Optymalizacja modelu organizacji świadczeń psychiatrycznych dla województwa Anna Depukat Abstract Wprowadzenie: Choroby i zaburzenia psychiczne to aktualnie główna przyczyna niezdolności do codziennego funkcjonowania osób dorosłych i są częstszym powodem ograniczenia sprawności niż problemy w obszarze zdrowia fizycznego. Z perspektywy zdrowia publicznego to poważny problem, a analiza tego obszaru wymaga podejścia wielosektorowego. Problemy zdrowotne i warunkujące zdrowie są w obszarze psychiatrii bardzo złożone i silnie zależne od środowiska naturalnego, sytuacji socjoekonomicznej oraz problemów organizacyjnych ochrony zdrowia. Konieczność opracowania nowych modeli organizacji i finansowania usług psychiatrycznych powoduje, iż kolejne kraje opracowują strategie reorganizacji systemu opieki psychiatrycznej, a nawet wdrażają radykalne reformy organizacji czy sposobu finansowania systemu ochrony zdrowiapsychicznego. Koniecznym wydaje się też przeorganizowanie nieefektywnego i rozproszonego systemu polegającego na udzielaniu pojedynczych, nieskoordynowanych świadczeń. Dodatkowo jednostki udzielające świadczeń psychiatrycznych funkcjonują w trudnych warunkach organizacyjno-prawnych oraz w archaicznym systemie finansowania. Widoczny jest też brak koordynacji międzyresortowej, która dla pacjentów/ klientów oznacza brak komunikacji pomiędzy pracownikami pomocy społecznej a opieki zdrowotnej. Polska aktualnie jest na etapie reformowania systemu w zakresie opieki psychiatrycznej i staje przed wyzwaniem, którą drogą powinna pójść? Bardzo istotnym jest opracowanie modelu uwzględniającego 143 nasze krajowe zasoby, możliwości legislacyjne oraz optymalizacji lokalnie dostępnych środków z uwzględnieniem obecnej bazy działających jednostek. W związku z powyższym można postawić pytanie: Jak poprawić organizację systemu opieki psychiatrycznej, który musi odpowiadać na wiele istotnych potrzeb i uwzględniać zarówno możliwości ekonomiczne danego regionu, jak i (czy przede wszystkim) dostępność wykwalifikowanej kadry medycznej, mogącej sprostać tym wyzwaniom? Organizacja opieki psychiatrycznej to poważne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej zarówno w Polsce jak i na świecie.W niniejszej pracy przedstawiono autorską koncepcję organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej na poziomie regionu.
Cele pracy: Cel główny pracy: opracowanie optymalnego modelu organizacji opieki psychiatrycznej na szczeblu województwa uwzględniającego aktualne zasoby, który będzie stymulował i niejako wymuszał przekształcenia systemu.
Cele uzupełniające /szczegółowe: Analiza i ocena aktualnie obowiązującego systemu finansowania usług psychiatrycznych w woj. małopolskim. Analiza i ocena rozwiązań organizacyjnych w woj. małopolskim. Analiza i ocena wykorzystania kadr medycznych w psychiatrii na przykładzie woj. małopolskiego.
Materiał i metody: Materiał badawczy stanowiły informacje i dane dostępne w literaturze przedmiotu, informacje i dane udostępnione przez Departament Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego w szczególności raporty z podsumowania realizacji Małopolskiego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (2011-2017). Informacje i dane statystyczne zebrane w Szpitalach biorących udział w badaniu tj. Szpital Specjalistyczny im. dr J. Babińskiego SPZOZ w Krakowie, Wojewódzki Szpital Psychiatryczny w Andrychowie. Informacje i dane uzyskane z Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (2011-2017). Dodatkowo wywiad zogniskowany (fokusowy) i ankieta ekspercka rozesłana do członków Małopolskiej Rady Zdrowia Psychicznego oraz Zespołu Zadaniowego ds. opracowania Małopolskiego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017 oraz osób z kadryzarządzającej w analizowanych jednostkach. Materiałem badawczym służącym walidacji opracowanego modelu były odpowiedzi ekspertów udzielone na pytania zawarte w ankiecie walidacyjnej.
