W odpowiedzi na Pana prośbę, dzielę się refleksjami na gorąco. Oczywiście, propozycja jest bardzo dobra, bo stanowi stwarza stabilny, przewidywalny i sprawiedliwy (proporcjonalny do możliwości) poziom finansowania CZP.
Niestety pozostaje wiele pytań, na które ta regulacja nie odpowiada. Dlaczego 3%, a nie 3,5%, albo 5%? Co zagwarantuje efektywne wydanie tych pieniędzy? Jeżeli stawka wzrośnie, to kto na tym skorzysta? Czy i w jaki sposób korzyść odniosą pacjenci? To trzeba dopowiedzieć w uzasadnieniu.
NFZ zlicza „świadczenia” (ignorując przy tym fakt, że porada i osobodzień to dwie różne i niespójne kategorie logiczne opisu zdarzeń) oraz zlicza „pacjentów”, czyli tak zwane PESEL-e (ignorując przy tym fakt, że w psychiatrii „pacjent – jako osoba cierpiąca” jest często kategorią rozszerzoną, bo cierpi nie tylko identyfikowany pacjent, ale jego bliscy w rodzinie również). Z Mariuszem Pankiem wymyśliliśmy wskaźnik „osobo-godziny”. Nadmienię, że w projekcie POWER używamy narzędzia informatycznego AUXILIO, w którym rejestrowane są wszystkie zdarzenia, co kto robi i z kim się spotyka. Mamy nadzieję, że pozwali to na analizę i badanie efektywności na zakończenie projektu.
Przyjmuję uproszczoną klasyfikację czynników leczących na: Oddziaływania biologiczne (badania laboratoryjne i obrazowe, farmakoterapia, elektrowstrząsy, stymulacja mózgu bezosobowa poprzez urządzenia...) Oddziaływanie psychologiczne - obecnością i słowem - kontakt (rozmowa, relacja terapeutyczna) Oddziaływania społeczne (uczestnictwo, zaangażowanie pacjenta w zdarzenia społeczne)
Z perspektywy pacjenta monitoruje się, co osoba dostała (leki, kontakt, uczestnictwo) i co z tego wynikło, na ile poprawił się dobrostan psychiczny (test ewaluacyjny) oraz poprawiło się funkcjonowanie (ICF). Kiedy zostanie osiągnięte zdrowienie, to wtedy będzie można w przybliżeniu powiedzieć, że potrzebą zdrowotną danej grupy pacjentów było właśnie, to co dostali. Oczywiście na podstawie rozlicznych doświadczeń klinicznych i dobrych praktyk ewaluowanych naukowo na całym świecie, można domyślać się co to powinno być, ale tak czy inaczej w CZP należy to monitorować. A więc liczyć „leki i zabiegi biologiczne”, „pacjento(kliento)-godziny” kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego (nie zawsze tylko pacjent dostaje ten kontakt) oraz „pacjento(kliento)-godziny/dni” uczestnictwa w wydarzeniach społecznych (pobyt na oddziale, obóz rehabilitacyjny, weekend, udział w zajęciach psycho-edukacyjnych, terningach liczonych na godziny itp.)
