3. Źródło utrzymania [ ] praca etatowa [ ] praca dorywcza [ ] samodzielna działalność gospodarcza [ ] emerytura [ ] rodzina [ ] pomoc społeczna: renta, zasiłek [ ] inne
4. Sytuacja mieszkaniowa [ ] samotnie [ ] z mężem/żoną [ ] z partnerem/partnerką [ ] z dziećmi [ ] z rodzicem/rodzicami [ ] z osobami nie spokrewnionymi (np. akademik, stancja) [ ] dom pomocy społecznej/inne ośrodki
5. Opieka Ośrodka Pomocy Społecznej 6. Sytuacja rodzinna DANE OGÓLNOMEDYCZNE 1. Schorzenia współistniejąc 2 . Leki przyjmowane na stałe 3. Uczulenia 4 . Inne istotne dane medyczne (urazy, operacje, zabiegi, itp.)
DANE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA 1. Czy dotychczas leczony/a psychiatrycznie? TAK NIE 2. Przebieg leczenia (pierwsza konsultacja psychiatryczna, ostatnia konsultacja psychiatryczna) 3. Aktualnie pod opieką) 4. Pomoc psychologa (grupy wsparcia, AA, AN, psychoterapia) 5. Przymusowe leczenie