W moim przekonaniu standardy: opieki, diagnozy i terapii, organizacji to są trzy nierozerwalnie ze sobą powiązane reguły funkcjonowania CZP. Technicznie, każde z tych standardów, w rozumieniu minimalnych lub optymalnych wymagań, można napisać osobno. Jednak potem trzeba je ze sobą scalić w jedną funkcjonalną całość. To system sprzężeń zwrotnych.
Punktem wyjścia są standardy opieki, w moim rozumieniu to są założenia aksjologiczne, czyli inaczej mówiąc wartości zapisane w języku praw pacjenta. Oprócz ogólnie obowiązujących w ochronie zdrowia praw pacjenta, w opiece psychiatrycznej są konieczne dodatkowe dopowiedzenia. Przykładowo prawo do zgody na leczenie w opiece psychiatrycznej jest bardziej skomplikowane. W sytuacji zagrożenia zdrowia i życia w psychiatrii stosuje się leczenie przymusowe i stosuje środki przymusu. Z drugiej strony formalna zgoda pacjenta na określone działania diagnostyczno-terapeutyczne niewiele znaczy. Na oddziale chirurgicznym wystarczy podpis pacjenta na zabieg operacyjny. Reszta dokonuje się w uśpieniu. W opiece psychiatrycznej pacjent może podpisać wszystko, ale i tak bez jego zaangażowania i współodpowiedzialności za zdrowienie taka formalna zgoda nic nie wnosi do leczenia. Użyte przeze mnie słowo zdrowienie, już jest założeniem aksjologicznym. Czy medycyna ma na celu poprawę jakości życia i dobrostan bio-psycho-społeczny pacjenta, czy jedynie wyleczenie choroby, czyli usunięcie patomechanizmu chorobowego z objawami? W medycynie somatycznej, gdzie choroba dotyczy uszkodzenia struktury lub zaburzenia funkcji ciała, jednostkę chorobową rozpoznaje się na podstawie kryterium etiologicznego, czyli patomechanizmu lub patogenezy. W chorobach somatycznych objawy nie są kluczowym kryterium diagnostycznym, raczej są wskazówkami do odszukania patomechanizmu. W zaburzeniach psychicznych jest inaczej. Na dzisiaj ich klasyfikacja jest oparta na zespołach objawowych, bo z nielicznymi wyjątkami, trudno ustalić jednoznacznie ich patogenezę z biomarkerami, na podstaw czego można byłoby je zdefiniować. W czym problem? W neuronauce. Im dalej w las, tym więcej drzew. Trzecia fala psychiatrii biologicznej zbliża się do paradygmatu bio-psycho-społecznego, bo teorie umysłu są obecnie oparte na czterech E. Umysł (psychika) jest embodied, situationally embedded, extended, enacted, czyli mówiąc w skrócie umysł jest ucieleśniony i uspołeczniony. Narasta przekonanie, że przyczyną zaburzeń psychicznych jest splot czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych (środowiskowych) w kontekście indywidualnej historii życia jednostki. Z drugiej strony czynnikami leczącymi zaburzenia psychiczne są oddziaływania biologiczne (farmakoterapia, elektrowstrząsy, stymulacja mózgu, dieta i inne), psychologiczne (kontakt osobowy, relacja terapeutyczna, samoświadomość siebie i znaczenia doświadczenia kryzysu psychicznego, sposobu przeżywania bycia w terapii itp. ), społeczne (uczestnictwo w relacjach społecznych, przynależność do wspólnoty, zaangażowanie w życie społeczne, nauka i praca, pełnienie ról społecznych, bycie potrzebnym dla innych itp.). Tak więc hasłowo standardy opieki w CZP to: podmiotowość, empowerment, zdrowienie, wspólnotowość, dialogowość. W opiece psychiatrycznej troska jest nie tylko o samego pacjenta, ale także o jego rodzinę. W opiece psychiatrycznej jest „poszerzony” pacjent, czyli to osoba doświadczająca kryzysu psychicznego z osobami bliskimi w jej życiu, bo wszyscy cierpią lub są obciążeni tym co się dzieje i zasługują na wsparcie.
