Ostatnio obserwuję dyskusje o „budżecie powierzonym” w koordynowanej opiece POZ. To nowe pojęcie, które skojarzyło mi się z rozwiązaniem w angielskiej publicznej opiece zdrowotnej, że GP (General Practitioner) nasz lekarz POZ dysponował budżetem powierzonym na „zakup” specjalistycznych świadczeń dla swoich podopiecznych pacjentów. GP zamawiał rodzaj specjalistycznego świadczenia zdrowotnego, w tym leczenia szpitalnego, oraz wybierał specjalistę dla swojego pacjenta. Za to płacił z „powierzonego budżetu”. Czy to rozwiązanie jest stosowane do dzisiaj, tego nie wiem. Kłóci się to z wolnorynkową ideą wolności wyboru świadczeniodawcy przez świadczeniobiorcy. Tak było w USA do lat siedemdziesiątych, że pacjent wybierał sobie lekarza i leczenie po uważaniu, lekarz wystawiał rachunek po uważaniu, a firma ubezpieczeniowa musiała za to zapłacić, jak na wolnym rynku. Szkopuł w tym, że firma ubezpieczeniowa miała wolność wyboru w określeniu wysokości składki ubezpieczenia. Okazało się, że na taką wolność wyboru lekarza stać było jedynie bardzo bogatych. Stąd w latach siedemdziesiątych pojawiły się firmy ubezpieczeniowe, które wprowadziły model opieki koordynowanej, w wersji zamkniętej lub otwartej. To sprowadzało się do tego, że firmy ubezpieczeniowe podpisywały umowy z określoną grupą lekarzy i szpitali, którzy mieli zapewnić kompleksową opiekę dla klientów tej firmy ubezpieczeniowej. Klientami byli zwykle pracownicy firm i korporacji, którzy w ramach ubezpieczeń grupowych mieli relatywnie niższe stawki na rynku oraz zapewnioną kompleksową opiekę medyczną w jakimś pakiecie. Zamkniętość opieki koordynowanej polegało na tym, że lekarze i szpitale zobowiązywali się pracować wyłącznie dla jednej ubezpieczalni (przyjmować pacjentów ubezpieczonych w danej firmie ubezpieczeniowej). Otwartość opieki koordynowanej oznaczało, że świadczeniodawca mógł opiekować się pacjentami ubezpieczonymi w różnych firmach, albo płacących za siebie. Ten otwarty wariant był pozornie mniej kosztowny dla ubezpieczalni, ale stwarzał ryzyko, że jej pacjenci mogli być gorzej traktowani. Zamknięta opieka koordynowana pozwalała na większą kontrolę nad efektywnością i jakością udzielanych świadczeń. Stąd się wziął „case manager” w wersji amerykańskiej, czyli specjalista opłacany przez firmę ubezpieczeniową, którego zadaniem było zarządzanie przypadkiem, inaczej mówiąc monitorowanie, czy lekarze i szpitale dobrze i tanio zajmują się leczeniem. Case manager mógł zakwestionować zleconą terapię, stwierdzając w imieniu ubezpieczyciela, że istnieje inny sposób leczenia równie dobry dla pacjenta, ale tańszy. Ponadto w zamkniętej opiece koordynowanej wyznaczano lekarzom pierwszego kontaktu rolę „strażnika” i „dyspozytora” systemu, który kierował pacjentów tam gdzie trzeba w systemie. Lekarz (GP/POZ) był ambulatoryjnym „case managerem” – zarządcą przypadku na wejściu do systemu, zaś wcześniej wspomniani specjaliści byli jakby szpitalnymi „case managerami”, którzy pilnowali, aby zadowolony był pacjent (jakość, skuteczność) oraz firma ubezpieczeniowa (tanio, efektywność). Ten typ ubezpieczeń i model koordynowanej opieki zdrowotnej zdobył około jedną trzecią rynku, szczególnie wśród ludzi aktywnych zawodowo, zatrudnionych w dużych firmach i korporacjach. Amerykański model opieki koordynowanej nie był opłacalny w opiece nad dziećmi, osobami starszymi i niepełnosprawnymi. Dlaczego? Otóż ta amerykańska wersja opieki koordynowanej jest celowana do ludzi aktywnych zawodowo, czyli relatywnie zdrowych. Opieka psychiatryczna w takim modelu jest skoncentrowana na wczesnym rozpoznawaniu problemu (pogorszenie wydajności pracownika w firmie) i terapii krtókoterminowej, zwykle ambulatoryjnej, bo pacjent był zmotywowany do szybkiego powrotu do pracy. Gdy tracił pracę, to tracił ubezpieczenie.
