Dopiszę swój pomysł na 14 pkt. - daje bezpieczeństwo finansowe, które wspiera stabilność zespołu i inwestycje w jego rozwój.
Całym sercem jestem za ryczałtem (czyli z góry określonym i przyznanym budżetem, którego trwałość jest do przewidzenia w dłuższym horyzoncie czasowym) i będę go bronić do końca. Ryczałt, który zapewnia te wszystkie punkty, o których pisze Profesor poniżej, może mieć jednak wiele form, a obecna moim zdaniem ma 2 podstawowe słabości. Jeśli w tym gronie znajdziemy pomysł jak się ich pozbyć zostawiając kapitację populacyjną, mamy szansę zachować ciągłość reformy także i w tym aspekcie.
Nie daje gwarancji maksymalnego wykorzystania potencjału/ nie motywuje do zwiększenia dostępności
Przykład (uproszczony, kwoty fikcyjne, ale po to by zrozumieć mechanizm, który mnie niepokoi): 2 identyczne centra każdy z nich ma populację 100 tys.; otrzymuje stawkę kapitacyjną w wysokości 100 zł; uśredniony koszt usług dla pacjenta to 2000 zł: Podmiot A: świadczy usługi dla 4000 pacjentów Podmiot B: świadczy usługi dla 3000 (niestety podobne rozbieżności widzimy w danych sprawozdawanych do NFZ) Na koniec roku Podmiot A ma: 100.000*100-4000*2000= 2.000.000 zysku Podmiot B ma: 100.000*100-3000*2000=4.000.000 zysku Jak zachęcić podmiot B był otwarty na większą liczbę pacjentów, by podmiot zatrudniał tyle specjalistów, ile jest potrzebnych do obsłużenia wszystkich potrzeb danej populacji a nie pozostawał na minimalnym zasobie wskazanym przez NFZ. Podnoszenie kosztów (wzrost zatrudnienia, który umożliwiłby zaopiekowanie się większą liczbą osób, lub skróceniem czasu oczekiwania na świadczenie) przy stałym przychodzie bez względu na podejmowane działania (jakim jest stawka na populację) jest totalnie nieopłacalne, a więc taki brak zależności demotywuje do takich działań. Wiem, rozmawialiśmy na spotkaniu o zaufaniu. Gdyby w całym kraju, pracowały osoby takie jak Profesor i tak oddane Pacjentom, moglibyśmy przy tym pozostać, niestety świat nie składa się z samych altruistów, a dane, którymi dysponujemy to potwierdzają. Naszym zadaniem jest zapewnić możliwość korzystania z pomocy publicznej jak największej liczbie osób tego potrzebujących, przy zachowaniu wysokiej jakości świadczonych usług i z tym jest związana kolejna słabość obecnego sposobu finansowania
Nie ma możliwości egzekwowania oczekiwanej jakości.
Opracowujemy standardy, ale co jeśli gdzieś nie będą one realizowane? Jaki mechanizm może „wymusić” ich realizacje? Na chwilę obecną jedyna możliwość to nieprzedłużenie kontraktu, ale to nie jest wyjście, bo będą w ten sposób likwidowane zespoły, a ciągłość współpracy z zespołem jest przecież bardzo ważna. Jak inaczej motywować do realizacji standardu? Benchmark i publikacja wyników, mogłaby być jakimś rozwiązaniem, ale tu nie działa mechanizm konkurencji (w którym pacjent może „przejść” do lepszego podmiotu, więc należy o niego zadbać), ponieważ jak Pacjent pójdzie do CZP w innym powiecie to po pierwsze jego „rodzinne” CZP ma większy zysk (patrz punkt 1), a po drugie tracimy efekt środowiskowy, że pacjent ma blisko, że jest w swoim otoczeniu, etc.
Dzielę się z Wami moimi rozterkami, gdyż wydaje mi się, że te kwestie są bardzo ważne z punktu widzenia dbania o dobro pacjenta, a doświadczenie z ryczałtem w POZ, oraz rozbieżności jaki już widzimy na danych pomiędzy tymi 33 CZP pokazują, że jedynie na zaufaniu na razie nie możemy bazować. Jeśli macie pomysły, jak zadbać o te sprawy zostawiając kapitację na pacjenta – dajcie znać.
Moja relacja ze spotkania z Premierem Jarosławem Kaczyńskim w sprawie reformy psychiatrii. Dlaczego ryczałt na populację
Ryczałt, bo likwiduje kolejkę, duża dostępność, natychmiastowa pomoc, można profesjonalistom opłacić czas oczekiwania na pacjenta, w starym systemie nie ma pieniędzy za oczekiwanie, jest tylko pieniądz za wykonaną usługę. W CZP to my czekamy na pacjent, a nie jak w starym systemie pacjent czeka na swoją kolej i limit.
Ryczałt, bo daje możliwość dużo szerszej usługi, jej koordynacji, współpracy międzysektorowej i zatrudnienia profesjonalistów, AZ zgodnie z potrzebami populacji, nie muszę czekać na konkurs i zmiany w koszyku usług gwarantowanych. Sama wiesz jako to jest z konkursami. Pomoc jest dostosowana do pacjenta, a nie pacjent do koszyka usług gwarantowanych.
Ryczałt, bo NFZ i tak kontroluje wydatki zgodnie z rozporządzeniem MZ i wszystkie pieniądze muszą być wydane na funkcjonowanie CZP, jeżeli przekroczą 3% dochodu to jest zwrot do NFZ.