Standardy (wytyczne/rekomendacje) diagnostyczno-terapeutyczne muszą być zgodne z wcześniej przyjętymi wartościami. W Polsce i na świecie jest wiele akademickich podręczników psychiatrii i psychologii klinicznej. W USA i Wielkiej Brytanii są już opracowane standardy diagnostyczno-terapeutyczne (APA, NICE), które wystarczy powielać, z podaniem źródła. W innych krajach np. Niemcy, także pracuje się nad standardami terapeutycznymi w różnych zakresach zaburzeń psychicznych i w różnych formach opieki. W tej sprawie jest aż nadmiar materiałów. To w czym problem? Dlaczego w Polsce nie ma wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych w opiece psychiatrycznej od wielu lat? Po części chyba dlatego, że w psychiatrii jest bogactwo różnorodności paradygmatów, podejść, modalności i szkół terapeutycznych, w sumie nie ma ogólnej zgody na to, czym są zaburzenia psychiczne, jak je diagnozować i konceptualizować, oraz jak je leczyć. To bogactwo jest korzystne dla pacjentów, ale jest barierą w ustaleniu standardów, które zadowoliłyby wszystkich. Po części chyba jest poczucie jałowości takiego przedsięwzięcia. Przykładowo, w 2003 roku Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychiatrii i Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży wydali wspólnie zalecenia w sprawie opieki czynnej w poradniach zdrowia psychicznego. I co z tego wynikło? Nic. Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień od 2009 roku, ani wcześniejsze i późniejsze zarządzenia prezesów NFZ, ani słowem do tego nie nawiązywały. Merytoryczni konsultanci krajowi sobie, a formalnie niemerytoryczni decydenci sobie. Kto po tego typu doświadczeniach w kontaktach z urzędnikami NFZ będzie się jeszcze wysilał i wystawiał? Kto próbował jest już wypalony? To są sarkastyczne uwagi wynikające z nagromadzonej przez lata frustracji „kopania się z koniem”. Czemu teraz miałoby być inaczej? Oczywiście trzeba te standardy/wytyczne napisać, bez względu na wszystko, na ile to będzie uwzględnione w organizacji i finansowaniu opieki psychiatrycznej. W tej sprawie nieunikniony jest konflikt upodobań i interesów w środowisku psychiatrów, psychologów, psychoterapeutów, pielęgniarek itd. Kto, co, ile może i powinien zrobić w procesie diagnostyczno-terapeutycznym na ścieżce pacjenta? Pod spodem jest walka o władzę i pieniądze. Ludzka rzecz. W podręcznikach akademickich wszystko jest abstrakcją. W realności codziennej każdy chce dobrze zarobić bez przesadnego wysiłku. Gdy będziemy pisać standardy/wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne powinniśmy złożyć deklarację interesu, co z tego będziemy mieli. Deklaratywnie, od zawsze ministrowie, prezesi NFZ, urzędnicy, profesjonaliści wszystko robią w interesie pacjentów. Bez obrazy, bez względu na wyższe i moralne motywacje, każdy ma w systemie ochrony zdrowia psychicznego jakiś interes, choćby uczciwe i godziwe wynagrodzenie. Pacjenci także mają swoje oczekiwania i różne korzyści wtórne w opiece psychiatrycznej. Tak więc, wydaje się, że napisanie wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych na podstawie fachowej literatury przedmiotu nie jest większym problemem. Problemem jest to, co i jak wybrać, aby te standardy/wytyczne pomieściły wszystkie możliwości i dobrze służyły profesjonalistom w ich pracy z pacjentami, z pożytkiem zdrowotnym dla tych drugich, a może i wszystkich.
Standardy organizacyjne, w tle finansowe, moim zdaniem powinny być wtórne do standardów opieki (wartości) i wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych, które mają odpowiadać na bio-psycho-społeczne potrzeby zdrowotne pacjentów (wtrącenie „bio-psycho-społeczne” wyraża wartości i przekonania autora, które nie każdy musi podzielać, a ten ktoś inny może mieć swoje słuszne racje). Granicą zaspokajania tych potrzeb jest ograniczony zasób kadrowy, instytucjonalny i finansowy w systemie. W ramach tego co obiektywnie jest w zasobach kształtowane są reguły organizacyjne i finansowe opieki psychiatrycznej. Niestety w każdej sprawie opinie mogą być różne, także w kwestii gdzie są granice tych zasobów. Czy nie można przypadkiem zwiększyć nakładów finansowych, czy nie można wykształcić więcej profesjonalistów, czy nie można części zadań wyręczyć się tańszą siłą roboczą zamiast drogich i deficytowych specjalistów? Gdyby nawet doszło do porozumienia kto, co, jak i za ile będzie pracował, to wyłania się kolejny problem kto i jak będzie to kontrolował i rozliczał? Czy możliwe jest, aby reguły finansowania i sposób kontroli nie wpływał na praktykę diagnostyczno-terapeutyczną? Ekonomia behawioralna mówi, ze to niemożliwe. Pieniądze są bodźcami ekonomicznymi, które motywują i kształtują zachowania. Jaki system finansowania i organizacji CZP najlepiej będzie motywował do uczciwej i wytężonej pracy diagnostyczno-terapeutycznej? Czy i na ile „fee-for-service”, płaca za usługę? Na pozór wydaje się, że tak. Na wolnym rynku płacenie za usługi jest rzeczą powszechną i sprawdzoną w praktyce. Tylko, że w tych usługach chodzi o to, że coś ma z tego powstać albo zadziać się zgodnie z oczekiwaniami klienta. Czy do restauracji chodzimy po to, aby być obsłużonym przez kelnera? Czy chcąc wybudować dom będziemy umawiać się z ekipą, że będziemy płacić za ilość przewożenia taczek, układania cegieł i wspinania się po drabinie? Wszystkim chodzi o efekt w postaci dzieła lub satysfakcji z doświadczenia czegoś w danej usłudze. System finansowania ochrony zdrowia „fee-for-service”, za wykonanie procedury ma sens tylko wtedy, gdy z góry wiadomo, że wykonanie określonej czynności przyniesie oczekiwany efekt, albo że przy najmniej będzie próbą osiągnięcia tego efektu. W medycynie zabiegowej to jest dość oczywiste, że operacja może być mniej lub bardziej udana, ale zawsze ma wymierny początek i koniec, z określonym nakładem czasu personelu i środków. W medycynie są dziedziny, w których ten system finansowania się sprawdza. A w psychiatrii? Jeżeli przyjąć, że leczenie psychiatryczne polega na wypisywaniu recept na leki psychotropowe, to tak. Każda wizyta, to wypisana recepta i leczenie się odbywa. W psychoterapii indywidualnej powszechny jest standard 50 minut w gabinetach prywatnych i 60 minut na NFZ. Psychoterapia indywidualna wydaje się dobrze rozwijać przy finansowaniu „fee-for-service”. Czy dotyczy to każdej psychoterapii? Niestety bywa różnie. Terapia par i rodzin ma swoje optymalne ramy czasowe, w zależności od podejścia i wielkości zespołu terapeutycznego. Terapia grupowa podobnie. Co więcej w psychoterapii dzieci i młodzieży, w tym terapii rodzin wieku rozwojowego jest znacząco wyższy wskaźnik absencji, bo często dzieci rządzą w rodzinach, a dzieci nie mają jeszcze takiego poczucia odpowiedzialności jak dorośli. Wtedy zespół na próżno czeka w gotowości na małego pacjenta i rodzinę, za co NFZ nie zapłaci. Można mnożyć przykłady ograniczeń i wadliwości systemu finansowania „fee-for-service” w opiece psychiatrycznej. Najlepiej, gdyby sam kierownik CZP decydowałby z kim umówić się na płacę za świadczenie, a z kim na etat lub godziny pracy.
Dalej swoje rozważania o standardach organizacyjnych, w domyśle reguł finansowania, i ich wpływu na wybory aksjologiczne i pragmatyczne skoncentruje na kwestii „dekonstrukcji rozporządzenia koszykowego”. Uważam, że do tej sprawy trzeba wrócić, bo dekonstrukcja i anihilacja nie została zakończona, a należało to zrobić na samym początku programu pilotażowego CZP. Podtrzymywanie przy życiu rozporządzeń koszykowych i powiązanych z nimi zarządzeń prezesów NFZ jest moim zdaniem jednym ze źródeł problemów w reformie opieki psychiatrycznej i zagrożeń jej trwałości na przyszłość. Celowo użyłem słowa „anihilacja”, bo uważam, że nie warto poprawiać to rozporządzenie, tylko trzeba opracować je na nowo, zgodnie z powiedzeniem, że „nie leje się młodego wina do starych bukłaków”.
Rozporządzenie koszykowe stanowi dokument, który określa standardy organizacyjne opieki psychiatrycznej, chociaż wprost nie ma tego w nazwie. Tam są zawarte kluczowe definicje i minimalne wymogi dotyczące personelu, czasu, infrastruktury, zakresu rozpoznań. Dlatego pierwsze projekty Standardów Organizacyjnych CZP stanowią właśnie alternatywę dla rozporządzenia „koszykowego”. Szkoda, że nie są napisane, aby je zastąpić, a jedynie dopisać coś nowego, bliższego modelowi opieki środowiskowej. Moim zdaniem to jest błąd, który nas wszystkich drogo kosztuje i stwarza zagrożenie.
Dekonstrukcja „koszyka” to wielowątkowe zagadnienie. Na wstępie przedstawiam wybiórczo zagadnienie tak zwanej „wstępnej diagnozy psychiatrycznej” (psychiatric diagnostic interview), jako ilustrację problemu „koszykowego” i jego konsekwencji finansowo-organizacyjnych.
W „koszyku” mamy ambulatoryjne porady diagnostyczne: lekarskie lub psychologiczne. Dlaczego tak? Otóż w systemie ochrony zdrowia założono, że bez skierowania pacjenci mają dostęp do lekarzy POZ, do których wcześniej zapisują się, oraz do psychiatrów i ginekologów (kiedyś okulistów i dermatologów). Uprzedzam, że nie sprawdzałem aktualnych przepisów prawa, czy dobrze wymieniłem specjalności, ale chodzi mi głównie o lekarzy psychiatrów. Na wejściu do opieki psychiatrycznej pacjent spotyka się z lekarzem psychiatrą, stąd oczywiste jest, że na początku musi być porada lekarska diagnostyczna w ambulatorium lub na izbie przyjęć, w ramach której następuje „ustalenie rozpoznania i planu terapeutycznego”. Drugie wejście do systemu jest przez lekarza POZ (lub innego specjalisty), który może pacjenta skierować do poradni psychologicznej, gdzie osobą pierwszego kontaktu jest psycholog, który wykonuje poradę psychologiczną diagnostyczną, mającą na celu „ustalenie diagnozy psychologicznej i planu terapeutycznego”. Domyślnie, przy skierowaniu lekarz POZ ustala rozpoznanie, bo psycholog tego zrobić nie może. W „koszyku” nie ma czegoś takiego jak „sesja/porada psychoterapeutyczna diagnostyczna”. Dlaczego nie? Ukrytym założeniem „koszyka” jest paradygmat bio-medyczny, że podstawą sformułowania planu terapeutycznego jest rozpoznanie nozologiczne z ewentualnie uzupełniającą diagnozą psychologiczną. Czy to podejście jest adekwatne do paradygmatu bio-psycho-społecznego i modelu psychiatrii środowiskowej? Autorzy Standardów organizacyjnych CZP słusznie zapisali: „13.3. Plan terapii i zdrowienia sporządza zespół osób udzielających świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, w skład którego wchodzi co najmniej lekarz i koordynator opieki. Plan podlega okresowej ewaluacji przez zespół, nie rzadziej jednak niż raz w roku.” Jednakże zaraz potem jest dojaśnienie, że chodzi wyłącznie o pacjentów w pomocy czynnej, a reszta pozostaje bez zmian: 13.6. W przypadku sporządzenia planu terapii i zdrowienia odstępuje się od ustalania odrębnych planów: terapeutycznego lub leczenia, o których mowa w Załączniku Nr 6 do rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego.1(1 Załącznik Nr 6. Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych psychiatrycznych i leczenia środowiskowego (domowego) oraz warunki realizacji tych świadczeń.) 13 .7. W przypadku niesporządzenia planu terapii i zdrowienia w ramach innych form pomocy niż pomoc czynna sporządza się odpowiednio plan terapeutyczny lub plan leczenia, o których mowa w Załączniku Nr 6 do rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego.
Stąd późniejszy (wcześniejszy w Standardach) problem z opisem funkcjonowania Punktu Zgłoszeniowo-Koordynacyjnego. 10.2. Zadania PZK są realizowane przez osoby zatrudnione w działalności podstawowej niebędące lekarzami, które posiadają kwalifikacje wymagane na stanowisku koordynatora opieki (patrz pkt 11.2). 10.8. Do zadań PZK należy: 1) udzielanie informacji o zakresie działania CZP i możliwości uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej; 2) wskazanie miejsca uzyskania niezbędnego świadczenia z zakresu pomocy społecznej w przypadkach tego wymagających; 3) przeprowadzenie wstępnej oceny potrzeb zdrowotnych osób zgłaszających się do PZK z problemami zdrowia psychicznego, udzielenie możliwego wsparcia w zakresie ustalonych potrzeb oraz uzgodnienie wstępnego planu dalszego postępowania; 4) uzgodnienie terminu i miejsca uzyskania świadczenia w ramach CZP zgodnie ze wstępnym planem dalszego postępowania. W przypadkach pilnych termin porady lekarskiej nie może być uzgodniony później niż 72 godziny od zgłoszenia; 5) udzielanie świadczeń zdrowotnych (porad, wizyt i sesji wsparcia psychospołecznego) zgodnie z warunkami rozporządzenia w sprawie lecznictwa psychiatrycznego.
Zgodnie z literą i duchem prawa „koszykowego” w PZK mogą udzielać świadczeń prawie wyłącznie „psycholodzy”, bo lekarze są wykluczeni z definicji, a psychoterapeuci mogą prowadzić sesje wsparcia psychospołecznego, a terapeuci środowiskowi odbywać wizyty w ramach prowadzenia terapii środowiskowej, ale obie te profesje wykonują swoje zadania zgodnie z ustalonym planem leczenia /terapeutycznym/, co na etapie kontaktu zgłoszeniowego jest nierealne. W praktyce, często PZK funkcjonują jako poradnie psychologiczne. Z braku psychologów włącza się do pracy PZK pielęgniarki i terapeutów środowiskowych, tylko jak nazwać to co oni robią, bo w „koszyku” o tym nie mam mowy. Na pewno w kontakcie zgłoszeniowym nie udzielają świadczeń zdrowotnych, bo jakim prawem? W Standardach pojawił się zapis o „wstępnej ocenie potrzeb zdrowotnych”. To bardzo ważna i cenna innowacja, tyle że wymaga dookreślenia, czym różni się to od diagnozy lekarskiej, diagnozy psychologicznej, od oceny stanu zdrowia psychicznego pacjenta, o ile w ogóle się różni. Tak, czy inaczej w „koszyku” o tym nie ma mowy. Potrzeby zdrowotne są zdefiniowane w ustawie o finansowaniu o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art.5 ust 29) jako „liczba i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców”. Trudno ocenić „liczbę i rodzaj świadczeń psychiatrycznej opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia” danej osoby zgłaszającej się do PZK bez wcześniejszej diagnozy i konceptualizacji. Co więcej dyskusyjne jest o jaką diagnozę by chodziło, czy tylko lekarską lub psychologiczną, czy może raczej bio-psycho-społeczną (ICD + ICF + konceptualizacja o różnej modalności terapeutycznej). To pociąga za sobą konieczność zdefiniowania „potrzeb zdrowotnych” w opiece psychiatrycznej, jako „bio-psycho-społeczne potrzeby zdrowia psychicznego. Potrzeby zdrowotne w medycynie somatycznej są rozumiane inaczej. Choroby somatyczne mają biologiczny patomechanizm z definicji. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych jest a-teoretyczna i a-etiologiczna, bo trudno ustalić jednoznacznie ich patomechanizm i patogenezę. We współczesnej literaturze naukowej w dziedzinie psychiatrii pojawiają się opinie, że zaburzenia psychiczne są splotem oddziaływań czynników biologicznych, psychicznych i społecznych w kontekście indywidualnej historii życia jednostki. W tej kwestii trzeba zająć stanowisko, czy opieka psychiatryczna ma być bio/psycho-medyczna, czy bio-psycho-społeczna? Te rozważania pokazują, że autorzy Standardów Organizacyjnych CZP poniekąd zaczęli „dekonstrukcję” rozporządzenia koszykowego, ale nie zrobili tego w sposób konsekwentny.