Z perspektywy personelu monitoruje się wykonywaną pracę i zaangażowanie także poprzez wskaźnik „osobo(terapeuto)-godziny”. Część pracy polega na bezpośrednim kontakcie diagnostyczno-terapeutycznym z pacjentem i/lub jego rodziną, ale nie tylko. Są działania na rzecz pacjenta i jego rodziny bez pacjenta (zebrania zespołu, superwizja, prowadzenie dokumentacji). Są działania na rzecz ogółu pacjentów i całej populacji – szkolenia, edukacja np. Są działania organizacyjno-administracyne. Są działania polegające na pozostawaniu w gotowości do natychmiastowej interwencji... Ogólnie harmonogram personelu – odzwierciedla w etatach lub godzinach globalny zasób kadrowy. W rzeczywistości rejestruje się czas wykonania poszczególnych świadczeń lub innych czynności okołoterapeutycznych. W przyrodzie i technice nie ma 100% wydajności. Maszyny parowe miały wydajność około 30%-50%. Wiemy, że nikt nie będzie pracował tylko z samymi pacjentami. Zespoły terapeutyczne potrzebują także czasu same dla siebie, na tak zwaną wspólną herbatę i kawę do pogadania o rzeczach trochę lub wcale nie związanych z pracą. Tak, czy inaczej chodzi o przybliżony, ale realny nakład pracy, aby mierzyć jej efektywność. Propozycja jest taka, aby użyć wskaźnika „osobo(terapeuto)-godziny”. Co to daje? W przypadku psychoterapii indywidualnej, to nic. Zwykle sesja psychoterapii indywidualnej trwa godzinę, więc wskaźnik „psychoterapeuto-godziny” oraz wskaźnik „świadczeniobiorco-godziny” równa się po „1”. Jednakże w sesji terapii grupowej prowadzonej przez dwuosobowy zespół terapeutyczny przez 2 godziny dla grupy 8 pacjentów – wskaźnik „psychoterapeuto-godziny” równa się 4, a wskaźnik „świadczeniobiorco-godziny” równa się 16. Oczywiście, to nie jest tak, że automatycznie 2 godziny oddziaływań grupowych dla ośmiu pacjentów przynosi w sumie korzyść dwukrotnie większą od 8 godzin sesji psychoterapii dla indywidualnych pacjentów. Wszystko jest potrzebne, w odpowiedniej proporcji. Jednak efektywność oddziaływań grupowych uwidacznia się w tym zestawieniu 8 terapeuto-godzin do 16 pacjento-godzin, zamiast 1:1 w oddziaływaniach indywidualnych. Psychiatria środowiskowa jest bardzo oparta na pracy zespołowej i sieciowej (grupowej). To powinno mieć bardziej „sprawiedliwe” odzwierciedlenie we wskaźnikach. Praca zespołów mobilnych, sesje wsparcia psychospołecznego, w tym otwartego dialogu z wieloma terapeutami i uczestnikami, oddziaływania grupowe na oddziałach i w klubach pacjenta będą mierzone bardziej rzetelnie, niż do tej pory. Nie mnie oceniać, czy przyjmowanie pacjentów przez lekarza psychiatrę po parę minut jest zgodne z potrzebami zdrowotnymi pacjentów i standardami terapeutycznymi. Jednak przyjęcie 10 pacjentów na godzinę daje wskaźnik jednej „psychiatro-godziny”. Podobnie w psychiatrii dziecięcej na pierwszym, psychologicznym poziomie jest oskarżanie się o nieuczciwość, bo ktoś chcąc wyrobić wymagany limit 412 świadczeń na miesiąc, pod groźbą zmniejszenia ryczałtu w następnym okresie rozliczeniowym, wykonuje setki krótkich porad psychologicznych i terapii środowiskowych (czasami grupowe zajęcia – jedno świadczenie rozpisują na 8 indywidualnych). Obłęd – powstaje napięcie między tym co powinno się świadczyć zgodnie z potrzebami małoletnich pacjentów i ich rodzin, a tym co racjonalnie ekonomicznie się opłaca.
Propozycja wskaźnika „osobo-godziny” w wersji „pacjento-godziny” i „specjalisto-godziny” wydaje się lepiej godzić punkty widzenia opisu potrzeb zdrowotnych, standardów terapeutycznych i ekonomicznej efektywności. To samo w sobie nie rozwiązuje wszystkiego. Trzeba liczyć pacjentów i osoby bliskie (świadczeniobiorców), jak do tej pory oraz poszczególne świadczenia. Chociaż rozporządzenie koszykowe należy radykalnie zmienić, bo stanowi de facto „standardy organizacyjne” opieki psychiatrycznej, które nie przystaje do modelu opieki środowiskowej. Dodatkowo należy wprowadzać miary indywidualnej zmiany u pacjenta w aspekcie redukcji objawów i poprawy funkcjonowania oraz zmiany populacyjne.
