Po naszej rozmowie telefonicznej zrobiłem spis pytań „procesowych” na warsztaty z zarządzania, do wykorzystania przez Ciebie, jeśli uznasz za przydatne. Celowo unikałem określeń typu INFOLINIA, ZPK, CASE MANAGER (koordynator opieki) z modelu, z wyjątkiem IPZ. Poniżej zamieściłem źródłowe materiały.
 
Pozdrawiam,
Darek
 
ETAP PRZYJMOWANIA ZGŁOSZENIA PROBLEMU/ZAMÓWIENIA POMOCY
W jakiej formie są przyjmowane zgłoszenia o problemie / zamówienia pomocy? Np. lontakt osobisty, pisemne skierowanie z zewnątrz, formularz samozgłoszenia,   przez internet
Kto (pracownik, instytucja), w jakich warunkach czasowych i lokalowych, w jaki sposób (bezpośrednio, zdalnie) przyjmuje/odczytuje zgłoszenie?
Czy, kto i w jakim zakresie może udzielić natychmiastowej pomocy w kontakcie zgłoszeniowym, która polega na rozmowie wspierającej i terapeutycznej bez wykonania pełnego wywiadu rozwojowego, klinicznego, rodzinnego i innych standardowych badań diagnostycznych?
 
ETAP TRIAŻU
Kto i w jaki sposób odpowiada za podjęcie decyzji o trybie pilności udzieleniu pomocy i alokacji przypadku, czyli jaka instytucja, komórka organizacyjna, zespół, pracownik z imienia i nazwiska będzie odpowiedzialny za udzielanie pomocy, proces diagnostyczno-terapeutyczny)?
 
ETAP DZIAŁAŃ DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNYCH
Kto i w jaki sposób ustala termin, miejsce i uczestników pierwszego kontaktu diagnostyczno-terapeutycznego, a potem następne?
Kto i w jaki sposób organizuje zespół diagnostyczno-terapeutyczny łącznie albo diagnostyczny i terapeutyczny rozdzielnie?
Kto, na jakim etapie i w jaki sposób  odpowiada za zrobienie wywiadów i badań diagnostycznych do konceptualizacji przypadku i opracowania IPZ?
Kto odpowiada za działania diagnostyczne, zrobienie diagnozy, konceptualizacji i uzgodnienie z pacjentem/klientem Indywidualnego Planu Zdrowienia, zawarcie kontraktu terapeutycznego?
Kto i w jaki sposób odpowiada za opracowanie indywidualnego planu zdrowienia (IPZ) uwzględniającego Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF)?
Kto odpowiada za terapię zaburzeń psychicznych i wspieranie rozwoju małoletniego klienta i jego rodziny w procesie zdrowienia?
Kto i w jaki sposób odpowiada za towarzyszenie małoletniemu klientowi i jego rodzinie w procesie zdrowienia?
Kto i w jaki sposób odpowiada za monitorowanie procesu zdrowienia?
Kto i w jaki sposób odpowiada za koordynację działań ustalonych w IPZ?
Kto i w jaki sposób odpowiada za logistykę, ustalanie terminu i miejsca spotkań, kontaktów, przekazywanie informacji i dokumentów w procesie diagnostyczno-terapeutycznym?
 
EWALUACJA
Kto i w jaki sposób ustala potrzeby rozwojowe, zdrowotne i społeczne małoletniego klienta i jego rodziny, w rozumieniu wszystkich wymagalnych działań, które powinny być uwzględnione i wdrożone dla prawidłowego rozwoju i pełni zdrowienia?
Kto i w jaki sposób odpowiada za ocenę okresową i końcową wsparcia w ramach indywidualnego planu zdrowienia?
Kto i w jaki sposób ocenia skuteczność działań terapeutycznych w aspekcie redukcji objawów, poprawy funkcjonowania, stopnia osiągnięcia celów uzgodnionych w IPZ?
Kto i w jaki sposób ocenia satysfakcję małoletniego klienta i jego rodziny ze świadczeń
 
PYTANIA KONTROLNE O CIĄGŁOŚCI
Czy i na ile jest/była zachowana ciągłość psychologiczna, relacyjna? Czy jest/był chociaż jeden terapeuta w ciągłym kontakcie z małoletnim klientem i jego rodziną od początku do końca procesu diagnostyczno-terapeutycznego niezależnie od form opieki? Ile było „nieciągłości” – zmiany składu zespołów terapeutycznych? W jakim momencie/punkcie procesu zgłoszeniowo-diagnostyczno-terapeutycznego następowały zmiany i przerwanie ciągłości psychologicznej, relacyjnej? Na ile było to spowodowane uwarunkowaniami organizacyjnymi, a na ile potrzebami rozwojowymi, zdrowotnymi i społecznymi (zmiana sposobu prowadzenia terapii i składu zespołu terapeutycznego dostosowana do potrzeb klienta)? Kto i w jaki sposób organizuje i przeprowadza „przejście” z rąk jednego terapeuty/zespołu w ręce drugiego i kolejnych?  
 