Metody badawcze: kwerenda literatury, badania pierwotne i wtórne, wywiad zogniskowany (fokusowy), zmodyfikowana metoda delficka z wykorzystaniem ankiety, metoda obserwacyjna -obserwacja 144 bezpośrednia i uczestnicząca, analiza statystyczna.
Wyniki: W wyniku przeprowadzonych badań dowiedziono, iż obecnie obowiązujący modelopieki psychiatrycznej jest nieefektywny. System finansowania usług psychiatrycznych jest nieadekwatny w stosunku do potrzeb. Aktualnie obowiązujące rozwiązania organizacyjne w opiece psychiatrycznej są niesprawne. Obserwuje się nieefektywne wykorzystanie kadr medycznych w systemie opieki psychiatrycznej. Efektem pracy jest opracowany model organizacyjny i funkcjonalny organizacji świadczeń psychiatrycznych w ujęciu regionalnym (na przykładzie województwa małopolskiego).Przeprowadzona analiza dowodzi, iż wiele działań przewidzianych w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego, takich jak rozwijanie leczenia środowiskowego poprzez tworzenie lokalnych czy dzielnicowych centrów zdrowia psychicznego, czy opieka koordynowana możliwa jest do realizacji nadotychczasowych uwarunkowaniach prawno-finansowych.
Wnioski: Zweryfikowano i uzyskano potwierdzenie postawionych w pracy tez: Stworzono optymalny model organizacji opieki psychiatrycznej, który bazuje na leczeniu środowiskowym. Wyłoniono a następnie włączono do zaproponowanego modelu elementy, które w sposób korzystny wpływają na optymalizację organizacji świadczeń i poprawę ich efektywności kosztowej i adekwatności do opisywanych potrzeb w grupie badanych pacjentów. Autorka niniejszej pracy dowiodła tezy analizując system finansowania, aktualne rozwiązania organizacyjne oraz wykorzystanie kadr medycznych. Aktualnie obowiązujący model jest nieefektywny w badanych obszarach.System finansowania usług psychiatrycznych jest nieadekwatny w stosunku do potrzeb. Dodatkowo zastosowane mechanizmy finansowania -metoda płatności za tzw. osobodzień jest nieefektywna zarówno w kontekście nieuzasadnionego wydłużania hospitalizacji jak i braku różnicowania pomiędzy płatnościami za tzw. pacjentów kosztochłonnych. Wykazano również dużą różnicę pomiędzy kwotami zakontraktowanymi na udzielanie świadczeń przez NFZ a rzeczywistymi płatnościami na analizowane usługi. Aktualnie obowiązujące rozwiązania organizacyjne w opiece psychiatrycznej są niesprawne. Analizując rozwiązania organizacyjne w woj. małopolskim dowiedziono braki koordynacji w zakresie udzielanych świadczeń. Aktualne rozwiązania nie promują kompleksowości i nie sprzyjają koordynacji działań. Obowiązujące rozwiązania w zakresie zatrudnienia personelu są nieefektywne, gdyż minimalne normy zatrudnienia są sztywne i ustalane dla poszczególnych zakresów świadczeń. Nie ma możliwości ich modyfikowania w zależności od potrzeb pacjentów.
Zgodnie z powiedzeniem „lepiej późno niż wcale” przesyłam anglojęzyczny materiał o organizacji opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży: „The Mental Health Needs of Children and Young People Guiding you to key issues and practices in CAMHS” Jane Padmore. Znalazłem w tej publikacji rozdział o skierowaniach (CAMHS processes - referral). Poniżej wkleiłem „googlowe” tłumaczenie tego podrozdziału z moją korektą w niektórych miejscach.
Jaki może być tego pożytek? Otóż, opis procesu przyjmowania skierowań CAMHS (ŚCZP DiM) i alokacji (triażu) przypadków w warunkach angielskich pozwala zobaczyć z innej perspektywy ścieżkę pacjenta w naszym modelu – INFOLINIA, ZESPOŁ PIERWSZEGO KONTAKTU, ZESPÓŁ KOORDYNACJI MIĘDZYINSTYTUCJONALNEJ, I i II POZIOM. W Polsce nie ma zwyczaju, aby skierowania były tak obszernie opisywane i uzasadniane, jak to jest w Wielkiej Brytanii. Tym bardziej, gdy mamy do czynienia z samo-zgłoszeniem rodzica z dzieckiem. Jednakże z punktu widzenia SKIEROWAŃ, można powiedzieć, że na INFOLINII następuje wspólne ze zgłaszającym napisanie SKIEROWANIA, które w naszym przypadku jest KARTĄ ZGŁOSZENIA. W następnym kroku jest podejmowana decyzja o pilności i alokacji, przydzielenia przypadku do prowadzenia diagnostyczno-terapeutycznego (triaż psychiatryczny). Czasami to zgłoszenie uzupełnia się poprzez dodatkowy kontakt, ale służy to lepszej alokacji (do kogo) danego przypadku. Ten kto jest odpowiedzialny za przypadek (diagnosta-terapeuta, zespół terapeutyczny) prowadzi proces diagnostyczno-terapeutyczny. Robi(ą) wywiady, diagnozy, wczesną pomoc, budowanie przymierza terapeutycznego, ustalają indywidualny plan zdrowienia itd.
Zebranie alokacyjne (triażowe) może odbyć się na INFOLINII, gdy specjalista od razu rozeznaje jak pilny jest przypadek i komu go przydzielić. Inna możliwość jest taka, jak opisana w publikacji, że KARTA/FORMULARZ ZGŁOSZENIA „SKIEROWANIE” jest analizowane i oceniane przez dyżurujących specjalistów (indywidualnie, zespołowo) bez rodzica i pacjenta. W tym momencie jest możliwość konsultacji między specjalistami i między instytucjami w razie potrzeby w sprawie alokacji, przydzielenia przypadku. Gdy przypadek zostanie przydzielony, zwykle kontaktem pierwszego rzutu jest diagnoza i wczesna pomoc psychologiczna, to psycholog/psychoterapeuta (im szerszy zakres kompetencji tym lepiej) prowadzi swoje działania zgodnie ze standardami diagnostycznymi i terapeutycznymi, w tym konsultując się z lekarzem psychiatrą i innymi specjalistami w razie potrzeby.
W modelu EZRA te wszystkie zadania są skumulowane na INFOLINII i w ZPK, gdyż produktem końcowym ma być IPZ. Z perspektywy doświadczeń angielskich rysyje się inna koncepcja, że INFOLINIA i ZPK mają za zadanie przyjąć zgłoszenie (skierowanie zewnętrzne), przeprowadzić alokację (triaż, przydzielenie), zarejestrować. Działania merytoryczne – diagnoza (konceptualizacja, IPZ) oraz terapia – należą do wyznaczonych specjalistów (zespołów diagnostyczno-terapeutycznych) odpowiednio na I lub II poziomie, albo w innych placówkach PPP, OIK, OPS, albo wspólnie przez kilka instytucji jednocześnie.
