Czy opisujemy modelowo i uzasadniamy CZP, które jest terytorialnie odpowiedzialne za ochronę zdrowia psychicznego wszystkich mieszkańców na obszarze działania, czy CZP, które odpowiada za świadczenie usług dla pewnej grupy pacjentów, którzy zgłoszą się do pomoc?
Jeżeli przyjęliśmy, że CZP ma obsłużyć populację 100 tyś mieszkańców, to w przybliżeniu opieką zostanie objętych około 2 tyś. pacjentów, z czego około 450 z nich będzie wymagało intensywnej opieki psychiatrycznej (środowiskowej, oddziałowej) z oparciem społecznym. Prawdopodobnie tylko w Koszalinie, być może w Nowym Targu, prawie wszyscy pacjenci z tego terenu są pod opieką jednego, lokalnego podmiotu leczniczego. Realnie w naszym projekcie uczestniczy tylko część pacjentów z danego obszaru. Dane z AUXILIO nie obejmują wszystkich potrzebujących opieki psychiatrycznej z danego obszaru. Analizę wykonania usług i ich kosztów można zrobić tylko dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów spośród wszystkich z terenu. Dane z NFZ pozwolą w przybliżeniu oszacować, jaka to jest część. Jednakże w projekcie mogą uczestniczyć pacjenci, którzy równocześnie korzystają ze świadczeń refundowanych przez NFZ. Czy jest możliwe w AUXILIO policzenie pacjentów z równoległym finansowaniem opieki POWER/NFZ?
Tak więc realnie będziemy mogli opisać model opieki środowiskowej w CZP dla pewnej populacji mieszkańców. Dopiero później będzie można ekstrapolować wyniki i wnioski na całą populację obszaru odpowiedzialności, przy współpracy z NFZ.
Model CZP należy opracować z założeniem terytorialnej odpowiedzialności za ochronę zdrowia psychicznego wszystkich mieszkańców, z profilaktyką oraz zintegrowanymi usługami medycznymi i społecznymi. Do tego trzeba mieć wiedzę o realnych potrzebach zdrowia psychicznego w powiecie/dzielnicy oraz trzeba mieć ustalone standardy terapeutyczne, na jakim poziomie, jak szeroko, jak intensywnie, w jakiej formie powinny być świadczone usługi. W praktyce będziemy mieć dane dotyczące wyselekcjonowanej grupy pacjentów/klientów, którzy zgłosili się do projektu/pilotażu. Ponadto możemy postulować wysokie standardy organizacyjne i terapeutyczne, ale będą one droższe niż leczenie niskostandardowe np. leczenie ograniczone do farmakoterapii, albo okazjonalne i jednoosobowe wizyty domowe, albo brak medyczno-społecznego IPZ bez diagnozy funkcjonalnej ICF itp. Im wyższe standardy, tym większe koszty. Pozostanie nam liczyć na znaczące jakościowe rezultaty projektu.
JEDNORODNE GRUPY PACJENTÓW
Użycie pojęcia JGP wprowadziło pewne zamieszanie w trakcie panelu. Niezależnie od tego, jak to będziemy nazywać, to trzeba uściślić o co chodzi i czemu to służy.
System jednorodnych grup pacjentów (JGP) zakłada, podobnie jak wszystkie systemy oparte na amerykańskim pierwowzorze DRG (Diagnostic Related Groups), iż możliwe jest zarejestrowanie i opisanie procesu leczniczego zarówno w wymiarze klinicznym, jak i w kategoriach kosztowych. U podstaw systemu leżą poszukiwania prowadzone przez badaczy Uniwersytetu Yale, mające doprowadzić do opracowania nowych metod finansowania szpitali, które z jednej strony stymulowałyby jednostki do produktywnej i efektywnej pracy, z drugiej natomiast – byłyby bezpieczne dla płatnika.
Charakterystyka procesu leczniczego w kategoriach kosztowych wymaga doprowadzenia rachunku kosztów w podmiocie leczniczym do poziomu kosztów jednostkowych i gromadzenia danych o kosztach leczenia poszczególnych pacjentów.
Warto zaznaczyć, że zasady klasyfikowania pacjentów wg jednostek chorobowych (tzw. przypadków – stąd nazwa case mix dla systemów tego typu) mogą być bardzo różnorodne. W wielu krajach, również w Polsce, istnieją liczne systemy klasyfikacji oparte na kryteriach jednorodności klinicznej (określane skrótem PCS). W przypadku JGP proces będzie się opierał na łączeniu w grupy pacjentów o podobnych kosztach procesu leczniczego oraz podobnej diagnozie i zbliżonych metodach leczenia. Tylko równoważne traktowanie obu obszarów (klinicznego i kosztowego) doprowadzi w efekcie do wiarygodnego określenia kosztów leczenia i wyceny grup pacjentów dokonanej w oparciu o uśrednione koszty, przy założeniu grupowania przypadków o wartościach nieznacznie się różniących.