Czy i na ile jest/była zachowana ciągłość leczenia, leczenia, czyli realizacji jednego i zintegrowanego planu terapii i zdrowienia? Czy, kto i w jaki sposób zmieniał plan w trakcie procesu terapii, wsparcia rozwoju i zdrowienia? Czy wszystkie działania terapeutyczne były powiązane z ustalonymi celami? Czy zmiany były wprowadzane w uzgodnieniu z małoletnim klientem i jego rodziną?
 
Czy i na ile jest/była zachowana ciągłość informacyjna, gdy wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego, którzy komunikują się z małoletnim pacjentem i jego rodziną, mają pełny dostęp do wcześniej zebranych informacji?
Czy i na ile jest/była zachowana ciągłość organizacyjna, na przykład przerw czasowych, wąskich gardeł, braku dostępu lub zmiany warunków dostępu, zmiana reguł i procedur w przechodzeniu od jednego do drugiego członka zespołu, komórki organizacyjnej, instytucji itd.?
 
Opieka koordynowana. Lepiej i taniej. Wybór ponad 100 dobrych praktyk koordynowanej opieki zdrowotnej
Guus Schrijvers
Publikacja NFZ, 2017
 
Pierwszym produktem koordynacji jest ciągłość opieki. Po skorygowaniu klasyfikacji stworzonej przez Haggerty i wsp. rozróżnić można cztery różne typy ciągłości, co zilustruję za pomocą przykładów.
■             Ciągłość relacji: np. pacjent ma kontakt z tym samym pracownikiem służby zdrowia tak długo, jak to tylko możliwe.
■             Ciągłość leczenia: np. jeśli pracownik służby zdrowia osiąga z pacjentem porozumienie odnośnie celów leczenia, inny pracownik nie powinien zmieniać tych celów bez przedyskutowania tego z poprzednim pracownikiem służby zdrowia.
■             Ciągłość informacji: np. inni członkowie zespołu POZ, którzy komunikują się z pacjentem, mają pełny dostęp do wcześniej zebranych informacji.
■             Ciągłość organizacyjna: np. jeśli członek zespołu kieruje pacjenta do kolegi, nie powinno to zwiększyć czasu oczekiwania.

Model EZRA oparty jest na pięciu flarach (ścieżka pacjenta):
 
1. Pierwszy kontakt podzielony jest na dwa etapy:
a) kontakt telefoniczny... przyjęcie zgłoszenia i poznanie specyfiki trudności w celu ustalenia pilności i rodzaju podejmowanych działań;
b) wizyta w domu ... z reguły składa się ona z dwóch części, czyli wspólnej rozmowy wszystkich domowników i krótkich rozmów rodziców i dziecka/nastolatka ze specjalistami na temat kontekstu zgłoszenia oraz historii problemu.
2. Konceptualizacja ... przeprowadzona zgodnie z modelem biopsychospołecznym. Obejmuje ona wywiad rozwojowy i rodzinny, obserwację dziecka w jego naturalnym środowisku, diagnozę środowiska rówieśniczego oraz – jeśli jest konieczna – diagnozę psychologiczną i psychiatryczną. Działania podejmowane na tym etapie mają za zadanie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego dziecko/nastolatek ma takie problemy i jakie są czynniki ochronne (zasoby), które można wykorzystać w procesie leczenia?
3. Indywidualny Plan Zdrowienia (IPZ) jest wynikiem procesu konceptualizacji i jest oparty na Międzynarodowej Kwalifikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (WHO, 2009), która przy użyciu języka uniwersalnego, zrozumiałego i wspólnego dla każdego specjalisty, pozwala wyznaczyć obszary zasobowe oraz wymagające wsparcia. Jest on ustalany w porozumieniu z dzieckiem/nastolatkiem i jego opiekunami prawnymi. Zawiera cel całego procesu zdrowienia i formy oddziaływań, które pomogą go osiągnąć. Stanowi on swoisty rodzaj kontraktu zawartego między ŚCZP dim, dzieckiem/nastolatkiem i jego rodzicami, w którym każda ze stron bierze odpowiedzialność za osiągnięcie celu. Formuła ta przyczynia się do upodmiotowienia w procesie leczenia dziecka/nastolatka i jego rodziny. Warto pamiętać, że proces realizacji IPZ nie przebiega linearnie, a raczej cyrkularnie, co wynika z konieczności powrotu na wcześniejsze etapy lub pominięcia niektórych elementów planowanego wsparcia.
4. Psychoterapia, terapia środowiskowa lub farmakoterapia.
5. Ewaluacja... podsumowanie procesu zdrowienia i realizacji IPZ, a także zaplanowanie oraz omówienie działań mających na celu zapobiegania nawrotom.
 
 
Kto odpowiada, za co?
 
Etap kontaktu zgłoszeniowego
 
1a. Kontakt telefoniczny - ??? – kto przyjmuje zgłoszenie?
 
Alokacja /triaż/ - kto decyduje o przydzieleniu zgłoszenia do diagnosty/terapeuty/zespołu terapeutycznego?
 