Skierowanie / zgłoszenie
Oceny CAMHS zwykle rozpoczynają się od skierowania przez innego specjalistę lub osobę skierowaną samodzielnie – czyli przez młodą osobę i jej rodzinę. Nie wszystkie CAMHS akceptują samodzielne odesłania ze względu na sposób, w jaki zostały zlecone lub lokalne umowy. Lokalne CAMHS (ŚCZP DiM) zazwyczaj składają się z kilku małych zespołów, czasami w jednej bazie, ale częściej rozsianych po całej okolicy. To sprawia, że trudno jest wiedzieć, do którego zespołu się odnieść, i prowadzi do przekazywania poleceń między zespołami, co powoduje opóźnienia. W skali całego kraju istnieje obecnie ruch w kierunku jednego punktu dostępu w każdej miejscowości, a szczegółowe informacje na temat skierowania znajdują się zarówno na stronach internetowych NHS, jak i władz lokalnych. W niektórych miejscowościach są to punkty skierowania wyłącznie do CAMHS (ŚCZP DiM), ale w innych istnieje jeden punkt dostępu dla wszystkich usług dla dzieci. Może to stanowić przeszkodę w opiece, jeśli młoda osoba chce być widziana przez CAMHS bez wiedzy innych agencji, że skierowanie miało miejsce, a zatem protokół dla tej sytuacji jest zwykle opracowywany wraz z pojedynczym punktem dostępu dla wielu agencji. Akceptowalne metody skierowania mogą różnić się w zależności od obszaru, przy czym niektóre akceptują tylko jedną formę, podczas gdy inne są bardziej elastyczne. Metody te obejmują ustandaryzowany formularz skierowania opracowany przez CAMHS (ŚCZP DiM), formularz Common Assessment Framework, formularze online, listy, rozmowy telefoniczne, e-maile, formularze elektroniczne i bezpośrednie wejścia. Niezależnie od metody, o ile nie jest to pilne, większość usług wymaga udokumentowanego skierowania. Jakość i rodzaj informacji zawartych w skierowaniu pomoże praktykom CAMHS w podjęciu decyzji, czy skierowanie spełnia kryteria usługi i jak pilna jest potrzeba spotkania z młodą osobą. Na skierowanie musi zostać udzielona zgoda młodej osoby lub osoby sprawującej władzę rodzicielską, która powinna być wyraźnie udokumentowana w skierowaniu. CAMHS będzie chciał, aby było jasne, kto sprawuje władzę rodzicielską, co również powinno być jasno określone. Zgoda jest omówiona w dalszej części tego rozdziału. W skierowaniach często stwierdza się, że trudności, jakich doświadcza młoda osoba, mają pilny charakter, na przykład potencjalne wykluczenie ze szkoły. Jest to, co zrozumiałe, traktowane przez szkołę i rodzinę jako priorytet i pilna sprawa. W przypadku CAMHS może to podnieść priorytet sprawy, ale jest mało prawdopodobne, że młoda osoba zostanie pilnie przyjęta. Nagłość w CAMHS jest zwykle uwarunkowana ostrym zaburzeniem psychicznym, takim jak psychoza, lub ryzykiem, które młoda osoba stanowi dla siebie lub innych, takich jak celowe samookaleczenie, bardzo niska masa ciała lub przemoc z powodu możliwego problemu ze zdrowiem psychicznym . Jeśli osoba kierująca dostarczy jasnych i pełnych informacji, CAMHS ((ŚCZP DiM), jest w stanie podjąć dokładniejszą decyzję o tym, jak pilnie należy leczyć skierowanie, kto jest najbardziej odpowiednim klinicystą i czy potrzebne są dodatkowe informacje. Można argumentować, że bez odpowiednich informacji skierowanie mogłoby zostać odrzucone, gdy w rzeczywistości jest to w pełni właściwe skierowanie, co prowadzi do znacznych opóźnień w ocenie młodej osoby i leczeniu, którego potrzebuje. W skierowaniu należy jasno określić, czego kierujący oczekuje od CAMHS (ŚCZP DiM), jaki jest powód skierowania i jakie są problemy ze zdrowiem psychicznym. Kwestie związane z ryzykiem muszą być wyraźnie wyszczególnione wraz z wszelkimi planami, które zostały wprowadzone w celu tymczasowego zarządzania tym ryzykiem. Osoba kierująca i rodzina mogli już przeprowadzić różne diagnozy i wypróbować szereg interwencji, lub może już istnieć jakaś forma terapii; są to przydatne informacje, a odpowiednie raporty można skopiować do listu polecającego. Jeśli dana osoba już jest objęta działaniami pomocowymi (terapeutycznymi), CAMHS (ŚCZP DiM) będzie chciał współpracować z terapeutą, aby upewnić się, że aktualnie wykonywana praca terapeutyczna nie zostanie podważona. Aby to zrobić, konieczne będzie uzyskanie zgody (porozumienie się). Niezbędne informacje, zawarte w skierowaniu, obejmują ryzyko wyrządzenia krzywdy sobie i innym. Inne przydatne informacje obejmują wszelkie niedawne zmiany lub istotne kwestie związane ze stanem emocjonalnym młodej osoby, używaniem substancji, zdrowiem fizycznym, okolicznościami społecznymi lub zachowaniem, a także wszelkie problemy ze zdrowiem psychicznym lub nadużywaniem substancji w rodzinie. W CAMHS (ŚCZP DiM) skierowania są otrzymywane codziennie i zazwyczaj istnieje system dyżurów. Dyżurujący lekarz (klinicysta) sprawdza (przegląda) skierowania i określa, czy konieczne jest podjęcie natychmiastowych (pilnych) działań. Każdy CAMHS będzie miał protokół(procedurę) dotyczący tego, jak zarządza skierowaniami. Protokoły te zazwyczaj obejmują odczytanie skierowania przez dyżurnego praktyka CAMHS i podjęcie odpowiednich działań. Czasami otrzymują wsparcie od starszego lekarza dyżurnego i kierownika dyżurnego. W spotkaniach dotyczących skierowań (alokacja przypadku, triaż psychiatryczny) uczestniczy cały zespół lub wybrani lekarze i koordynator. Instytucje partnerskie mogą wiedzieć, o której godzinie i w jakim dniu odbywa się spotkanie alokacyjne (triażowe), aby mogły koordynować wysyłanie skierowań. Czas przed spotkaniem ze skierowaniami (alokacyjnym, triażowym) można wykorzystać na zebranie informacji i nawiązanie kontaktu z profesjonalistami i rodziną, aby zapewnić zebranie wystarczającej ilości informacji do podjęcia właściwej decyzji. Decyzje podjęte na spotkaniu (alokacyjnym, triażowym) są dokumentowane w dokumentacji klinicznej, a do osoby kierującej i rodziny wysyłany jest list z wyszczególnieniem wyniku spotkania skierowań. Odbiorcy tych listów mogą oczekiwać, że zostaną poinformowani, jak długo będą czekać na ocenę i co zrobić w międzyczasie, jeśli sytuacja się pogorszy lub będą mieli jakiekolwiek pytania. Ewentualnie, w pilniejszych sytuacjach, pismo poinformuje o godzinie spotkania. Skierowania do usług szpitalnych są realizowane za pośrednictwem usług środowiskowych lub skierowania w nagłych wypadkach z oddziału ratunkowego szpitala. Rzadko pochodzą bezpośrednio od lekarza rodzinnego lub jako samodzielne skierowania, a zespoły szpitalne zwykle proszą służby społeczne o dokonanie wstępnej oceny w celu ustalenia, czy alternatywa dla opieki stacjonarnej jest realną opcją. W poprzednim rozdziale omówiono proces przyjmowania małoletnich pacjentów do placówek stacjonarnych.
Dla porównania cytuję fragment naszego Modelu
3.1.1. Infolinia dla mieszkańców i skoordynowanych podmiotówZespół infolinii odpowiedzialny jest za przyjmowanie zgłoszeń do Centrum oraz przeprowadzenie krótkiego wywiadu diagnostycznego w celu oceny stopnia nasilenia kryzysu psychicznego i pilności podjęcia interwencji (tzw. triaż psychiatryczny[1]). Stopień nasilenia kryzysu psychicznego oceniany jest za pomocą ustrukturalizowanego wywiadu diagnostycznego oraz triażu psychiatrycznego. Jest to wstępna ocena kwalifikacji i funkcjonowania dziecka zgłoszonego do Centrum. W zależności od stopnia nasilenia problemów oraz historii/aktualnego wsparcia zgłoszenie jest przyjmowane lub przekierowywane. Przyjęcie zgłoszenia oznacza rozpoczęcie procedur związanych z koordynacją wsparcia.
