WNIOSKI KOŃCOWE
 
Wstępny przegląd amerykańskiej klasyfikacji procedur pokazuje, że finansowanie „fee-for-service” za wykonanie świadczeń prowadzi do detalicznie rozbudowanej listy kodów. W którymś momencie można zapytać, gdzie jest koniec tego wyliczania, czy możliwe jest nadać odrębny kod każdej czynności, z uwzględnieniem czasu jej trwania. Czy nie prościej jest ustalić, że ...
Czas np. godzina/etat pracy lekarza psychiatry kosztuje tyle a tyle...
Czas np. godzina/etat pracy psychologa kosztuje tyle a tyle...
Czas np. godzina/etat pracy psychoterapeuty kosztuje tyle a tyle...
Czas np. godzina/etat pracy lekarza psychiatry będącego psychoterapeutą kosztuje tyle a tyle...
Czas np. godzina/etat pracy pielęgniarki kosztuje tyle a tyle...
 
Płatnik publiczny odpowie na to, że może to jest prostsze, ale czas pracy w ogóle różni się od czasu poświęconego na przyjęcie pacjenta. Płatnik publiczny chce mieć pewność, że płaci za usługę wykonaną dla pacjenta bezpośrdenio, w jego obecności.
 
Profesjonalista na to powie, że czas pracy poświęconego na rzecz pacjenta różni się od czasu bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Opieka zdrowotne, szczególnie w ochronie zdrowia psychicznego składa się na szereg różnych czynności związanych z diagnozą i terapią, poza bezpośrednim kontaktem z pacjentem – to na przykład konsultacje i zebrania kliniczne między specjalistami, to pisanie opinii i innej dokumentacji medycznej (w standardach terapeutycznych opieki psychiatrycznej nie przewiduje się, aby specjalista rozmawiając z pacjentem wpatrywał się w monitor komputera i stukał po klawiaturze). Praca zespołowa i koordynacja opieki psychiatrycznej wymaga dodatkowego czasu na działania bez obecności pacjenta. Ponadto w opiece psychiatrycznej, w odróżnieniu od medycyny somatycznej, wsparciem obejmuje się osoby z osobistej sieci społecznej pacjenta (rodzina, małżonkowie, partnerzy, dzieci, krewni, przyjaciele itd.)      
 
Tak więc, rozsądne jest, aby bazowa umowa NFZ z podmiotem leczniczym – CZP i innym opierała się na wskaźniku czasu pracy pracowników działalności podstawowej. Nie wyklucza to monitorowanie liczby pacjentów i członków rodzin objętych wsparciem, ilość i rodzaju wykonywanych świadczeń (czynności) przez poszczególnych profesjonalistów. Co więcej, każde zdarzenie medyczne musi być odnotowane w dokumentacji medycznej z odnotowaniem czasu rozpoczęcia i zakończenia czynności (komputer automatycznie oblicza czas trwania), rodzajem wykonanego świadczenia (czynności, oddziaływania), przez kogo i dla kogo było świadczone (uczestnicy zdarzenia) oraz inne informacje o znaczeniu klinicznym. Ponadto w dokumentacji medycznej mogą być zawarte oceny stanu zdrowia psychicznego, poziom objawów i funkcjonowania na różnych etapach procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a na końcu z subiektywną oceną poczucia zmiany i satysfakcji pacjenta/rodziny ze świadczeń. Bieżące rozliczenia z NFZ powinny opierać się o wskaźnik czasu pracy personelu podstawowej działalności. Wiadomo, że w wycenie trzeba uwzględnić inne koszty osobowe i pośrednie, zarządzanie i rozwój. Ocena intensywności, jakości, skuteczności pomocy psychologiczno-psychoterapeutycznej i opieki psychiatrycznej z oparciem społecznym powinna być dokonywana merytorycznie w oparciu o zestaw wskaźników ilościowych i jakościowych, aby skutkować przyznaniem lub nie przyznaniem finansowania w kolejnym okresie umowy. Monitorowanie intensywności, jakości i skuteczności pracy powinno odbywać się na bieżąco, w okresach kwartalnych. Poprzez zalecenia naprawcze, a nie kary finansowe, powinno następować korygowanie pracy zespołów pracowniczych. Dopiero uchylanie się od zaleceń naprawczych mogłoby skutkować karami finansowymi lub rozwiązaniem umowy. Ocena intensywności, jakości, skuteczności i rzetelności wykonywanych świadczeń nie może być oparta o kryteria formalne i administracyjne w oderwaniu od realnych potrzeb i oczekiwań pacjentów i ich rodzin, w oderwaniu od okoliczności i uwarunkowań lokalnych zasobów kadrowych i instytucjonalnych. Nie jest możliwe, aby jedno rozporządzenie Ministra Zdrowia i jedno zarządzenie prezesa NFZ mechanicznie regulowało sposób pracy z pacjentami i ich rodzinami w odpowiedzi na ich subiektywne potrzeby i oczekiwania w dowolnych uwarunkowaniach lokalnych. Rozporządzenia i zarządzenia muszą być na tyle ogólne, aby dawały elastyczność w odpowiadaniu na te potrzeby. Wskaźniki powinny być uniwersalne, chociaż ich interpretacja powinna być uwarunkowana lokalnie.
 