Gdyby przyjąć, że w Polska to jest jeden wielki system ochrony zdrowia psychicznego, to osoby z zaburzeniami psychicznymi są JEDNORODNĄ GRUPĄ PACJENTÓW. Jednostkowy koszt leczenia JGP w opiece psychiatrycznej to iloraz kosztów opieki psychiatrycznej w Polsce podzielony przez liczbę pacjentów w okresie rocznym. Wydatki z budżetu NFZ uwzględnione w planie finansowym na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień na 2020 rok to 3 279 418 tyś. zł, a opieką jest objętych około 1 600 000 osób (nie jestem tego pewien, bo to jest liczba z publikacji prasowej. Koszt jednostkowy na pacjenta w opiece psychiatrycznej i leczenia uzależnień wynosi około 2 050 zł. Co z tego wynika? Budżet CZP +Leczenie Uzależnień wyliczony na kosztu jednostkowego na pacjenta (wszyscy – dzieci i dorośli z zaburzeniami psychicznymi i uzależnieniami): Liczba pacjentów objętych opieką Budżet CZP + LU
1500 3 074 454,38 zł
2000 4 099 272,50 zł
3000 6 148 908,75 zł
4000 8 198 545,00 zł
5000 10 248 181,25 zł
6000 12 297 817,50 zł
8000 16 397 090,00 zł
Stawka kapitacyjna „per capita” na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień wynosi 86,30 zł na mieszkańca w Polsce.
Obszar i ludność Budżet kapitacyjny
Koszalin 106 tyś mieszkańców 9 147 800,00 zł
Powiat koszaliński 66,5 tyś 5 738 950,00 zł
Powiat wielicki 129 tyś 11 132 700,00 zł
Powiat nowotarski 192 tyś 16 569 600,00 zł
Dzielnica Bielany 136 tyś 11 736 800,00 zł
Taka ogólna kategoria JGP osób z zaburzeniami psychicznymi nie mówi nic konkretnego, jak organizować wysoko-standardową, skuteczną i efektywną opiekę psychiatryczną. Trzeba wyodrębnić mniejsze, rozłączne grupy pacjentów o podobnych potrzebach opieki, aby ustalić jaki będzie jakościowo dobry i ekonomicznie efektywny sposób udzielania świadczeń. Drugi dzień panelu był poświęcony zdefiniowaniu jednorodnych grup pacjentów o podobnych potrzebach intensywności i sposobu opieki, wraz z opisem ich standardów organizacyjnych.
WEJŚCIE PACJENTA/KLEINTA DO SYSTEMU
INFOLINIA/PUNKT ZGŁOSZENIOWO-KOORDYNACYJNY jest miejscem zgłoszenia problemu/kryzysu i zamówienia pomocy/leczenia.
Problem zgłasza i zamawia pomoc: - osoba dorosła we własnej sprawie lub - osoba/instytucja w sprawie innej osoby, która ma problem zdrowia psychicznego, przejawia zaburzenia psychiczne, jest w kryzysie psychicznym...
Uwaga: w psychiatrii wieku rozwojowego osobą zgłaszającą problem i zamawiającą pomoc zwykle jest rodzic lub inna osoba dorosła w sprawie dziecka, które ma problem zdrowia psychicznego (emocjonalny, zachowania), przejawia zaburzenia psychiczne, jest w kryzysie psychicznym... Nawet, jeśli problem zgłosi i zamówi pomoc dziecko (nastolatek) we własnej sprawie, to wymagana jest zgoda rodziców, co w praktyce oznacza ich obecność i uczestnictwo.
Pracownik pierwszego kontaktu PPK, który przyjmuje zgłoszenie problemu i zamówienie pomocy może być:
Pracownik niemedyczny o kwalifikacjach rejestratorki (rejestratora), sekretarki medycznej (sekretarza)..., który nie ma uprawnień do udzielania świadczeń medycznych typu: rozmowy terapeutycznej, pomocy psychologicznej, ale może przyjąć zgłoszenie, zanotować informacje o zgłaszanym problemie i zamówieniu pomocy w regulaminowym zakresie, zarejestrować dane osobowe w systemie informatycznym, a następnie może zapisać na termin bezpośredniego kontaktu z określonym specjalistą (tradycyjna „NFZ-etowska rejestracja”) lub przekazać raport ze zgłoszenia do zespołu terapeutycznego, który na podstawie opisu problemu ustala tryb pilności oraz terapeutę odpowiedzialnego za dalszy proces diagnostyczno-terapeutyczny, włącznie z umówieniem terminu i miejsca kontaktu.