3.1.2 Zespół Pierwszego KontaktuPo zgłoszeniu do Centrum Zespół Pierwszego Kontaktu (ZPK) przyjmuje zlecenie od Zespołu Infolinii (partnerstwo powinno wypracować procedury dot. zlecenia zgłoszeń do ZPK) i podejmuje pierwszy kontakt z osobą zgłaszającą problem, a w przypadku nieletnich - z ich opiekunami prawnymi. Pierwsze spotkanie, co do zasady i po zgodzie obu stron, odbywa się w domu klienta i przeprowadzane jest zgodnie z zasadami Dialogu Otwartego. Głównymi zadaniami Zespołu Pierwszego Kontaktu jest nawiązanie relacji z rodziną i klientem, poznanie historii problemu i sieci wsparcia społecznego oraz przygotowanie wstępnej konceptualizacji w podejściu bio-psycho-społecznym. Po wstępnej konceptualizacji zespół przekazuje klienta - w zależności od stopnia nasilenia objawów i rodzaju zgłaszanych trudności - do zespołów z poziomu I lub II. Do zespołu powinna być przypisana funkcja Case Managera (CM)[2], czyli osoby odpowiedzialnej za:
opracowanie indywidualnego planu zdrowienia (IPZ) uwzględniającego Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF);
organizację zespołu leczącego (monitorowanie procesów wsparcia);
towarzyszenie małoletniemu klientowi i jego rodzinie w procesie zdrowienia;
ocenę okresową i końcową wsparcia w ramach indywidualnego planu zdrowienia.
To sformułowanie, że „po zgłoszeniu do Centrum Zespół Pierwszego Kontaktu (ZPK) przyjmuje zlecenie od Zespołu Infolinii (partnerstwo powinno wypracować procedury dot. zlecenia zgłoszeń do ZPK) i podejmuje pierwszy kontakt z osobą zgłaszającą problem, a w przypadku nieletnich - z ich opiekunami prawnymi.” w zasadzie jest rozpoczęciem pomocy, działań diagnostyczno-terapeutycznych. Inaczej mówiąc z założenia ZPK realizuje zadania I poziomu. Gdy są wskazania do opieki psychiatrycznej z udziałem psychiatry w modelu EZRA stosowana jest procedura nr 13.
Gdy Zespół Pierwszego Kontaktu jest zlokalizowany w podmiocie leczniczym (ŚCZP DiM), to rozróżnienie między kontaktem zgłoszeniowym ukierunkowanym na alokację (triaż) – ustalenie jak pilnie i komu przydzielić przypadek, a działaniami diagnostyczno-terapeutycznymi nie stwarza większych problemów, bo odbywa się to w jednym miejscu, w ramach jednego zespołu diagnostyczno-terapeutycznego. Gdy jednak ZPK jest umiejscowione poza podmiotem leczniczym, na przykład w ośrodku interwencji kryzysowej, ośrodku pomocy społecznej, poradni psychologiczno-pedagogicznej, to robi się wyzwanie, jak zadania z zakresu usług medycznych o standardach klinicznych realizować w podmiotach nie-leczniczych.
[1] Triage jest dostepny pod adresem: https://www2.health.vic.gov.au/Api/downloadmedia/%7BBF15BBBA-1F99-47F2-BB02-0C3D21DEC9A7%7D
[2] Rola CM jest kluczowa dla odpowiedzialności Centrum za proces wsparcia. Może ona być zlokalizowana w innym zespole w danej społeczności lokalnej, ale musi być jasno określona z przypisaniem konkretnych zadań.