NFZ jako instytucja do rozliczeń finansowych jest niewystarczająca, do monitorowania i oceny jakości i skuteczności świadczeń zdrowotnych w opiece psychiatrycznej. Potrzebna jest dodatkowa instytucja publiczna odpowiedzialna za merytoryczną ocenę jakości świadczeń w powiązaniu ze standardami diagnostyczno-terapeutycznymi.
 
Autorzy reformy opieki psychiatrycznej i programu pilotażowego CZP powiedzieliby zapewne, że optymalnie jest wtedy, gdy budżet CZP jest skalkulowany na podstawie liczby ludności na obszarze odpowiedzialności terytorialnej, czyli per capita. To zawiera ukryte założenie, że rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych, inaczej rozkład potrzeb zdrowotnych w zakresie zdrowia psychicznego (bio-psycho-społecznych) jest równomierny. Sieć CZP zapewnia wtedy równomierną i sprawiedliwą alokację środków oraz zrównoważony rozwój opieki psychiatrycznej w skali kraju. Tak, zgadza się. Jednakże rozporządzenie pilotażowe i standardy organizacyjne zawierają wskaźnik zatrudnienia 0,6 etatu na tysiąc mieszkańców. Inaczej mówiąc, to jest budżet oszacowany na określoną (minimalną) ilość czasu pracy zespołu diagnostyczno-terapeutycznego. Zamiast mówić o budżecie „per capita”, można dyskutować o wielkości nakładów na sfinansowanie czasu pracy profesjonalistów z wszystkimi koniecznymi wydatkami temu towarzyszącymi. Czy profesjonaliści dobrze pracowali na rzecz pacjentów i ich rodzin, czy efektywnie wykorzystali ten czas, to już należy do zadań zarządczych na poziomie całego podmiotu leczniczego CZP, na poziomie poszczególnych zespołów diagnostyczno-terapeutycznych, na poziomie indywidualnych pracowników.
 
Czas na nowo napisać psychiatryczne rozporządzenie koszykowe z zarządzeniem prezesa NFZ, aby skończyć z administracyjnym i finansowym ingerowaniem w pracę merytoryczną (poprzez bodźce ekonomiczne, zachęcanie do określonych zachowań albo odwrotnie utrudnianie i ograniczanie wykonywania czynności wynikających z potrzeb pacjenta i jego rodziny).  Czas opracować, wdrożyć i rozwinąć nowoczesne zarządzanie jakością na różnych poziomach: ogólnokrajowym, lokalnym-powiat/dzielnica, organizacyjnym-podmiot leczniczy, zespołowy, indywidualny. Czas opracować, wdrożyć i rozwijać system ustawicznej ewaluacji i samorozwoju dobrych praktyk.        

Dariusz Baran
Filia Podkarpacka SPŚiR PTP