raczej o brak zagrożenia dla życia i zdrowia w przebiegu wyniszczenia. 113 Zaburzenia osobowości i zachowania F07, F60–F69 [AZ1] Wg autorów wszystkie osoby z zaburzeniami osobowości należałoby traktować jako przypadki stabilne? Dekompensacje sytuacyjne zaburzeń osobowości należy wtedy kodować jako F43.2 i dopiero uznawać za przypadek pilny mimo, że podłożem jest zaburzenie osobowości? 114 Współpraca z zespołem leczenia środowiskowego nie wymaga opieki czynnej, może obejmować różne świadczenia środowiskowe poza współpracą z koordynatorem opieki[AZ1] Przewijający się w tekście termin „świadczenia środowiskowe” został nie dość dobrze zdefiniowany i wymaga doprecyzowania. Można mówić o środowiskowym modelu pracy albo pracy w środowisku, ale „świadczeń środowiskowych” nie ma. Sformułowanie zasady „Leczenie w zespole leczenia środowiskowego nie wymaga włączenia do opieki czynnej” wymaga z kolei doprecyzowania kryteriów włączenia do opieki w ZLŚ. 115 czynnej[AZ1]„koordynowanej i czynnej koordynowanej”
Polskie Towarzystwo Psychologiczne 29 Wątpliwości: Cała treść proponowanego standardu Uzasadnienie: Pomocy się nie "zamawia". Brak stosowania jasnych definicji: "osoba z problemami zdrowia psychicznego lub doświadczająca kryzysu psychicznego" - co to są "problemy zdrowia psychicznego"? Czy osoba doświadczająca kryzysu psychicznego nie jest osobą z problemami zdrowia psychicznego? Jakiego kryzysu psychicznego? "inaczej postępuje się (...) a inaczej, gdy zgłoszenie dokonuje członek rodziny lub instytucji" - czyli jak konkretnie inaczej? Standard diagnostyczno-terapeutyczny jest po to aby dokładnie opisać to - powinien być użyteczny informacyjnie. Nieprofesjonalny katalog rozpoznań i przypisanych im sztywnych ścieżek postępowania np.: czy osoby z zaburzeniami osobowości zdekompensowane psychotycznie są wg autora przypadkami stabilnymi? czy osoby z jadłowstrętem psychicznym zdekompensowane psychotycznie bez obecności znacznego wyniszczenia to wg autora przypadki stabilne? Błędna wiedza kliniczna autora standardu. Katalog rozpoznań zastosowany w standardzie i ścieżek postępowania im przypisany koliduje z deontologią wykonywania zawodu lekarza, psychologa, pielęgniarki. Nie ma czegoś takiego jak "procedery kliniczne" - chyba, że autor standardu ma na myśli czyny karalne (?). Nie ma czegoś takiego jak "świadczenia środowiskowe" w lecznictwie. Propozycja: Cały Standard wymaga napisania od nowa przez PROFESJONALISTÓW z zakresu zdrowia psychicznego
L.P. NAZWA ROZDZIAŁU/PODROZDZIAŁU, KTÓREGO DOTYCZY UWAGA KOD ROZDZIAŁU WĄTPLIWOŚĆ UZASADNIENIE PROPOZYCJA
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 "Okoliczności i powód zgłoszenia, czyli zamówienia pomocy" Określenie "zamówienie pomocy" wydaje się mało precyzyjne. Proponuję usunięcie zapisu:"zamówienie pomocy"
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 Rodzaje pomocy w zależności od kryterium czasowego. Kryteria czasowe nie są jasno sprecyzowane, co może dawać błędne statystyki. Doprecyzowanie kryteriów.
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 "-konsultacyjną – innym niż określeni w pkt 1–3 świadczeniobiorcom potrzebującym świadczeń diagnostycznych lub porad. Brak wyszczególnienia na takie punkty. Uzupełnienie tekstu o dopisanie punktów lub zmiana zapisu.
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 Pojęcie "wczesna pomoc" Bardzo niejasne pojęcie jednego z rodzajów pomocy zależnego od kryterium czasowego. Jaki miałby to być rodzaj 3-5 konsultacji, jakie rozpoznania według ICD-10? Usunięcie zapisu.
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 "W zależności od stopnia pilności udzielenia świadczenia CZP stosuje odpowiednie wytyczne towarzystw naukowych i oparte na nich procedery kliniczne".
Powinno być: "pocedury kliniczne"
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 "W opiece psychiatrycznej wymagają one zaangażowania lekarza psychiatrę lub zespołu pracowników ściśle z nim współpracujących". Nie wszystkie procedury wymagają zaangażowania lub nadzoru ze strony lekarza psychiatry (np. praca w PZK). Przy tak dużych brakach specjalistów byłby to martwy zapis. Powinno być " psychiatry". "W opiece psychiatrycznej wymagają one zaangażowania lekarza psychiatry lub określonego zespołu pracowników".
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 "Ponadto osoba, która potrzebuje pomocy nagłej to osoba niezależnie od rozpoznania wg ICD 10, która z powodu choroby psychicznej lub zaburzenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia innych osób lub zagrożenie dla swojego życia" Zapis w myśl art. 23 i 24 UoOZP. Ponadto osoba, która potrzebuje pomocy nagłej to osoba niezależnie od rozpoznania wg ICD 10, która z powodu choroby psychicznej lub zaburzenia stanowi bezpośrednie zagrożenie dla własnego życia albo życia lub zdrowia innych osób.
CZP ZĄBKI Ścieżki pomocy i rodzaje wsparcia S21 Przypadki stabilne to: Może wystarczy definicja, a nie wymienianie grup chorób i zaburzeń? nie wymagające nagłej/pilnej interwencji ze względu na brak zagrożenia życia lub zdrowia.