Czemu zanudzam Was opowieścią o opiece koordynowanej w USA, o ile ktoś to czyta? Otóż twierdzę, że w Polsce zaimplementowano model otwartej opieki koordynowanej, w której jest jeden publiczny ubezpieczyciel i płatnik NFZ. Świadczeniodawcy – jako podmioty lecznicze, zwłaszcza publiczne są często skazane na kontraktowanie u jednego płatnika, niepubliczne mogą pozwolić sobie na więcej, jednak generalnie lekarze mogą przyjmować pacjentów jakich chcą, na NFZ i prywatnie. W Polsce sposób zarządzania i finansowania NFZ jest daleki od amerykańskiego poziomu, ale opiera się na tej samej filozofii i metodologii. Nie przypadkiem u nas dzieje się, to a czym napisał Tomek. NFZ i AOTMiT uporczywie detalicznie ustalają i wyceniają „świadczenia i produkty rozliczeniowe” – porada taka tyle punktów, porada siaka tyle punktów, osobodoba tyle punktów itd. To jest model organizacji i finansowania opieki zdrowotnej dla „zdrowszych pacjentów” – głównie w medycynie zabiegowej. W miarę łatwo i precyzyjnie można wystandaryzować badania diagnostyczne, porady, leki i zabiegi. Po zabiegu leczniczym jest rehabilitacja, równie łatwa do standaryzacji, jako zbiór konkretnych zabiegów rehabilitacyjnych – precyzyjnie określony rodzaj i czas trwania.
Jak przełożyć teoretyczny model środowiskowej opieki psychiatrycznej na model operacyjny? My mówimy, że środowiskowa opieka psychiatryczna powinna być skoordynowana i NFZ dąży do wdrożenia opieki skoordynowanej. Pozornie jest zgoda, ale myślimy i mówimy o dwu różnych rzeczach. Oto świeży przykład dotyczący budżetu powierzonego i opieki koordynowanej w POZ:
Diabeł tkwi w szczegółach opieka koordynowana w POZ https://www.mp.pl/medycynarodzinna/na-marginesie/wywiady/300080,diabel-tkwi-w-szczegolach,1 13.06.2022 Małgorzata Solecka Kurier MP Zasadnicze pytanie, które należałoby postawić: czy ewaluacja wyników pilotażu POZ Plus wystarczy do wyciągnięcia wniosków i budowy na ich podstawie całościowych rozwiązań – mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. „Mamy w tej chwili pierwszą przymiarkę do budżetu powierzonego, który już nabrał pewnych konkretów. Wiemy, że będzie zamknięty katalog badań, że prawdopodobnie wystartujemy od lipca, że jest na ten cel przeznaczona określona ilość środków. Wiemy też, że wycena tych badań – stawka – zostanie przygotowana przez AOTMiT. I, jeśli badanie X będzie wycenione powiedzmy na 11 złotych, to jeśli poradnia POZ wynegocjuje niższą cenę z laboratorium, będzie mogła wykonać więcej badań. Ale jeśli cena tego samego badania w tym regionie będzie wynosić powiedzmy 16 złotych – i nie da się jej w żaden sposób obniżyć – POZ będzie musiał dołożyć to 5 złotych z własnych środków. To jest absurdalne, bo przecież wiadomo, że za identyczne badania w różnych regionach Polski płaci się zupełnie różne stawki. Wniosek jest prosty – dostępność tych badań w POZ będzie bardzo zróżnicowana.”
