Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy z komentarzem
Formularz zgłoszeniowy składa się z następujących elementów i pytań:
Dane osobowe do kontaktu i/lub rejestracji
Preferowany sposób kontaktu i pozostawiania wiadomości... email, poczta głosowa, sms...
Pytanie, czy zgłaszający zamawia pomoc dla siebie, czy jest rodzicem, opiekunem, osobą szukającą pomocy dla kogoś bliskiej: dziecka, dorosłego ?
Pytania wokół problemu z wyjaśnieniem, że służą poznaniu potrzeb i oczekiwań, aby pokierować na właściwą ścieżkę pomocy: opisz problem, w którym potrzebujesz pomocy? Od kiedy to się dzieje? Czy korzystałeś już z jakiejś pomocy w rozwiązaniu tego problemu? Jaka to była pomoc, kiedy, jak długo? Czy masz obecnie jakieś problemy somatyczne? Czy zażywasz jakieś leki? Informacje o tym wszystkim upewnią nas, że możemy zaoferować adekwatną pomoc.
W odpowiedzi na powyższe pytania używania jest lista typowych problemów i powodów i szukania pomocy w placówce zajmującej się zdrowiem psychicznym:
  • dolegliwości przypominające choroby somatyczne, ale wykluczone przez lekarza, nieustępujące uczucie zmęczenia, problemy ze snem lub jedzeniem
  • cierpienie psychiczne, trudności emocjonalne, niepokój, lęki, zamartwianie się, załamanie, zwątpienie, obniżony nastrój, głęboka żałoba po stracie, trudna do zniesienia samotność,
  • problemy z zachowaniem, trudności z samokontrolą, wybuchy złości, zachowania ryzykowne i zagrażające
  • trudności w kontaktach z innymi, konflikty, doświadczenie przemocy, wykorzystania przez innych, oraz problemy w funkcjonowaniu społecznym, trudności w wykonywaniu codziennych zadań i pełnieniu ról społecznych w rodzinie, szkole, pracy
  • potrzeba uzyskania opinii, zaświadczenia, orzeczenia, innego dokumentu
  • inny powód: ..............
Osoba zgłaszająca może podać lub wskazać wiele powodów jednocześnie, które dotyczą jej samej lub kogoś innego
Pytania o dodatkowe informacje i dokumenty mające znaczenie przy ocenie potrzeb i oczekiwań np. pytania o przewlekłe choroby, niepełnosprawność, inne potrzeby zdrowotne, edukacyjne, społeczne oraz szczególne okoliczności życiowe..
Pytania o ryzyka (pytania są skierowane bezpośrednio do osoby z problemem zdrowia psychicznego, ale odpowiedzi może udzielać osoba z bliska o kimś, o kogo się martwi):
  • czy masz problem z alkoholem, narkotykami   TAK NIE
  • czy masz poczucie, że jesteś zagrożeniem dla siebie?   TAK NIE
  • czy masz poczucie, że jesteś zagrożeniem dla innym? TAK NIE
  • czy masz poczucie, że zagraża ci coś ze strony innych?   TAK NIE
  • czy rodzina lub przyjaciele martwią się twoimi zachowaniami? TAK NIE Jeżeli odpowiedziałeś na któreś pytanie TAK, to proszę opisz to bardziej.
UWAGI
Adam Zabrzygraj IPiN Warszawa
210 Pytania wokół problemu [AZ1] Kolokwializm. Proponuję „pytania dotyczące problemu”
211 Decyzja kliniczna [AZ1] Zakwalifikowanie do opieki w MCZP
212 ustaleniu potrzeb zdrowotnych [AZ1] Zdefiniowany wyżej „triaż” zawiera ocenę (ustalenie) potrzeb zdrowotnych…
Brak informacji jak postępować z sytuacjami, gdy potrzeby zdrowotne wychodzą poza możliwości MCZP np. wymagają oddziaływań specjalistycznych, które mogą być realizowane na wyższych poziomach referencyjności.
213 przydzieleniu i powierzeniu odpowiedzialności konkretnemu specjaliście/zespołowi w CZP[AZ1] Przekierowanie ?
214 procesu diagnostyczno – terapeutycznego[AZ1] leczenia
215 Wczesna pomoc [AZ1]  wczesna interwencja ?
216 nie ma podstaw lub nie ma potrzeby postawienia diagnozy nozologicznej[AZ1] 
Ze względu na charakter pracy w jednostce opieki zdrowotnej warto zdefiniować tego rodzaju grupę osób (w tym momencie nie pacjentów, gdyż nie można przypisać im choroby) przy użyciu prostych kryteriów. W przeciwnym wypadku:
- zapis będzie realizowany uznaniowo i niekonsekwentnie w różnych jednostkach
- system opieki będzie realizował zadania dla szerokiej grupy osób, która z dużym prawdopodobieństwem ograniczy dostępność do świadczeń dla osób spełniających kryteria zaburzenia lub choroby psychicznej, co w sytuacji ograniczonych zasobów systemu ma swoje znaczenie.
Szpital Babińskiego w Krakowie
156 Pytania wokół problemu  [KW1]Propozycja zmiany słowa na „dotyczące” – będzie czytelniejsze
157 wprowadzenie osoby z kryzysem na właściwą ścieżką pomocy i rozpoczęcie adekwatnego procesu diagnostyczno – terapeutycznego[KW1] Proponujemy w to miejsce wpisać „leczenia”
158 Wczesna pomoc [KW1]Nasze zastrzeżenia co do pozycji „wczesnej interwencji” pisaliśmy wcześniej.
Polskie Towarzystwo Psychologiczne
49 Wątpliwości: "Pytania wokół problemu z wyjaśnieniem, że służą poznaniu potrzeb i oczekiwań, aby pokierować na właściwą ścieżkę pomocy/czy zgłaszający zamawia pomoc dla siebie/"
Uzasadnienie: Niepoprawna polszczyzna ("wokół problemu"), czyich potrzeb i oczekiwań? Dotyczących czego? Czy wszystkich? Czy tych, które mogą być objęte pomocą zgodnie z zadaniami CZP? Pomocy się nie "zamawia" - zamówić można taksówkę, pizzę - nie pomoc.
Propozycja: Poprawnie zwerbalizować zdania.