W pełnej rozciągłości zgadzam się z opinią, że bez względu na wszystko, kto i jak rządzi, pod jakim jesteśmy zaborcą, to potrzebna jest nieustająca praca pozytywistyczna w kształceniu, informowaniu i budowaniu sieci współpracy na rzecz ewolucyjnego rozwoju środowiskowej opieki psychiatrycznej. Jednocześnie myślę, że zmiana paradygmatu siłą rzeczy dokonuje się rewolucyjnie, po skumulowaniu się zjawisk, które podważają wiarygodność starego porządku. W tym przełomowym roku toczy się bój o zmianę paradygmatu organizacyjno-finansowego w opiece psychiatrycznej. Polski system organizacji opieki zdrowotnej, podobnie jak we wszystkich krajach post-komunistycznych, jest wzorowany na amerykańskim modelu opieki koordynowanej HMO (ubezpieczenia pracownicze) z domieszką rządowych programów MEDICARE i MEDICAID. Oczywiście, ten model był wdrażany także w niektórych krajach europejskich np. kasy chorych w Niemczech. O tym, jak paradygmat fee-foor-service nie przystaje do standardów opieki psychiatrycznej i potrzeb osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi można dużo i długo opowiadać... Dla zobrazowania tej kwestii przytoczę anegdotę, którą opowiedział Roberto Messina, gdy odwiedził Wieliczkę we wrześniu ubiegłego roku. Lata temu do Triestu przyjechała delegacja z Los Angeles, osób entuzjastycznie zainteresowanych rozwijaniem nowoczesnej środowiskowej opieki psychiatrycznej. Delegacja była liczna, 30-40 osób, o ile dobrze zrozumiałem, reprezentująca różne instytucje. Jednakże wśród nich nie było psychiatrów i psychoterapeutów, pracujących bezpośrednia z pacjentami w opiece psychiatrycznej. Więc co Ci, którzy odwiedzili Centra Zdrowia Psychicznego w Trieście zrobią z tą wiedzą o modelu, który nie ma w Ameryce warunków do implementacji... Zainteresowanych sytuacją opieki psychiatrycznej w USA i nieustannymi próbami jej poprawy odsyłam do strony: Transforming Mental Health Care in the United States https://www.rand.org/pubs/research_briefs/RBA889-1.html      
 
Nasz pilotażowy model CZP (w zarysie opisany w NPZP) inspirowany jest na rozwiązaniach włoskich, skandynawskich, częściowo angielskich, czyli chodzi o finansowanie „budżetowe”, „pakietowe”. Stawka kapitacyjna na mieszkańca służy do określania wielkości budżetu, ale nie rozstrzyga jaki będzie sposób rozliczania: za wykonanie usług, za pacjenta w JPG, za kompleksową opiekę nad populacją, za faktycznie poniesione koszty itp. Przykładem są projekty unijne, powerowe CZP – tam odbywa się tryb konkursowy, wyboru wniosków, w których z góry realizator określa cele-wskaźniki do osiągnięcia, zobowiązuje się do wykonania konkretnych zadań i planuje budżet z kosztami osobowymi – dla kto, co, za ile. Na tej podstawie urzędnicy ministerialni kontrolują zgodność działań projektowych z wnioskiem i kwalifikowalność wydatków zgodnie z ustalonym budżetem. Po wskaźnikach wiadomo, czy cele są osiągnięte i w jakim stopniu. To nic odkrywczego, tak są realizowane projekty oparte na budżetach zadaniowych. Robocza nazwałbym to paradygmatem budżetu zadaniowego. Mniejsza lub większa połowa świata tak działa i w tej połowie opieka środowiskowa kreatywnie się rozwija. Należy przy tym uczciwie sobie powiedzieć, że to generuje nieunikniony rozrost biurokracji, co widać po bizantyjskiej strukturze Unii Europejskiej, nie do pomyślenia w Ameryce. Nasz NFZ działa w paradygmacie fee-for-service „quasi-ubezpieczeniowym”, co szybko i tanio obsługuje się narzędziami informatycznymi, z garstką urzędników.  Z drugiej strony, do tego potrzeba mnóstwo szczegółowych regulacji, procedur, wycen, zastrzeżeń itd., aby kontrolować wykonania procedur i koszty. Od paru lat na Harvardzie rozwijana jest idea Value-Based-Medicine (medycyna oparta na wartościach/korzyściach) oraz The Triple Aim (trójcel: potrzeby zdrowotne, profesjonalne standardy terapeutyczne, efektywność kosztowa). Amerykanie szukają sposoby korekty systemu bez zmiany paradygmatu.
 
Widać to na przykładzie pilotażowych CZP, które nagle dostały dużą swobodę finansową, ryczałt bez planu finansowego (budżetu zadaniowego). Niektóre CZP wspaniale rozwinęły zespołowość i środowiskowe formy opieki, a niektóre wykorzystały poluźnienie NFZ-etowskiej kontroli, wywalczone na początku przez BP CZP, do podreperowania kondycji finansowej szpitala, z żenującym redukowaniem zatrudnienia profesjonalistów i zaniedbaniem potrzeb zdrowotnych i społecznych pacjentów. Pozwolę sobie nie przytaczać nazw miejscowości, o których wiemy. Takie postawy dyrektorów podmiotów leczniczych trzeba napiętnować w naszym środowisku, bo oni najbardziej zaszkodzili i szkodzą sprawie.
 
Kwestia autonomii kierowników CZP jest właśnie czułym punktem – kwestią kluczową. Czy autonomiczny kierownik CZP dostaje pieniądze i rozdziela je po uważaniu, zatrudnia kogo chce, kupuje co mu się podoba, buduje i remontuje co popadnie? Przed kim i za co odpowiada kierownik CZP? Za co i jak ma odpowiadać przed płatnikiem publicznym, właścicielem podmiotu  leczniczego, personelem podstawowym i pomocniczym, pacjentami i społecznością lokalną?  
 
Płatnik publiczny nie może odpuścić kontroli finansowej, bo ustawowo odpowiada za to „głową”. Trzeba uznać, że prezes i urzędnicy NFZ, w tym urzędnicy Ministerstwa Zdrowia wywodzący się z NFZ robią to co do nich należy. To może utrudniać nam życie, bo oni funkcjonują w innym paradygmacie „ekonomicznym”, a my - „środowiskowi” w innym. Kto powiedział, że w życiu ma być tylko lekko i przyjemnie. Ktokolwiek będzie rządził, to problem do rozwiązania pozostanie ten sam:
 
Czy CZP – jako synonim środowiskowej opieki psychiatrycznej niezbędnie potrzebuje do istnienia paradygmatu „budżetu zadaniowego”? Czy możliwe jest znalezienie dobrego rozwiązania w aktualnych paradygmacie? Czy możliwa jest jakaś hybryda lub innowacja pomiędzy systemem amerykańskim, a włosko-skandynawskim? Na przykładzie Niemiec widać, jak wszyscy i wszędzie szukają swojego rozwiązania i eksperymentują.
 
Jak zmienić system problemowy w system pro-rozwojowy? Odpowiedzi trzeba szukać w dialogu wszystkich interesariuszy, w którym każdy ma równy głos, ale każdy ma także swoje miejsce/rolę/funkcję w systemie i indywidualną odpowiedzialność. Realne systemy społeczne to nie grupa terapeutyczna. Do szczęścia, brakuje nam tylko facylitatora. Może tak, ktoś z moderatorów Podejścia Otwartego Dialogu?