Pracownik medyczny o kwalifikacjach do udzielania świadczeń medycznych: pomocy doraźnej, rozmowy psychologicznej, wywiadów klinicznych, wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego (psycholog, pielęgniarka, ratownik medyczny, psychoterapeuta, psychiatra). Pracownik medyczny przyjmując zgłoszenie problemu i zamówienie pomocy może przekazać informacje, udzielić doraźnej pomocy, przeprowadzić pogłębiony wywiad o problemie i potrzebach, w tym wywiad kryzysowy. Pracownik medyczny może ocenić pilność i ścieżkę dalszej pomocy. Wskazane jest, aby dalszy kontakt diagnostyczno-terapeutyczny był prowadzony przez medycznego pracownika pierwszego kontaktu. Jednakże ustalenie, który terapeuta lub zespół terapeutyczny będzie odpowiedzialny za dalszy proces diagnostyczno-terapeutyczny powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb osoby z problemem zdrowia psychicznego i jej rodziny (rodzaju i ciężkości problemu, zaburzenia psychicznego oraz innych okoliczności). Prowadzący terapeuta lub zespół terapeutyczny ustala z osobą zamawiającą pomoc termin, miejsce i sposób dalszego kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego (sesje indywidualne, rodzinne, sieciowe „ODA”).
TRIAŻ PSYCHOLOGICZNO-PSYCHIATRYCZNY
Triage, czy też triaż (z franc. triage – segregowanie, sortowanie) to inaczej ratunkowa segregacja medyczna pacjentów. Jest to procedura, która ma wskazać, kto potrzebuje natychmiastowej pomocy, czyj stan jest poważny, ale nie zagraża życiu, a zatem może otrzymać pomoc nieco później, a kto jest bezpieczny i interwencja może się odbyć w odroczonym czasie.
Triaż psychologiczno-psychiatryczny dotyczy zgłoszeń problemów zdrowia psychicznego, polega na ustaleniu czasu i sposobu odpowiedzi na zamówienie pomocy oraz osoby odpowiedzialnej za kontakt diagnostyczno-terapeutyczny. Triaż dokonuje się w pierwszym kontakcie, gdy osobą przyjmującą zgłoszenie jest pracownik medyczny, lub w dłuższym czasie po konsultacjach w zespole terapeutycznym lub innych dodatkowych kontaktach. Triaż służy temu, aby szybko i adekwatnie odpowiedzieć na potrzeby w sytuacjach ostrych i kryzysowych oraz temu, aby zadbać o ciągłość psychologiczną w kontakcie diagnostyczno-terapeutycznym. Wstępna diagnoza zaburzeń psychicznych, ocena funkcjonowania, deficytów i zasobów uprawdopodobnia, że zespół, który rozpoczął kontakt diagnostyczno-terapeutyczny wspólnie z pacjentem i ewentualnie jego rodziną ustali Indywidualny Plan Zdrowienia i będzie później udzielać dalszej pomocy.
Tryb czasowy odpowiedzi na zamówienie pomocy: - nagły, kryzysowy - w sytuacji ostrego kryzysu psychicznego kontakt pomocowy (diagnostyczno-terapeutyczny) powinien rozpocząć się do 24 godzin od zgłoszenia. - pilny - w sytuacji, gdy upływ czasu zagraża znaczącym pogorszeniem stanu zdrowia psychicznego, utrwala objawy, podtrzymuje negatywne wzorce interakcji , zwiększa ryzyko skutków ubocznych, osłabia skuteczność przyszłych działań terapeutycznych kontakt pomocowy (diagnostyczno-terapeutyczny) powinien rozpocząć się do 72 godzin lub 7 dni od zgłoszenia - zwyczajny – w sytuacji gdy kontakt pomocowy (diagnostyczno-terapeutyczny) rozpoczyna się w możliwie najkrótszym czasie, na miarę możliwości zespołu terapeutycznego, bez negatywnych konsekwencji dla osoby z problemem zdrowia psychicznego i jej rodziny. Tryb „może poczekać”.
PROCES DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNY DO USTALENIA INDYWIDUALNEGO PLANU ZDROWIENIA
Ustalony, odpowiedzialny diagnosta/terapeuta lub zespół diagnostyczno-terapeutyczny udziela świadczeń zgodnie ze standardami diagnostycznymi i terapeutycznymi. Wspólnie z pacjentem/klientem i jego rodziną ustalany jest Indywidualny Plan Zdrowienia, który obejmuje diagnozę zaburzenia psychicznego i konceptualizację problemu z oceną deficytów i zasobów, cele do osiągnięcia, plan działań terapeutycznych i aktywności pacjenta z rodziną.
JEDNORODNE GRUPY/TYPY PACJENTÓW W ZALEŻNOŚCI OD FORMY OPIEKI, KTÓREJ ONI POTRZEBUJĄ według ustaleń na panelu w Wieliczce
1. Pacjent w kryzysie (potrzeba nagłej, kryzysowej pomocy, zwykle w środowisku) 2. Pacjent w małym kryzysie (potrzeba pomocy w trybie „może poczekać”) 3. Pacjent w systemie pomocy długoterminowej ambulatoryjnej z udziałem lekarza psychiatry (pacjent z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi w stabilnym stanie, wysoko-funkcjonujący, który potrzebuje regularnego kontaktu z psychiatrą w ambulatoryjnej opiece psychiatrycznej) 4. Pacjent Ambulatoryjny (potrzeba ambulatoryjnej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej z ewentualnym wsparciem farmakologicznym) 5. Pacjent Środowiskowy ( ZLŚ) (potrzeba intensywnej opieki środowiskowej lub dziennej z oparciem społecznym, prowadzonej przez wielodyscyplinarny, mobilny zespół terapeutyczny) 6. Pacjent oddziałowy (całodobowy)
Typologia grup pacjentów opiera się na kryterium jakiego rodzaju opieki (zestawu usług) potrzebują oni do rozwiązania problemu zdrowia psychicznego, do wyleczenia zaburzenia psychicznego, do rozwoju psychicznego i zdrowienia.
Grupy pacjentów/klientów według wieku: 0-18 wiek rozwojowy (do ukończenia nauki szkolnej) 19-65 wiek produkcyjny 65 + wiek senioralny
Grupy pacjentów według rozpoznań od F0* do F99*, z uwzględnieniem diagnoz podwójnych lub wielokrotnych. Tylko zaburzenia afektywne, depresyjne są sklasyfikowane z podziałem na lekkie, umiarkowane i ciężkie. Analogicznie upośledzenie umysłowe jest stopniowalne: lekkie, umiarkowane, znaczne, głębokie. W DSM-5 mówi się o spektrum autyzmu, kontinuum nasilenia zaburzenia.
W Wielkiej Brytanii są opracowane standardy terapii poszczególnych zaburzeń psychicznych (NICE). Standardy terapeutyczne uwzględniają trzystopniową skalę nasilenia tych zaburzeń psychicznych. W krajach anglo-saskich np. Australia w statystykach grupuje się pacjentów według nasilenia zaburzeń psychicznych oraz zakresu i intensywności opieki, której potrzebują:
Grupa osób z lekkimi zaburzeniami psychicznymi – wystarczająca jest pomoc psychologiczna lub psychoterapeutyczna (osoby z problemami zdrowia psychicznego, które nie muszą mieć lekarskie rozpoznanie zaburzenia psychicznego)
Grupa osób z umiarkowanymi zaburzeniami psychicznymi – wystarczająca jest terapia lekarska z farmakoterapią w połączeniu z psychoterapią udzielane w warunkach ambulatoryjnych
Grupa osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi: epizodyczne-ostre, przewlekłe z osłabieniem funkcjonowania społecznego, sprzężone-złożone potrzeby – konieczna jest opieka intensywna, w tym całodobowa, dzienna, środowiskowa z oparciem społecznym.
KOMENTARZ do podziału GRUP/TYPÓW PACJENTÓW ze względu na formę opieki i zakres usług, których potrzebują, opracowanym na panelu w Wieliczce:
Według mojego rozumienia:
1. Pacjent w kryzysie (potrzeba nagłej, kryzysowej pomocy, zwykle w środowisku) 2. Pacjent w małym kryzysie (potrzeba pomocy w trybie „może poczekać”) 3. Pacjent w systemie pomocy długoterminowej ambulatoryjnej z udziałem lekarza psychiatry (pacjent z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi w stabilnym stanie, wysoko-funkcjonujący, który potrzebuje regularnego kontaktu z psychiatrą w ambulatoryjnej opiece psychiatrycznej) 4. Pacjent Ambulatoryjny (potrzeba ambulatoryjnej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej z ewentualnym wsparciem farmakologicznym) 5. Pacjent Środowiskowy ( ZLŚ) (potrzeba intensywnej opieki środowiskowej lub dziennej z oparciem społecznym, prowadzonej przez wielodyscyplinarny, mobilny zespół terapeutyczny) 6. Pacjent oddziałowy (całodobowy)
Ten podział można zestawić z podziałem na trzystopniowym.
Ad 1. Pacjent w kryzysie należy do grupy osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Wyróżnia ich to, że są na wczesnym etapie pomocy, interwencji kryzysowej. Ad. 2 pacjent w małym kryzysie należy do grupy osób z lekkimi problemami zdrowia psychicznego lub umiarkowanymi zaburzeniami psychicznymi Ad. 3 Pacjent w systemie pomocy długoterminowej ambulatoryjnej z udziałem lekarza psychiatry („constansABA”) należy do grupy osób z umiarkowanymi lub ciężkimi (przewlekłymi) zaburzeniami psychicznymi Ad. 4 Pacjent ambulatoryjny należy do grupy osób z lekkimi problemami zdrowia psychicznego lub umiarkowanymi zaburzeniami psychicznymi Ad.5 Pacjent środowiskowy (ZLŚ) należy do grupy osób z ciężkimi (przewlekłymi) zaburzeniami psychicznymi Ad.6 Pacjent oddziałowy (całodobowy) należy do grupy osób z ciężkimi (przewlekłymi) zaburzeniami psychicznymi
Reasumując: Typ ad2 „pacjent w małym kryzysie” oraz typ ad4 „pacjent ambulatoryjny” to mogą być osoby z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami psychicznymi. Jeżeli jednak wprowadzić kryterium włączenia terapii lekarskiej (farmakoterapii), to osoby z małymi kryzysami dzielą sie na dwie podgrupy: Typ ad2a, ad4a – osoby z lekkimi problemami zdrowia psychicznego, które potrzebują oddziaływania psychologicznego, pomocy psychologicznej lub psychoterapii (indywidualnej, grupowej, rodzinnej) Typ ad2b, ad4b – osoby z umiarkowanymi zaburzeniami psychicznymi, które potrzebują terapii lekarskiej z farmakoterapią i psychoterapii Typ ad1, ad3, ad5, ad6 to osoby z ciężkimi (ostrymi, przewlekłymi) zaburzeniami psychicznymi – na wcześniejszym lub późniejszym etapie opieki.
Operacyjna typologia grup pacjentów/klientów skorelowana z poziomem (intensywnością) opieki:
A. Grupa pacjentów/klientów z potrzebą opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej (na etapie diagnozy i konceptualizacji przypadku do IPZ są możliwe diagnostyczne porady lekarskie) . B. Grupa pacjentów/klientów z potrzebą ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej (w IPZ jest ustalona terapia lekarska z lub bez porad psychologicznych, sesjami psychiatrycznymi w warunkach ambulatoryjnych) C. Grupa pacjentów/klientów z potrzebą intensywnej opieki psychiatrycznej (ZLŚ, oddział dzienny, oddział całodobowy, noclegowe miejsca interwencyjne, hostel).
Każda z powyższych grup może być operacyjnie podzielona na podgrupy.
Grupa A – może obejmować osoby z lekkimi problemami zdrowia psychicznego bez lekarskiego rozpoznania zaburzenia psychicznego „F” oraz z rozpoznaniem „F”, ale objętych wyłącznie opieka psychologiczno-psychoterapeutyczną (dzieci i dorośli). Pomoc psychologiczna i psychoterapeutyczna może być doraźna, krótkoterminowa lub długoterminowa. Należy przyjąć, ze co najmniej raz na pół roku powinna być ewaluowana.
Grupa B - w ambulatoryjnej opiece psychiatrycznej można wyróżnić wiele podgrup. Z definicji ambulatoryjna opieka psychiatryczna obejmuje terapią lekarską z farmakoterapią lub bez niej oraz psychoterapią lub bez niej. Czasami są włączane dodatkowe porady dietetyka, terapeuty uzależnień, czynności pielęgniarskie. Opieka może być krótkoterminowa lub długoterminowa (do dyskusji jest kryterium różnicujące 60 dni – 2 miesiące, czy 180 dni – 6 miesiące, albo inaczej). W literaturze (Maria Załuska, Katarzyna Prot „Psychiatria środowiskowa”, 2007) jest wzmianka o tym, że „nerwica” leczona dłużej niż dwa lata uznawana jest za ciężkie zaburzenie psychiczne.
Grupa C – intensywna opieka psychiatryczna zasadniczo polega na opiece środowiskowej (ZLŚ) z opcją opieki dziennej lub całodobowej oraz oparciem społecznym. Przykładowo można wyodrębnić pacjentów z doświadczeniem pobytu na całodobowym oddziale psychiatrycznym lub bez hospitalizacji w celach porównawczych. Inny rodzaj podziału to pacjenci z oparciem społecznym lub bez usług społecznych. Jednakże rodzi się wątpliwość, czy możliwa jest opieka psychiatryczna dla osób z ciężkimi, ostrymi i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi jest możliwa bez oparcia społecznego (usług społecznych) – być może zależy to od etapu leczenia i zdrowienia. Stąd wszelkie podziały mają głównie znaczenie porównawcze. Organizacja intensywnej, środowiskowej opieki psychiatrycznej opiera się na założeniu, że do IPZ elastycznie włączane są świadczenia według aktualnych potrzeb pacjenta i jego rodziny. Intensywna opieka psychiatryczna dla obejmuje wszystkie formy opieki ambulatoryjno-środowiskowej, dziennej i całodobowej wśród usług medycznych i społecznych.
Propozycja analizy danych w AUXILIO
Zliczenie liczby pacjentów/klientów według ilości dni kontaktu. To oznacza, że zlicza się dni, w których obył się przynajmniej jeden kontakt z zespołem terapeutycznym ŚCZP. Czasami w jednym dniu odbywa się sesja indywidualna z terapeutą, a czasami wiele sesji z licznym zespołem terapeutycznym. To wszystko liczy się jako „dzień kontaktu”. Zliczenie liczby pacjentów według liczby dni kontaktu pokaże rozkład intensywności dobowej kontaktu terapeutycznego. Ujawnią się grupy pacjentów i ich rodzin, którzy kontaktowali się raz, dwa, trzy, cztery i więcej razy. Potem można analizować z jakimi problemami, z jakimi zaburzeniami psychicznymi pacjenci korzystali z mniejszej lub większej liczby dni kontaktowych.
Zliczenie liczby pacjentów/klientów, którzy korzystali wyłącznie z porad psychologicznych i sesji psychoterapii bez terapeutycznych porad lekarskich (co najwyżej z diagnostycznymi poradami lekarskimi). To zliczenie można dokonać nie tylko dla uczestników projektu ŚCZP, ale powinno zliczyć się wszystkich pacjentów z obszaru wdrożenia, także w systemie informatycznym NFZ. W Centrum Koordynacji lub Poradni Zdrowia Psychicznego prawdopodobnie jest taka grupa pacjentów (dzieci i dorosłych), tylko nie wiadomo jak liczna grupa. Optymalnie warto uzyskać dane (AUXILIO, NFZ) o liczbie pacjentów w obszarze wdrożenia, którzy są w psychoterapii dłużej niż2 lata. Jak wiele jest takich pacjentów i dlaczego tak długo są w terapii psychologicznej bez terapii lekarskiej?
Zliczenie liczby pacjentów/klientów, którzy byli objęci opieką psychiatry w ambulatorium (bez ZLŚ, oddziału dziennego i całodobowego). W tej grupie mogą być pacjenci z poradami psychologicznymi i sesjami psychoterapeutycznymi lub bez. Można analizować te podgrupy. Prawdopodobnie w AUXILIO (projekt ŚCZP) nie będzie ambulatoryjnych pacjentów psychiatrycznych bez pomocy psychologicznej. Jednak warto uwzględnić dane z NFZ i rozważyć, od czego zależy, że niektórym pacjentom wystarczy terapia lekarska z farmakoterapią. Na ile to jest optymalne leczenie, a na ile konsekwencja ograniczonego dostępu do kompleksowych świadczeń medyczno-społecznych. Prawdopodobnie w AUXILIO nie będzie danych o pacjentach leczonych ambulatoryjnie przez psychiatrę, czyli dłużej niż 2 lata, bez oddziaływań psychologicznych, środowiskowych.
Zliczenie liczby pacjentów/klientów objętych co najmniej opieką zespołu mobilnego (ZLŚ), ewentualnie dodatkowo z terapią lekarską, opieką dzienną (medycznej, społecznej), opieką całodobową (NMI, oddział stacjonarny). To będzie grupa osób potrzebujących intensywnej opieki psychiatrycznej. Jeżeli na etapie diagnozy, konceptualizacji i ustalania IPZ zaangażowany jest Zespół Mobilny, to należy przyjąć, że problem jest poważny. Jednakże w przypadku ŚCZP dla Dzieci i Młodzieży może być inaczej, bo w pewnym okresie we wszystkich zgłoszeniach przeprowadzano wizyty domowe. Generalnie można założyć, ze zespół mobilny jedzie do domu pacjenta, rodziny w trybie nagłym, kryzysowym w uzasadnionych przypadkach, podejrzenia ostrego i poważnego kryzysu psychicznego. Dla tej grupy pacjentów można robić zestawienia wykonanych świadczeń i ich kosztów w różnych konstelacjach, aby sformułować rekomendacje, jak skutecznie i efektywnie prowadzić intensywną opiekę psychiatryczną z oparciem społecznym.
OPIEKA CZYNNA
Domyślnie można założyć, że OPIEKA CZYNNA jest tożsama z opieką środowiskową (ZLŚ, oddział dzienny, oparcie społeczne). W IPZ powinna być zawarta co najmniej opieka zespołu mobilnego lub opieka dzienna. Jeżeli pacjent w ambulatoryjnej opiece psychiatrycznej może być w opiece czynnej, to trzeba dookreślić, w jakich okolicznościach z uzasadnieniem, dlaczego nie jest objęty szeroką opieką środowiskową. Pacjenci objęci psychoterapią bez terapii lekarskiej z definicji nie są w opiece czynnej.
POMOC DORAŹNA
To w AUXILIO porada pierwszego/wstępnego kontaktu, czasami to są porady psychologiczne, konsultacje rodzinne, sieciowe. Można przyjąć, że w AUXILIO to będzie grupa pacjentów i rodzin, którzy skorzystali z pomocy do trzech kontaktów.
POMOC KRÓTKOTERMINOWA
Co oznacza pomoc krótkoterminowa? Do kilku dni, do miesiąca, do 2 miesięcy, do 3 miesięcy, do pół roku?
Proponuję przyjąć, że pomoc krótkoterminowa jest do 6 miesięcy (pół roku). Psychiatrzy zwykle wypisując leki przeciwdepresyjne z góry uprzedzają pacjentów, że wymaga to ich regularnego zażywania przez 6 miesięcy. Czasami psychoterapeuci CBT pracują na protokołach z około 20 sesjami. Pół roku wydaje się być kryterium uniwersalne w psychoterapii i farmakoterapii. Jeżeli terapia trwa dłużej to wskazana jest ewaluacja, dlaczego tak długo.
POMOC DŁUGOTERMINOWA
W zależności od przyjęcia granicy czasowej pomocy krótkoterminowej wynika długoterminowa. Proponuję przyjąć, że pomoc długoterminowa trwa dłużej niż 6 miesięcy. Operacyjnie warto wyróżnić zaburzenia przewlekłe, gdy opieka trwa dłużej niż 2 lata. Przewlekłość może wynikać z natury tego zaburzenia psychicznego, ale z drugiej strony może być związane z nieadekwatnym leczenie. To wymaga oceny przypadku.
POMOC KONSULTACYJNA
To jest niewiadoma, czy w AUXILIO są przypadki, że pacjent leczony poza ŚCZP był konsultowany przez specjalistę ŚCZP. Możliwe, ze odbyły się takie zewnętrzne konsultacje, gdy klient nie był objęty opieką zespołu terapeutycznego ŚCZP. Czasami to są konsultacje przypadków „anonimowych”, o których nie ma danych osobowych w AUXILIO.
KOORDYNACJA WSPARCIA
Gdy pacjent jest w opiece ambulatoryjnej u psychologa, psychoterapeuty, psychiatry (wąska ścieżka), to koordynatorem jest terapeuta prowadzący. Z definicji w ambulatorium korzystają pacjenci z lekkimi problemami zdrowia psychicznego, co najwyżej z umiarkowanymi zaburzeniami psychicznymi. ale dobrze funkcjonujący społecznie.
Gdy pacjent jest w intensywnej opiece środowiskowej, składającej się z wielu form opieki psychiatrycznej i oparcia społecznego z usługami społecznymi, to koordynatorem wsparcia jest członek zespołu terapeutycznego, który ma stały, ciągły i regularny kontakt z pacjentem i jego rodziną, siecią społeczną, niezależnie od etapu i formy opieki.
W pewnych przypadkach koordynatorem wsparcia może być terapeuta, który prowadzi i koordynuje pomoc od pierwszego kontaktu. Jednakże wątpliwe jest, aby uznać to za wymagalny standard. Zaplanowanie i ustalenie ciągłej i długotrwałej opieki środowiskowej jest możliwe po zrobieniu triażu i wstępnej konceptualizacji, na etapie opracowania IPZ. Należy dążyć do tego, aby w ramach triażu ustalić, kto będzie terapeutą odpowiedzialnym za koordynację wsparcia w opieki środowiskowej.
Czy to możliwe, aby KOORDYNATOR WSPARCIA nie był członkiem zespołu terapeutycznego? Teoretycznie tak, tylko czy taka „koordynacja” w pozycji kogoś obok lub ponad zespołem terapeutycznym jest koordynacją, czy raczej monitoringiem? Jeżeli koordynator wsparcia utrzymywałby kontakt z pacjentem, a nie był członkiem zespołu terapeutycznego, to na czym polegałby ten kontakt, jeżeli nie jest terapeutyczny, wspierający? Jeżeli koordynator wsparcia nie miałby bezpośredniego kontaktu z pacjentem, to jego koordynacja byłaby monitorowaniem pracy zespołu terapeutycznego, co należy do zadań zarządczych. Należy przyjąć, że KOORDYNATOR WSPARCIA powinien być członkiem zespołu terapeutycznego w kontakcie z pacjentem, jego rodziną i całą siecią oparcia. Optymalnie to zadanie może wykonywać osoba w roli terapeuty środowiskowego.
INFOLINIA (power ŚCZP), PUNKT ZGŁOSZENIOWO-KOORDYNACYJNY (pilotaż CZP) - dyskusja
Proponuję rozdzielić zadanie PUNKTU ZGŁOSZENIOWEGO od zadania KOORDYNACJI WSPARCIA. Często PZK jest omyłkowo nazywane PUNKTEM ZGŁOSZENIOWO-KONSULTACYJNYM. W praktyce, tak się dzieje, że często konsultuje się zgłoszone w zespole terapeutycznym lub szerzej z pacjentem, jego rodziną i siecią instytucjonalną. PUNKT ZGŁOSZENIOWY to najprostsze określenie. Ponieważ przyjęło się mówić PZK, to określenie PUNKT ZGŁOSZENIOWO-KONSULTACYJNY też jest adekwatne.
Przykład z CZP w Koszalinie pokazuje, że PZK umiejscowione w szpitalu jest obsługiwane głównie przez pielęgniarki, zaś PZK zlokalizowane w ambulatorium jest obsadzone głównie przez psychologów. To drugie rozwiązanie jest bardziej powszechne do zastosowania, że w pierwszym kontakcie psychologowi jest łatwiej udzielić doraźnej pomocy psychologicznej, przeprowadzić rozmowę psychologiczna lub pogłębiony wywiad, który jest użyteczny do triażu i planowania dalszej ścieżki pomocy. Ponadto, psycholog pierwszego kontaktu może kontynuować ambulatoryjną pomoc psychologiczną. Pielęgniarki są potrzebne z zespołach terapeutycznych dla pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, z potrzebą intensywnej opieki psychiatrycznej (zespoły leczenia środowiskowego, opieka oddziałowa). PZK zlokalizowane w szpitalu jest inna wersją Izby Przyjęć, gdzie pacjenta lub członka rodziny może przyjąć pielęgniarka lub psycholog, a lekarz psychiatra jest w gotowości do konsultacji na oddziale. Prawdopodobnie osoby z lżejszymi problemami udają się zwyczajowo po pomoc do poradni, a osoby szukające ratunku w sytuacjach kryzysowych i poważnych problemach kierują się do szpitala. Przypuszczam, że w pilotażach będą występować dwa typy PZK (bardziej psychologiczny lub bardziej pielęgniarski).
Moim zdaniem w PZK powinni dyżurować raczej psycholodzy, lub osoby z kompetencjami do udzielania pomocy psychologicznej. Rozmowa psychologiczna to pomoc pierwszego rzutu, która może być kontynuowana w dalszej opiece psychiatrycznej. Gdy przypadek jest kryzysowy, to wskazane jest wezwanie zespołu mobilnego, który na tym etapie ma charakter zespołu kryzysowego, z czego wskazane jest, aby co najmniej jeden terapeutów pozostał w ciągłym kontakcie na dalszych etapach opieki psychiatrycznej, w domyśle będzie ona środowiskowa, na jakichś czas.