Rejestracja – zapisanie danych osobowych, podpisanie zgód – kto przeprowadza rejestrację?
 
Ewaluacja pre-test – kto prowadzi działania ewaluacyjne pre-testem?
 
Etap kontaktu diagnostycznego i wczesnej pomocy tzw. KONCEPTUALIZACJA
 
1b. Wizyta w domu... .dwóch specjalistów, czyli kto ???
 
2. Konceptualizacja –Za ten etap odpowiedzialny jest specjalista pełniący funkcję case managera, czyli osoba, której głównym zadaniem jest nadzór nad procesem zdrowienia. Case manager intensywnie współpracuje ze szkołą. Uczestniczy w obserwacji dziecka w jego naturalnym środowisku lub kontaktuje się z wychowawcą / psychologiem szkolnym / pedagogiem, w celu poznania ich opinii na temat funkcjonowania dziecka przed kryzysem psychicznym. – kto przeprowadza konceptualizację, opracowuje i ustala projekt IPZ do uzgodnień z dzieckiem i rodzicami?
 
3. IPZ ... stanowi on swoisty rodzaj kontraktu zawartego między ŚCZP dim, dzieckiem/nastolatkiem i jego rodzicami – kto podpisuje z dzieckiem i rodzicami IPZ?
 
4. Psychoterapia, terapia środowiskowa lub farmakoterapia.  (domyślnie psychoterapeuta – szkolący się do certyfikatu lub certyfikowany, terapeuta środowiskowy, lekarz psychiatra) – kto prowadzi terapię?
5. Ewaluacja... podsumowanie procesu zdrowienia i realizacji IPZ, a także zaplanowanie oraz omówienie działań mających na celu zapobiegania nawrotom. – kto przeprowadza sesję na zakończenie terapii? Kto przeprowadza post-test ewaluacyjny?
 
„W modelu założono, że pierwszym specjalistą, który bierze odpowiedzialność za proces zdrowienia, jest psycholog lub psychoterapeuta” (a nie lekarz psychiatra)
 
case manager, czyli osoba, której głównym zadaniem jest nadzór nad procesem zdrowienia, praca z rodziną i przedstawicielami innych instytucji w środowisku na rzecz dziecka/nastolatka oraz nadzór nad zespołem leczącym w ŚCZP dim. Case manager intensywnie współpracuje ze szkołą. Uczestniczy w obserwacji dziecka w jego naturalnym środowisku lub kontaktuje się z wychowawcą / psychologiem szkolnym / pedagogiem, w celu poznania ich opinii na temat funkcjonowania dziecka przed kryzysem psychicznym.
 
W modelu EZRA ważną rolę odgrywają terapeuci środowiskowi dzieci i młodzieży, których uwaga nakierowana jest na pracę w środowisku i ze środowiskiem. Wspierają oni proces konceptualizacji przez swoją obecność w szkołach/przedszkolach i uczestniczenie w obserwacjach dziecka w jego naturalnym środowisku. Koordynują instytucje zaangażowane w życie rodziny i dziecka, tworząc dla nich swoistą przestrzeń do wypracowania wspólnych celów w kontekście konkretnego dziecka i współpracy na rzecz jego realizacji. Ponadto prowadzą grupy socjoterapeutyczne i grupy podwórkowe, warsztaty dla rodziców i grupy samopomocowe oraz pracują indywidualnie z nauczycielami i innymi specjalistami w ramach realizacji IPZ. Wspomagają ponadto proces terapeutyczny, towarzysząc małoletniemu klientowi podczas ćwiczenia nowych umiejętności lub utrwalania nowego zachowania w jego naturalnym środowisku, a także pracę z grupą rówieśniczą, w której dziecko przebywa. Ponadto koordynują zasoby instytucjonalne na obszarze oddziaływań I poziomu referencyjnego.
 
Zestawienie zadań CASE MANAGERA z TERAPEUTĄ ŚRODOWISKOWYM ukazuje duże podobieństwo. Zakres zadań terapeuty środowiskowego obejmuje zadania case managera oraz socjoterapię, psychoedukację i wspieranie rozwoju kompetencji emocjonalno-społecznych.
 
O psychologu w ŚCZP DiM wspomina się tylko raz w zdaniu: „założono, że pierwszym specjalistą, który bierze odpowiedzialność za proces zdrowienia, jest psycholog lub psychoterapeuta”
 
Wątpliwości co do sformułowań:
CASE MANAGER – osoba, której głównym zadaniem jest nadzór nad procesem zdrowienia...  oraz nadzór nad zespołem leczącym w ŚCZP dim.
Propozycja zamiany:
NADZÓR NAD PROCESEM ZDROWIENIA -> KOORDYNACJA DZIAŁAŃ W PROCESIE ZDROWIENIA
NADZÓR NAD ZESPOŁEM LECZĄCYM W ŚCZP DIM -> MODEROWANIE DIALOGU W PROCESIE ZDROWIENIA ( „moderować = 1. «łagodzić napięcia między ludźmi»2. «kierować jakąś dyskusją, czuwać nad jej właściwym przebiegiem»)