ZAŁĄCZNIK 6
/pieczątka komórki organizacyjnej/
 
ARKUSZ POMOCNICZY (PRZYJĘCIOWY) w PZK
 
Imię i nazwisko pacjenta
PESEL   |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
 
INFORMACJE OGÓLNE
 
1. Stan cywilny
[  ] kawaler/panna      
[  ] związek nieformalny
[  ] żonaty/zamężna
[  ] w separacji
[  ] rozwiedziony/a
[  ] wdowiec/wdowa
 
2. Wykształcenie
[  ] podstawowe
[  ] gimnazjalne
[  ] średnie
[  ] zawodowe
[  ] wyższe
 
3. Źródło utrzymania
[  ] praca etatowa
[  ] praca dorywcza
[  ] samodzielna działalność gospodarcza
[  ] emerytura
[  ] rodzina
[  ] pomoc społeczna: renta, zasiłek
[  ] inne
 
4. Sytuacja mieszkaniowa
[  ] samotnie
[  ] z mężem/żoną
[  ] z partnerem/partnerką
[  ] z dziećmi
[  ] z rodzicem/rodzicami
[  ] z osobami nie spokrewnionymi (np. akademik, stancja)
 [  ] dom pomocy społecznej/inne ośrodki
 
5.            Opieka Ośrodka Pomocy Społecznej    
6.            Sytuacja rodzinna          
DANE OGÓLNOMEDYCZNE
1. Schorzenia współistniejąc     
2 . Leki przyjmowane na stałe
3. Uczulenia      
4 . Inne istotne dane medyczne (urazy, operacje, zabiegi, itp.)               
               
DANE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA
1. Czy dotychczas leczony/a psychiatrycznie?    TAK       NIE
2. Przebieg leczenia (pierwsza konsultacja psychiatryczna, ostatnia konsultacja psychiatryczna)             
3. Aktualnie pod opieką)            
4. Pomoc psychologa (grupy wsparcia, AA, AN, psychoterapia)               
5. Przymusowe leczenie
 
DIAGNOSTYKA – UZALEŻNIENIA
 
[  ]          Brak
[  ]          Obecne czynne uzależnienie, zaznaczyć właściwe:
                [  ]          Papierosy
                [  ]          Alkohol
                [  ]          Leki uspokajające/nasenne
                [  ]          Narkotyki
                [  ]          Uzależnienia behawioralne
                [  ]          Inne, jakie?
□ Uzależnienie w wywiadzie; utrzymuje abstynencję od...
               
OCENA RYZYKA SAMOBÓJSTWA (AUTOAGRESJI) / ZACHOWAŃ AGRESYWNYCH
 
Myśli rezygnacyjne
[  ] Brak
[  ] Obecne
 
Wypowiadanie gróźb, złowrogie zamiary
[  ] Brak
[  ] Obecne
[  ] Podejrzenie obecności
 
Myśli samobójcze
[  ] Brak
[  ] Obecne
[  ] Podejrzenie obecności
 
Zachowania agresywne czynne
[  ] Brak
[  ] Obecne
 
Plany samobójcze
[  ] Brak
[  ] Obecne
[  ] Podejrzenie obecności
 
Zachowania agresywne w przeszłości
[  ] Nie
[  ] Tak
[  ] Tak, w ciągu ostatnich 4 tygodni
 
Próba samobójcza w przeszłości             
[  ] Nie 
[  ] Tak, 1×          
[  ] Tak, więcej niż 1×
[  ] Tak, w ciągu ostatnich 4 tygodni
 
Autoagresja
[  ] Nie
[  ] Tak
 
WYWIAD DOTYCZĄCY POTRZEB / TRUDNOŚCI / POWODU ZGŁOSZENIA PACJENTA
 
Postrzeganie problemu / trudności pacjenta przez otoczenie:...
 
OCENA STANU PSYCHICZNEGO
 
Kontakt z pacjentem
[  ]Prawidłowy
[  ] Utrudniony
 [  ] Brak

Orientacja autopsychiczna
[  ] Prawidłowa
[  ]Zaburzona
 

Orientacja allopsychiczna
[  ] Prawidłowa
[  ] Zaburzona
 

Kontakt wzrokowy
[  ]Normalny
[  ]Intensywny
[  ]Unikający

Wygląd
[  ]Zadbany
[  ]Zaniedbany
[  ]Inne

Budowa ciała
[  ] Niedowaga
[  ] Normalna
[  ] Nadwaga
[  ] Otyłość

Uwaga
[  ] Prawidłowa
[  ] Zaburzenia uwagi obecne
 

Mowa
[  ] Prawidłowa
[  ] Wielomówność
[  ]Małomówność
[  ] Inne

Niepokój psychoruchowy
[  ]Brak
[  ]Obecny
 

Napęd
[  ] W normie
[  ] Wzmożony
[  ] Obniżony

Nastrój
[  ]W normie
[  ] Podwyższony
[  ] Obniżony
[  ] Zmienny

Afekt
[  ] Prawidłowy/adekwatny
[  ]Nieadekwatny
 

Lęk
[  ]Brak
[  ] Napadowy
[  ]Wolnopłynący

Kompulsje/Natręctwa
[  ] Brak
[  ] Obecne
 

Urojenia
[  ] Brak
[  ] Obecne
[  ] Podejrzenie obecności

Zab. formy myślenia
[ ]Brak
[ ]Rozkojarzenie/niespójne wątki
[ ]Rozwlekłość/drobiazgowość
[ ] Inne

Pamięć
[  ] Prawidłowa
[  ] Zaburzenia pamięci obecne
 

Wgląd
[  ] Pełny
[  ] Częściowy
[  ] Brak wglądu w chorobę

Omamy
[ ]Brak
[  ] Obecne - słuchowe
[  ] Obecne - wzrokowe
[  ] Obecne - inne

Zaburzenia snu
[  ] Brak
[  ] Obecne
 

Apetyt
[  ] W normie
[  ] Wzmożony
[  ] Obniżony

 
Data             Podpis i pieczęć pracownika PZK: