ZAŁĄCZNIK 5 /pieczątka komórki organizacyjnej/ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PACJENTA KARTA INTERWENCJI W PUNKCIE ZGŁOSZENIOWO-KOORDYNACYJNYM (WYPEŁNIA OSOBA PRZYJMUJĄCA ZGŁOSZENIE)
KTO DOKONUJE ZGŁOSZENIA (WYPEŁNIAĆ W SYTUACJI GDY ZGŁOSZENIA NIE DOKONUJE PACJENT) Imię i nazwisko: ................... / stopień pokrewieństwa Instytucja: Kontakt:
KTO DOKONUJE ZGŁOSZENIA DANE PACJENTA) Imię i nazwisko: PESEL l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l Adres zamieszkania Miejsce urodzenia Imiona rodziców Numer dowodu osobistego Kontakt
POWÓD ZGŁOSZENIA / OPIS SYTUACJI
Pacjentowi udzielono informacji o zakresie działań Centrum Zdrowia Psychicznego i możliwości uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej. Uzgodniono wstępny plan realizacji potrzeb pacjenta i wskazano termin i miejsce uzyskania niezbędnego świadczenia psychiatrycznego. [ ] PRZYPADEK NAGŁY - skierowany do Izby Przyjęć CZP/ oddziału stacjonarnego [ ] PILNY - termin świadczenia..................... miejsce świadczenia ....................... [ ] PRZYPADEK STABILNY - termin świadczenia............ miejsce świadczenia......................
Imię i nazwisko pracownika PZK:....................................................................... Data: ............................... Podpis i pieczęć pracownika PZK: