W związku z tym, co przeczytałem w punkcie drugim „Informacji po wizycie u Ministra”, że „popiera finansowanie Centrów przez ryczałt” postuluję zorganizowanie konferencji (merytorycznej narady), na temat POTRÓJNEGO CELU w reformie psychiatrii.
Poniżej wyjaśniam i uzasadniam:
Jeżeli Minister Zdrowia popiera finansowanie Centrów przez „ryczałt” w takim rozumieniu, jak to jest wdrożone w psychiatrii dzieci i młodzieży na I poziomie referencyjnym (poradnie psychologiczne), to moim zdaniem skończy się to KATASTROFĄ. Mechanizm ryczałtu jest powiązany z wymogiem wykonania 412 świadczeń (porad, sesji, wizyt) miesięcznie. Jeżeli ktoś nie osiągnie ilościowego wskaźnika, to będzie musiał zwrócić pieniądze, prorcjonalnie. W środowisku są opinie, że to jest wskaźnik zawyżony i negocjuje się jego obniżenie do około 320. Niestety nikt nie kwestionuje samego mechanizmu, który ma ukryte „marksistowskie” założenia, że byt kształtuje świadomość, a ilość przechodzi w jakość. Oczywiste jest, że opierając się na takich zasadach najbardziej opłaca się wykonywać świadczenia krótkotrwałe np. porady psychologiczne, wizyty w przedszkolu i szkole (hurtowo dla kilkoro dzieci), a najmniej opłacalna jest praca zespołowa, szczególnie w psychoterapii rodzinnej i grupowej. NFZ nie wprowadził wyceny poszczególnych świadczeń, ale w sposób ukryty preferuje te łatwiejsze do ilościowego sprawozdawania. To jest jeszcze gorsze rozwiązanie, niż było do tej pory. W praktyce nowo funkcjonujące poradnie dla dzieci i młodzieży prześcigają się w pomysłach, jak dopasować pracę z dziećmi i rodzinami oraz sprawozdawczość do osiągnięcia wskaźnika. Twórczo kreuje się rzeczywistość w oderwaniu od potrzeb zdrowotnych (rozwojowo-rodzinnych) i standardów terapeutycznych. Jeżeli NFZ w sposób oficjalny wprowadza „motywacyjny” mechanizm ryczałtu z ilościowym wskaźnikiem wykonania świadczeń, to trzeba koniecznie i pilnie dać temu odpór.
W 2017 roku NFZ opublikował tłumaczenie opracowania holenderskiego profesora Guus Schrijvers „Opieka koordynowana - lepiej i taniej”. Tam można przeczytać, że „opieka koordynowana stara się osiągnąć potrójny cel:
poprawę zdrowia ludności,
wzrost jakości opieki zdrowotnej dla indywidualnej osoby oraz
obniżenie kosztów opieki na jednego mieszkańca
W tej publikacji jest więcej inspirujących stwierdzeń, które są zbieżne z modelem środowiskowej opieki psychiatrycznej w CZP. Na przykład:
„Większość projektów w książce Pursuing the Triple Aim została opracowana podczas okresu od pięciu do ośmiu lat. Filozofia potrójnego celu odniosła sukces w Kanadzie12, Niemczech13 oraz w Wielkiej Brytanii.14, 15 W 2011 r. OECD opublikowała przegląd zatytułowany Getting more value for money16 („Lepsze efekty za te same pieniądze”). Raport OECD również przemawia na korzyść zamierzeń podobnych do tych, do jakich dąży się zgodnie z filozofią potrójnego celu. W 2015 r., siedem lat po wprowadzeniu filozofii potrójnego celu, Instytut Poprawy Opieki Zdrowotnej (Institute of Health Care Improvement)17 ocenił jej realizację. W 2010 r. zasada potrójnego celu stała się częścią narodowej strategii USA, zwłaszcza przy implementacji ustawy z 2010 r. o ochronie pacjenta i przystępnej cenowo opiece zdrowotnej (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Instytut Poprawy Opieki Zdrowotnej [amerykanski] wyciągnął trzy wnioski. Aby implementacja zakończyła się sukcesem, ważne jest aby charakteryzowała się ona: 1 dobrym zarządzaniem populacją, które daje mierzalne skutki; 2 koordynatorem, który pracuje w tej samej skali co dostarczona opieka koordynowana; oraz 3 systemem uczenia się, pozwalającym sterować pracą i podtrzymywać ją w sposób ciągły.
Jak to możliwe więc, że NFZ nadal podtrzymuje system finansowania opieki psychiatrycznej w oderwaniu od mierzalnych wskaźników zaspokojenia potrzeb zdrowotnych (zdrowia psychicznego) w populacji, w oderwaniu a nawet wbrew standardom terapeutycznym (jakość). Efektywność jest wtedy, gdy skutecznie osiąga się rezultaty przy oszczędnym wydatkowaniu środków. Zwykle dobre produkty powstają dzięki dobrej jakości materiałów i usług. Oczywiście na wolnym rynku zysk można osiągnąć poprzez masową produkcję i sprzedaż taniego bubla. Część konsumentów na to pójdzie. Tylko, czy zdrowie psychiczne jest byle czym? Część ludzi byle jak dba o swoje zdrowie psychiczne i zapewne zadowolą się byle czym? Czy instytucja publiczna może pozwolić sobie na bylejakość i pozorność, że coś funkcjonuje? Co jeszcze musi się stać, aby zbudować nowoczesny system opieki psychiatrycznej w Polsce.
POTRÓJNY CEL, można nazwać TRÓJCELEM, czyli trzema celami w jednym celu. Chodzi o to, że organizacja, finansowanie i funkcjonowanie CZP oraz całej ochrony zdrowia psychicznego musi uwzględniać jednocześnie trzy CELE, w trzech wymiarach: POTRZEBY ZDROWOTNE (REZULTATY) – STANDARDY TERAPEUTYCZNE (JAKOŚĆ) – EFEKTYWNOŚĆ KOSZTOWA. Razem mają tworzyć nierozerwalny trójką, jak nukleony tworzą jądro pierwiastka. Jeżeli odejmiemy jeden proton, to będzie już inny pierwiastek.
W art.5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest definicja potrzeb zdrowotnych. 29) potrzeby zdrowotne – liczbę i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców;
W 2017 roku Ministerstwo Zdrowia opublikowało mapę potrzeb zdrowotnych w różnych dziedzinach medycyny. Najczęściej dane ukazywały ilu pacjentów było objętych opieką i ile wykonano świadczeń. A skąd wiadomo, czy to co wykonano było tym, co powinno być wykonanym, aby zapewnić ZACHOWANIE, PRZYWRÓCENIE lub POPRAWĘ ZDROWIA, w naszym przypadku zdrowia psychicznego? Otóż, ani Ministerstwo Zdrowia, ani NFZ tego nie wie. Do tego potrzebne są naukowe standardy terapeutyczne, które dla różnych grup pacjentów (potrzeby) określają zalecane sposoby diagnozy i terapii. W Polsce jest wiele podręczników psychiatrii i psychoterapii, tysiące publikacji naukowych i badawczych. Specjaliści to wiedzą, choć ta wiedza jest często rozproszona i czasami wybiórcza.
Postuluję, aby jednocześnie, łącznie i wspólnie zmierzyć POTRZEBY ZDROWIA PSYCHICZNEGO (BIO-PSYCHO-SPOŁECZNE) w populacji każdego powiatu i dzielnicy, ustalić STANDARDY TERAPEUTYCZNE w dla CZP i SPECJALISTYCZNYCH PROGRAMÓW TERAPEUTYCZNYCH (standardowe, wymagalne ŚCIEŻKI DIAGNOZY i TERAPII) dla poszczególnych grup ludności i pacjentów (wg. czynników ryzyka, rodzaju rozpoznania, stopnia ciężkości i przewlekłości, zakresu potrzeb itp.) oraz opracować sposób organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej (STANDARDY ORGANIZACYJNE – nowe rozporządzenie „koszykowe” z zarządzeniami).