Powyższy cytat ilustruje sposób myślenia i działania NFZ i AOTMiT. Ministerstwo Zdrowia się nie liczy, bo tworzy przepisy, które z założenia pasują do systemu NFZ, a jeżeli coś odbiega, to poprzez zarządzenia prezesa NFZ lub decyzje regionalnych dyrektorów lub kontrole urzędników NFZ skutecznie blokowane lub korygowane odpowiednio do założonego schematu. Jakie jest tego źródło? Na przełomie XX i XXI wieku implementowano w Polsce, oraz w innych krajach post-sowieckich, niby-wolnorynkowy, niby-ubezpieczeniowy model organizacji ochrony zdrowia. W części to usprawniło i poprawiło opiekę zdrowotną, szczególnie tą zabiegową i rehabilitacyjną po prostych urazach i schorzeniach (okulistyka, kardiologia, ortopedia urazowa). W psychiatrii także spora grupa zdrowszych pacjentów skorzystała – większa dostępność do leków i psychoterapii (mogło jej nie być w ogóle). Kompleksowa opieka psychiatryczna skoordynowana z oparciem społecznym dla osób po ciężkim kryzysie psychicznym i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi jest ciągle skrępowana regulacjami NFZ i metodologią wyceny AOTMiT (pilotaż CZP to chwilowe odstępstwo). Rozporządzenie koszykowe ukształtowane naście lat temu pozostaje prawie niezmienne, chociaż zostało napisane z punktu widzenia produktów rozliczeniowych tak, aby pasowało NFZ, a nie świadczeniodawcom w organizowaniu skoordynowanej opieki. Oprócz środowiskowej opieki dla dorosłych z ciężkimi i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, system utrudnia również prowadzenie środowiskowej opieki dla dzieci i młodzieży.
Co w zamian? Europejskie doświadczenia (Włochy, Skandynawia, Holandia, Wielka Brytania) wyraźnie wskazują, że alternatywą jest budżet lokalny zarządzany kolegialnie przez zarząd „board” lub indywidualnie przez komisarza „commissioning”. To jest de facto budżetowanie lokalne (skala powiatu, miasta lub regionu) dla zaspokojenia potrzeb zdrowia psychicznego określonej populacji. Każdy powiat, miasto, region kształtują swoje lokalne standardy i rozwiązania organizacyjne, które mogą być ze sobą porównywane „benchmarking”. Standardy diagnostyczno-terapeutyczne obowiązujące profesjonalistów są uniwersalne, ale rozwiązania organizacyjne mogą być rozmaite, choć są podporządkowane standardom opieki (wartości np. podmiotowość, partycypacja, zdrowienie, bezpieczeństwo). Budżet jest zadaniowy w rozumieniu takim, że zespoły diagnostyczno-terapeutyczne mają za zadanie odpowiadać na potrzeby zdrowia psychicznego (bio-psycho-społeczne) wszystkich mieszkańców (promocja i profilaktyka), oraz pacjentów i ich rodzin (wsparcie, terapia). Ośrodkami kosztów jest całościowa opieka „operacyjnie jednorodnych grup pacjentów” (nie zawsze to oznacza JGP według rozpoznań, chodzi o podobieństwo oddziaływań, planu terapeutycznego) – jako nakład czasu pracy i środków przeznaczony na ich terapię i zdrowienie (u dzieci rozwój). Gdy zespół terapeutyczny, jako struktura organizacyjna jest dedykowana specyficznej, jasno określonej grupie pacjentów, to wydaje się, ze ośrodkiem kosztów jest ten zespół albo komórka organizacyjna. Należy jednak pamiętać, że należy monitorować zawsze koszt całej opieki pacjenta/operacyjnie jednorodnej grupy pacjentów, a nie tylko jej fragmentów. Do ewaluacji efektywności monitoruje się specjalisto-godziny, pacjento-godziny, specjalisto-etaty, pacjento-doby, inaczej nakład czasu pracy specjalistów na rzecz pacjenta, w kontakcie z pacjentem i jego rodziną oraz bez jego obecności. Z drugiej strony to, ile pacjent dostał kontaktu (świadczenia) opisuje wskaźnik pacjento-godziny, pacjento-doby (pobyt). Oczywiście należy uwzględnić koszty leków, innych