Ryczałt, bo daje możliwość wyjścia z ostatniego miejsca w Europie po względem finansowania psychiatrii.
Ryczałt, bo daje godniejszą pensję pielęgniarkom, psychologom, AZ niż w starym systemie. Za godniejszą pensją idą następne rzeczy jak satysfakcja itp.
chroni przed patologicznym przyznawaniem kontraktów i likwidacją całych zespołów -= jak to miało miejsce u Ewy Rudzkiej na Śląsku w Szopienicach
wymuszając współpracę zabezpiecza lepszą ciągłość opieki nad pacjentami
ułatwia superwizję nad trudnymi pacjentami w regionie i wspólne szkolenia z dzisiejszymi podwykonawcami (trzeba tylko umożliwić CZP aby mógł to egzekwować)
czeka na dopisanie
Otóż moim zdaniem nie ma drugiej formy ryczałtu, który zapewnia te jak na razie 14 pkt.
Ad1 – dostępność jest zagwarantowana rozporządzeniem/za chwilę nowelizacją ustawy. Nigdzie na świecie nie ma takiej błyskawicznej dostępności jak w CZP kapitacyjnym na populację (tego nam zazdroszczą Niemcy – a ja sam spędziłem tam kilka lat , podobnie jak w Szwajcarii, a tez często wizytowałem przez Hamlet Trust model angielski). Zysk musi wracać do CZP i tam być wykorzystywany na różne sposoby np. edukację personelu, szkolenia AZ itd. Można wyznaczyć granicę - ile z zysku dla personelu a ile na cele poprawy infrastruktury lub programu terapeutycznego np. systemowej terapii rodzin, Gwarancje musza być przez kontrole np. dostępności do psychoterapii – w dotychczasowym modelu 4% pacjentów chorujących na psychozy ma dostęp do psychoterapii , itd. Dlaczego podmioty świadczą mniej usług ?– kilka hipotez do zbadania. Np. w jednej populacji na 100 tys. jest 6 nowych zachorowań na psychozę (Santiago di Compostela) a w innej 60 (Londyn). To są badania europejskie – dlaczego (stres, samotność i uzależnienia) Ale też ten Londyn to bogatsza gmina miejska i ludzie już się przyzwyczaili , że państwowe to mało rzetelna usługa a prywatna na która stać część populacji (wyższa klasa średnia) – to lepszy standard. Jak zobaczą że państwowa usługa świadczy dobrą opiekę to przyjdą - potrzeba czasu. Inny aspekt – to większa kultura terapeutyczna, psychologiczna i większa otwartość na kontakt z psychiatrią. To problem piętna. Wykluczenie nie rozkłada się równo. Pamiętajmy, że w naszych CZP przez brak stabilności (zakończą, przedłużą, zapewnia stabilność – wolę to trzecie) ciągle jest zarówno mentalność jak i sprawozdawczość oparta na zbieraniu punktów a nie jakości opieki z obawy że przyjdzie NFZ i rozliczy po staremu nie patrząc na rozporządzenia Ministra. Itd. itp. Czy my jesteśmy za jakąś formą kontroli ? Tak. Jak mawiał nestor i największy etyk reformy niemieckiej Prof. Klaus Doerner „dużo zaufania i trochę kontroli”. Są granice.
Ad 2. W konkurach psychiatrycznych najczęściej, podobnie jak w gospodarce, nie liczy się jakość. W konkursach liczy się zysk i taniość usługi. Dlatego w Krakowie przeróbkę ulicy i ronda wygrały tureckie firmy a potem zrobiły 10 aneksów i były następne konkursy gdyż oferty rozstrzygano biorąc pod uwagę cenę usługi i wszystkim zapadały się koła w tandentnym asfalcie. Wiemy dobrze że papier wszystko przyjmie i kontrole to są kontrole tego co jest wpisane do komputera albo wcześniej zapisane w historii choroby. Nikt jeszcze nigdy nie skontrolował przez 45 lat ilu pacjentów ja wyleczyłem czy powstrzymałem u nich rozwój psychozy. Za to mogłem dostać kary za brak pieczątki, brak numeru strony, brak wpisu kodu choroby itd. itp. Bardzo ważni są liderzy Centrów. To powinny być znane nam i etyczne osoby. Mamy takie rozeznanie w kraju gdyż pracujemy z kolegami od 40 lat i wiemy kto leci na kasę, kto ma układy z firmami farmaceutycznymi a kto nie rozmawia tylko pisze receptę. Tak więc musi być transparentność !!! Oraz ocena satysfakcji z leczenia w oczach beneficjentów
Podsumowując Pamiętajmy, że nie tworzymy programu dla 20-25% populacji która ma swobodę wyboru i przemieszczania się swobodnie między miastami szukając dla siebie najlepszej oferty. Tworzymy opiekę podstawową o wysokim standardzie, ale powszechnie i sprawiedliwie dostępną dla 75% My tworzymy psychiatrie którą nie kierują prawa rynku, gdyż zdrowie psychiczne narodu nie jest towarem. Prawa rynku, dobre dla gospodarki, oparte na rywalizacji, bankructwie, i wykańczaniu konkurentów, produkując ludzi zbędnych - niszczą ludzkie więzi a my tworzymy system oparty na więziach. Integrujemy społeczeństwo starając się nie dopuścić do zbyt głębokich podziałów, które wtórnie będą zagrażały rozwojowi Poprzednie liberalne rządy myślały takimi niszczącymi więzi kategoriami. Ten rząd zrozumiał że czas na zmianę – że liczy się człowiek i dlatego rozpoczął reformę.