Dla mnie najbardziej przekonującym argumentem za budżetem kapitacyjnym na mieszkańca i odpowiedzialnością terytorialną CZP jest to, że w mikroskali lokalnej wspólnoty do 200 tyś.,( optymalnie około 100 tyś.) można łatwiej zorganizować środowiskową opiekę psychiatryczną z oparciem społecznym, która odpowiada na potrzeby zdrowotno-społeczne mieszkańców przed, w trakcie i po kryzysie psychicznym (u dzieci wspiera rozwój, u dorosłych zdrowienie) oraz w długiej wieloletniej perspektywie czasowej pozwala zaobserwować rezultaty, co umożliwi ustawiczne korygowanie i ulepszanie podstawowej opieki psychiatrycznej od strony organizacyjnej i terapeutycznej..
Koncepcja wskaźnika osobo-godziny do monitorowania intensywności oddziaływania psycho-społecznego i nakładu pracy personelu w CZP
Klasyfikacja czynników leczących w ochronie zdrowia psychicznego w modelu bio-psycho-społecznym: B: Oddziaływania biologiczne (badania laboratoryjne i obrazowe, farmakoterapia, elektrowstrząsy, stymulacja mózgu „bezosobowa” przy użyciu aparatur, sprzętu IT itp. ) P: Oddziaływanie psychologiczne - kontakt osobisty lub zdalny, rozmowa, oddziaływanie słowem, relacja terapeutyczna S: Oddziaływania społeczne (obecność, uczestnictwo, zaangażowanie pacjenta w zdarzenia społeczne)
Przyjmując, że efektywność oznacza sprawczość i skuteczność, czyli „robienie rzeczy we właściwy sposób" oraz osiąganie wyników współmiernie do nakładów (np. pracy, czasu, materiałów). Sprawne działanie to minimalizowanie kosztów nakładów zużytych do osiągniętych celów.
Miarą oddziaływań biologicznych jest ilość i koszt badań laboratoryjnych i obrazowych, leków refundowanych, urządzeń i sprzętu IT. Wskaźnikiem kontrolnym jest koszt na pacjenta, z możliwością uwzględnienia rodzaju zastosowanego środka.
Miarą oddziaływań psychologicznych jest ilość czasu poświęconego na kontakt diagnostyczno-terapeutyczny oraz rodzaj tego kontaktu, przy czym istotna jest ciągłość kontaktu, aby budować relację terapeutyczną. Wskaźnikiem jest „osobo-godzina”, która z perspektywy pacjenta będzie „pacjento-godziną” kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego. Inaczej można mówić o ‘świadczeniobiorco-godzinie”. Specjalista/terapeuta wykonując świadczenie zdrowotne (czynność) ma obowiązek zapisania czasu trwania tego świadczenia. W ten sposób rejestrowany jest czas kontaktu w systemie informatycznym. Na sesjach terapii rodzinnej, sesjach wsparcia psycho-społecznego, sesjach otwartego dialogu - uczestniczą także członkowie rodzny, osobistej sieci społecznej lub pracownicy oparcia społecznego (innych instytucji pomocowych poza CZP). Wskaźnik „osobo-godziny”, w tym wypadku można to nazwać „rodzino-godziną”, „siecio-godziną”. Przykładowo, gdy na dwugodzinnej sesji terapii rodzinnej lub wsparcia psychospołecznego obecnych jest trzech członków rodziny i pracownik pomocy społecznej, to wskaźnik „siecio-godziny” tego świadczenia wynosi „8”. Analogicznie dwugodzinna sesja terapii grupowej, grupowa terapia zajęciowa dla ośmiu pacjentów wskaźnik „pacjento-godziny” będzie wynosił „16” na jedno świadczenie. Sesja psychoterapii indywidualnej ma stały wskaźnik jednej „pacjento-godziny” na pojedyncze świadczenie. W ciągu godziny lekarz psychiatra może przyjąć kilkoro pacjentów np. czterech. Porady lekarskie i psychologiczne trwają zwykle krócej, więc wskaźnik „pacjento-godziny” będzie ułamkiem np. ¼, lub ¾ .
Miarą oddziaływań społecznych jest uczestnictwo, zaangażowanie pacjenta w różne sytuacje społeczne o charakterze społecznym. Aktualną miarą pobytu pacjenta na oddziale stacjonarnym jest „osobodzień”. Pobyt pacjenta na oddziale dziennym także sprawozdaje się jako „osobodzień”, chociaż realnie powinien być to wskaźnik 1/3 lub ¼ „osobodnia”. W opiece całodobowej na oddziale, w hostelu, na obozach rehabilitacyjnych można dalej używać wskaźnika „osobodnia” pobytu, uczestnictwa. Czym innym będzie wskaźnik „pacjento-godziny” realnego kontaktu terapeutycznego w ramach porad indywidualnych i grupowych zajęć terapeutycznych, sprawozdawanych odpowiednio przez lekarza, psychologa, psychoterapeutę, pielęgniarkę, terapeutę zajęciowego itd. W bardziej elastycznych formach wsparcia dziennego na oddziale dziennym lub w klubie pacjenta można rejestrować czas udziału w określonych zajęciach mierzonych w godzinach, to przelicza się na „pacjento-godziny”. Oddział dzienny i klub pacjenta z większą frekwencją na zajęciach będą miały odpowiednio wyższy wskaźnik „pacjento-godziny”.
Wskaźniki nakładu rzeczowego, kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego „osobo-godziny” oraz pobytu/uczestnictwa „osobodni” będą miarą intensywności oddziaływań bio-psycho-społecznych w CZP. Ta sama liczebnie grupa pacjentów może otrzymać mniej lub bardziej intensywne oddziaływania. Inaczej mówiąc większa liczebnie grupa pacjentów, nie musi dostać bardziej intensywnego oddziaływania w porównaniu do mniej licznej grupy. Wskaźnik ułatwi też grupowanie pacjentów pod względem rozpoznań i potrzeb zdrowotnych, czyli intensywności świadczeń. Analogicznie ilość świadczeń, nie odzwierciedla nakładu i intensywności kontaktu terapeutycznego. Krótkie porady lekarskie kontrolne mogą mieć mniejszą intensywność oddziaływania psychologicznego, ale mogą znakomicie służyć prowadzeniu farmakoterapii.
Z perspektywy pacjenta monitoruje się, co osoba dostała (leki, kontakt, uczestnictwo) i co z tego wynikło, na ile poprawił się dobrostan psychiczny (test ewaluacyjny) oraz poprawiło się funkcjonowanie (ICF). Kiedy zostanie osiągnięte zdrowienie, to wtedy będzie można w przybliżeniu powiedzieć, że potrzebą zdrowotną danej grupy pacjentów było właśnie, to co dostali. Oczywiście na podstawie rozlicznych doświadczeń klinicznych i dobrych praktyk ewaluowanych naukowo na całym świecie, można domyślać się, co to powinno być, ale tak czy inaczej w CZP należy monitorować nakłady i koszty: „diagnostyka, leki i inne zabiegi biologiczne”, „osobo(pacjento,siecio)-godziny” kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego, w tym psychoedukacyjnego „osobo(pacjento,siecio)-dni” uczestnictwa w wydarzeniach społecznych (pobyt na oddziale, w hostelu, na obozie rehabilitacyjny, na wycieczkach klubu pacjenta itp.)
Z perspektywy personelu monitoruje się wykonywaną pracę i zaangażowanie także poprzez wskaźnik „osobo(terapeuto)-godziny”. Część pracy polega na bezpośrednim kontakcie diagnostyczno-terapeutycznym z pacjentem i/lub jego rodziną, ale nie tylko. Są działania na rzecz pacjenta i jego rodziny bez pacjenta (zebrania zespołu, superwizja, prowadzenie dokumentacji). Są działania na rzecz ogółu pacjentów i całej populacji – szkolenia, edukacja np. Są działania organizacyjno-administracyne. Są działania polegające na pozostawaniu w gotowości do dzielenia pomocy np. dyżur na Infolinii, w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, na oddziale itd.