oddziaływań biologicznych, utrzymanie infrastruktury, zarządzanie itp. – standardowo. Najwięcej kontrowersji budzi wycena czasu pracy specjalisty. Pozornie jest kilka profesji, więc łatwo ustalić, że lekarz będzie zarabiał co najmniej dwa razy tyle co psycholog i pielęgniarka, lub inaczej może trzy i więcej razy tyle itp. W NFZ-etowskiej wycenie punktowej porad i sesji z wymogiem czasowym (wycofanym u dorosłych i przywrócony u dzieci) jest ukryta wycena czasu pracy specjalisty (godzina). Podmioty lecznicze często umawiają się na pracę etatową lub kontraktowe rozliczanie godzin pracy, dyżurów itd. Praktycznie tak było od zawsze i to wydaje się być praktyczne rozwiązanie na przyszłość. Nie jest mądre, aby prezes zarządzał w całej Polsce jedną wycenę punktową porady/sesji – czyli czasu pracy specjalisty, gdy kompetencje jednego specjalisty nie są takie same jak drugiego, choć są tej samej profesji. Lekarze, psycholodzy, psychoterapeuci, inni terapeuci mają bardzo różne CV i nabyte kompetencje. Dyrektorzy, kierownicy najlepiej wiedzą, jak te kompetencje wyceni, w zależności od lokalnych potrzeb. To kwestia negocjacji na dole. Lokalny zarząd-komisarz, jako płatnik publiczny oraz kierownik CZP jako pracodawca, będą najlepiej znać potrzeby zdrowia psychicznego lokalnej społeczności oraz kwalifikacje i kompetencje zespołu diagnostyczno-terapeutycznego do odpowiedzi na te potrzeby. Do czego wtedy potrzebny jest prezesa NFZ? Otóż płatnik publiczny (władza publiczna, w tym NFZ) ma zbudować sieć lokalnych komisarzy/zarządów od uzgadniania i akceptacji lokalnych planów finansowych CZP – jednorocznych, wieloletnich. Stawka kapitacyjna na mieszkańca obszaru odpowiedzialności terytorialnej, to na początek najbardziej równomierny i zrównoważony sposób dystrybucji środków. W przyszłości można wskaźnikami korygować wielkość budżetu, gdy na przykład więcej jest seniorów (Włochy). Potrzebne są mechanizmy motywujące kierowników CZP do efektywnego zarządzania, w tym motywowania pracowników do efektywnej pracy z pacjentami i ich rodzinami.
Proponowane powyżej rozwiązanie nie usuwa dylematów – jak pogodzić interesy pacjentów, profesjonalistów, menedżerów i płatnika publicznego. Wszędzie problemy i dylematy są te same. Moim zdaniem decetralizacja – powiatowe, miejskie, dzielnicowe obszary odpowiedzialności za zdrowie psychiczne mieszkańców to optymalna skala do optymalnego zarządzania tymi sprzecznościami i konfliktami interesu.
Mówiąc w skrócie, NFZ jest ogólno-polskim, centralnym „case managerem”, który stara się zarządzać każdym przypadkiem w interesie pacjenta. To jest patologia. To prowadzi do katastrofy w środowiskowej opiece psychiatrycznej, pozornie jest, ale działa tak, jakby prawie jej nie było. To co się udaje, to raczej wbrew systemowi, niż dzięki niemu.
Natknąłem się w mediach na artykuły o działaniach legislacyjnych MZ, mających wprowadzić opiekę koordynowaną w POZ. Przy tej okazji pojawiło się hasło „budżet powierzony”. To mnie zaintrygowało i zachęciło do refleksji... w zasadzie nic nowego, ciągle o tym samym, co jest od dawna oczywiste. Z jedną różnicą, aby z decydentami NFZ rozmawiać w języku „budżetu powierzonego”.
Po pierwsze planowana opieka koordynowana oparta jest na modelu „brokerskim” (maklerskim) – broker, makler wiedzą jak lokować środki powierzone przez klientów, w przypadku ochrony zdrowia orientują się gdzie i za ile najlepiej zrobić jakieś badania i uzyskać odpowiednie zabiegi, a nawet sami to wszystko organizują i umawiają. W CZP raczej adekwatny jest model kliniczny – koordynator jest przewodnikiem i asystentem w systemie opieki i procesie zdrowienia.