Ogólnie harmonogram personelu – odzwierciedla w etatach (po przeliczeniu w godzinach) globalny zasób kadrowy. W rzeczywistości rejestruje się czas wykonania poszczególnych świadczeń oraz innych czynności około-terapeutycznych. Zespoły terapeutyczne potrzebują także czasu na pracę zespołową: konsultacje wewnętrzne i zewnętrzne, zebrania zespołu, omawianie kliniczne przypadków, superwizję. Wskaźnik „osobo(terapeuto)-godziny” skojarzony ze świadczeniami odzwierciedla nakład pracy terapeuty lub zespołu terapeutycznego. Zwykle sesja psychoterapii indywidualnej trwa godzinę, więc wskaźnik „psychoterapeuto-godziny” podobnie jak skojarzony z nim wskaźnik „pacjento-godziny” równa się po „1”. Jednakże w sesji terapii grupowej prowadzonej przez dwuosobowy zespół terapeutyczny przez 2 godziny dla grupy 8 pacjentów – wskaźnik „świadczeniodawco-godziny” równa się 4, a wskaźnik „świadczeniobiorco-godziny” równa się 16. Oczywiście, to nie jest tak, że automatycznie 2 godziny oddziaływań grupowych dla ośmiu pacjentów przynosi w sumie korzyść dwukrotnie większą od 8 godzin sesji psychoterapii dla indywidualnych pacjentów. Wszystko jest potrzebne w odpowiedniej proporcji, zgodnie ze standardami terapeutycznymi. Jednak intensywność oddziaływań grupowych uwidacznia się w tym zestawieniu 8 świadczeniodawco-godzin do 16 świadczeniobiorco-godzin, zamiast 1:1 w oddziaływaniach indywidualnych. Psychiatria środowiskowa dedykowana osobom z ciężkimi i ostrymi kryzysami psychicznymi o długim i przewlekłym leczeniu opiera się na pracy zespołowej i sieciowej (grupowej). Wskaźniki „osobo-godziny” w wersji „świadczniobiorco-godziny” i „świadczeniodawco-godziny” rzetelnie odzwierciedla rzeczywisty nakład czasu pracy diagnostyczno-terapeutycznej. Propozycja wskaźnika „osobo-godziny” w wersji „pacjento-godziny” i „specjalisto-godziny” wydaje się lepiej godzić punkty widzenia opisu potrzeb zdrowotnych, standardów terapeutycznych i ekonomicznej efektywności. To samo w sobie nie rozwiązuje wszystkiego. Jednak wydaje się lepszą metodologią ewaluacji działalności pilotażowych CZP, niż samo zliczanie świadczeń lub pacjentów. Podstawą proponowanej metodologii jest „czas” poświęcony przez każdego z uczestników procesu. Osobno rejestruje się oddziaływania lekowe i inne bez kontaktu terapeutycznego.
Do tego jest potrzebne narzędzie informatyczne. W projekcie horyzontalnym UKSW w ramach POWER powstał program AUXILIO, który umożliwia rejestrowanie wszystkich potrzebnych danych i automatyczne raportowanie. To nie oznacza zwiększenie nakładu pracy dla personelu. Po prostu czasami trzeba zapisać, zgodnie z prawdą, że w danym zdarzeniu uczestniczył nie jeden pacjent, ale grupa pacjentów lub jego bliscy i inni profesjonaliści spoza CZP. Ponadto zaznacza się cały zespół terapeutyczny obecny na sesjach, zebraniach klinicznych, superwizjach itp. (w kontakcie z pacjentem lub w pracy na rzecz pacjenta bez pacjenta). AUXILIO jest aktualnie przekazywane z Ministerstwa Rozwoju (Funduszy) do Ministerstwa Zdrowia, aby obsługiwać projekt systemowy w opiece psychiatrycznej dzieci i młodzieży.
Docelowo finansowanie powinno być powiązane z : 1/ diagnozą potrzeb zdrowotnych populacji na obszarze odpowiedzialności terytorialnej (Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz 2135 z póź. zm. Art. 5. Użyte w ustawie określenia oznaczają: 29) 2/ sprawozdawczością z wykonania świadczeń – co, dla kogo, przez kogo, z kim, w jakim czasie zostało wykonane lub przepisane lub zastosowane 3/ ewaluacją rezultatów – co się zmieniło, na ile zredukowano objawy, na ile poprawiło się funkcjonowanie i dobrostan (rozwój, zdrowienie), na ile była satysfakcja ze świadczeń