Po drugie pomyślałem, że tak zwany „budżet kapitacyjny CZP” w wersji NPOZP (Trzech Tenorów) można wyobrazić sobie, jako „budżet powierzony” przez NFZ w ręce kierownika CZP. Idea „budżetu powierzonego w POZ” jest bardzo skromna. To pewna pula dodatkowych środków do swobodnej dyspozycji lekarza rodzinnego, w ograniczonym zakresie. „Budżet powierzony CZP”, to jest zasadniczo to samo, tylko bardzo dużej skali, zbyt dużej, aby decydenci NFZ to łatwo i lekko zaakceptowali. „Ryczałt” to jakby „budżet powierzony” do swobodnej dyspozycji kierownika podmiotu leczniczego, powinno być kierownika CZP. Wielkość tego „powierzonego budżetu” oblicza się na podstawie stawki kapitacyjnej, według jednych na mieszkańca, według innych na pacjenta. To istotna różnica. Stawka kapitacyjna na mieszkańca gwarantuje stabilne i przewidywalne finansowanie, ale nie motywuje ekonomicznie do pro-aktywnej (przyciąganie pacjentów) i wydajnej pracy diagnostyczno-terapeutycznej (o tyle, aby nie było skarg). Ci, którzy zajmują się pomaganiem osobom z zaburzeniami psychicznymi z motywacji wyższych niż tylko finansowe, mogą sie poczuć takim postawieniem sprawy dotknięci. Z drugiej strony rozliczanie PESEL-i i ilości świadczeń prowadzi do wypaczeń i zaniżania standardów (opłaca się udzielać dużo niewiele znaczących świadczeń dla dobrze funkcjonujących pacjentów, najlepiej uzależnionych od leków i psychoterapii). Z dnia na dzień utwierdzam się w przekonaniu, że optymalna droga jest taka, aby „budżet powierzony CZP” był wielkości per capita na mieszkańca obszaru odpowiedzialności, zaś plan finansowy (księgowość i rozliczenia) opierał się na tradycyjnym modelu projektowym: koszty bezpośrednie – wynagrodzenia i infrastruktura działalności podstawowej, oraz pośrednie na niezbędne działania uzupełniające i zarządcze. Wtedy można weryfikować kwalifikalność wydatków oraz monitorować działania poprzez wskaźniki „pacjento-godziny” i „specjalisto-godziny” oraz „osobo-doby pobytu”. Na marginesie dodam, że „osobogodzina pacjenta” – dotyczy monitorowania kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego niezależnie od miejsca pobytu pacjenta: w domu, w ambulatorium, na oddziale dziennym lub całodobowym. Inaczej jest „osobo-pobytem”, to wskaźnik przebywania tam, gdzie pacjent ma udzielane świadczenia. Na przykład, gdy w poradni zdrowia psychicznego osoba czeka w kolejce 3 godziny na piętnasto-minutową poradę lekarską, to pacjentogodzina jest 0,25 h, specjalistogodzina jest o,25 h, ale pobyt w ambulatorium to 0,125 pacjentodoba (3 godziny). Na oddziale dziennym to będzie powiedzmy 0,3 pacjento-doba. Harmonogram pracy specjalistów to nic innego jak deklarowane specjalistogodziny oraz specjalistodoby. Ile czasu specjalista pracował na rzecz pacjentów, oraz ile czasu przebywał w pracy. Wystarczy tylko odnotowywać czas rozpoczęcia i zakończenia, odpowiednio pobytu, trwania świadczenia, liczby i rodzaje osób w trakcie udzielania świadczenia (indywidualne, grupowe, rodzinne). Podnadto specjaliści powinni odnotowywać inne rodzaje pracy na rzecz pacjentów: prowadzenie dokumentacji medycznej, zebrań klinicznych, superwizje, szkolenia itp. To nie wyklucza innych ilościowych i jakościowych wskaźników skuteczności i efektywności świadczeń. Kluczowe jest to, że ustalenie oczekiwanych i wymagalnych wartości tych wskaźników można ustalić dopiero po kilkuletnim okresie systemowego „pilotażu”, okresu przejściowego. Na teraz w NFZ brakuje wartościowych danych, chyba. Po za tym moim zdaniem, decydenci NFZ są przyzwyczajeni to sterowania ochroną zdrowia zarządzeniami w sposób scentralizowanie przeregulowany. Ochrona zdrowia psychicznego to jest ogrom różnorodnych potrzeb zdrowotnych i także bardzo zróżnicowanych sposobów leczenia. Uważam, że to jest niewyobrażalne, aby ktoś jednym zarządzeniem, powiedzmy kilkoma przepisami, tak wszystko uregulował, aby dobrze odpowiedzieć na wszystkie potrzeby zdrowia psychicznego (profilaktyka, opieka psychiatryczna, leczenie uzależnień). Wystarczy zobaczyć co się dzieje w Ameryce (USA). Polski NFZ to jest prymitywny, wręcz nieudolny, plagiat amerykańskiej opieki koordynowanej: pracownicze ubezpieczenia w prywatnych korporacjach, oraz publiczne ubezpieczenia MEDICAID, MEDICARE dla dzieci, osób starszych i niepełnosprawnych.
Tak więc naiwnością jest myślenie, że NFZ bezwarunkowo powierzy budżet profesjonalistom, którzy jako wysoko etyczni i duchowo zmotywowani najlepiej je wykorzystają na rzecz zdrowia psychicznego pacjentów. Trzeba zaproponować jakieś reguły gry: ile (budżet CZP), za jakie wykonanie (ilość czasu pracy terapeutycznej, leki i jakość świadczeń) i za jakie dzieło (rozwój, zdrowienie).