Analiza rozwiązań dotychczasowych:
 
Dotychczasowe rozporządzenie „koszykowe” definiuje standardy organizacyjne w opiece psychiatrycznej na następujących zasadach:
 
Świadczenia zdrowotne są zdefiniowane jako produkt rozliczeniowy.
 
Wyodrębnia się dwa rodzaje świadczeń:
1/ oddział (pobyt pacjenta całodobowy lub dzienny) – rozliczanie ryczałtowe tzw. osobodzień
2/ kontakt pacjenta ze specjalistą (porady, sesje, wizyty w warunkach ambulatoryjnych – rozliczanie za usługę „fee-for-service”
 
Słownikowe definicje ryczałtu
Ryczałt  «kwota o ustalonej z góry wysokości, przeznaczona na jakieś wydatki, wyliczona bez podziału na poszczególne pozycje» Słownik Języka Polskiego PWN
Ryczałt (śr.-w.-niem. ritschart[1]) – należna kwota pieniężna w wysokości ustalonej z góry – bez rozliczania kosztów poszczególnych transakcji, np. zryczałtowana opłata pocztowa – kwota ustalona z góry należna za korzystanie z usług pocztowych, ryczałt podatkowy – uproszczona metoda naliczania podatku, bez ustalania podstawy wymiaru podatku.
Polski kodeks cywilny wyróżnia wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie dzieła, robót budowlanych, zlecenia lub usługi, które polega na ustaleniu wynagrodzenia w wysokości z góry ustalonej za wykonanie przedmiotu umowy (np. montaż mebli, remont mieszkania, poprowadzenie sprawy sądowej), bez względu na to jakie koszty poniesie wykonawca. Wybór wynagrodzenia ryczałtowego pozwala zabezpieczyć zamawiającego poprzez ustalenie kwoty, za jaką dane dzieło zostanie wykonane, bez względu na ewentualne wzrosty kosztów. W szczególnie wyjątkowych sytuacjach, możliwe jest podwyższenie wynagrodzenia ryczałtowego lub rozwiązanie umowy (Wikipedia)
 
W związku z powyższym należy uściślić, że polska opieka psychiatryczna przed wdrożeniem pilotażu CZP była finansowa w około 80%  ryczałtowo, a tylko w około 20% poprzez rozliczenie wykonań „fee-for-service”. Ryczałt był wyliczony na populację pacjentów (osobodzień).
 
W pilotażu CZP jest ustalona stawka capitacyjna „per capita” na mieszkańca obszaru odpowiedzialności terytorialnej, co zakłada równomierne rozpowszechnienie potrzeb zdrowotny (bio-psycho-społecznych w zakresie zdrowia psychicznego). To oznacza, że budżet jest także ryczałtem. Z jednej strony odniesienie wielkości budżetu CZP do populacji mieszkańców oznacza wieloletnią stabilność finansowania. Z drugiej strony występuje brak powiązania wielkości budżetu z intensywnością, jakością, skutecznością, inaczej z efektywnością udzielanych świadczeń. To sprawia, że konieczne jest zdefiniowanie wskaźników ilościowych i jakościowych efektywności funkcjonowania CZP z uwzględnieniem TRÓJCELU – potrzeby zdrowotne –  jakość świadczeń – ekonomia, oszczędność.
 
PRZEGLĄD ROZPORZĄDZEŃ KOSZYKOWYCH w różnych zakresach ochrony zdrowia /patrz załącznik/
 
Ukrytym założeniem i uzasadnieniem dotychczasowych regulacji prawnych w ochronie zdrowia, w szczególności rozporządzeń „koszykowych” i zarządzeń prezesa NFZ było to, że o jakości usług medycznych decyduje:
a/ personel
– kwalifikacje, kompetencje
b/ wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze
c/ warunki lokalowe
d/ dostępność personelu, badań lub procedur medycznych (czas lub miejsce) (dostęp – zapewnienie realizacji świadczeń gwarantowanych w innym miejscu udzielania świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane) np. „zapewnienie całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia”, 
e/ organizacja udzielania świadczeń  np. skierowania... warunki przyjęcia...  „terapia (neuro)logopedyczna – nie mniej niż 30 min dziennie, 5 dni w tygodniu...”
f/ WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH np. LECZNICTWO SZPITALNE
I. Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi  Kod ICD-9
II. Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami Kod  ICD- 10
 
REHABILITACJA LECZNICZA
§ 2. Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
 
§ 4. Świadczenia gwarantowane są realizowane w warunkach:
a/ ambulatoryjnych...
b/domowych...
c) ośrodka lub oddziału dziennego
d) stacjonarnych
§ 5. 1. Porada lekarska rehabilitacyjna udzielana dorosłym i dzieciom, obejmuje wybrane procedury zgodnie z aktualną wiedzą medyczną:
§ 7. 1. Wykaz procedur medycznych oraz wykaz jednostek chorobowych charakteryzujących świadczenia gwarantowane z zakresu rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych oraz rehabilitacji neurologicznej w warunkach stacjonarnych określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
 
Przykłady opisu standardów w REHABILITACJI LECZNICZEJ - lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna
– porada lekarska rehabilitacyjna
1. Wymagania dotyczące personelu... kwalifikacje, udziela świadczeń w wymiarze co najmniej 1/4 etatu przeliczeniowego (równoważnik 1/4 etatu przeliczeniowego).
2. Inne warunki: np. „Skierowanie do poradni rehabilitacyjnej jest wystawiane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.”
3. Czas pracy poradni...
 
– wizyta fizjoterapeutyczna  
1. Wymagania dotyczące personelu... kwalifikacje, specjalizacje
– zabieg fizjoterapeutyczny:
1. kinezyterapia
1.1. indywidualna praca ze świadczeniobiorcą (w szczególności: ćwiczenia bierne, czynno- bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody reedukacji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) – nie mniej niż 30 minut; możliwość rozliczenia nie więcej niż 2 razy dziennie,
1.2. ćwiczenia wspomagane – czas trwania zabiegu – minimum 15 minut,
1.3. pionizacja
1.4. ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne w odciążeniu z oporem – czas trwania zabiegu – minimum 15 minut
1.5. ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem – czas trwania zabiegu – minimum 15 minut
1.6. ćwiczenia izometryczne – czas trwania zabiegu – minimum 15 minut
1.7. nauka czynności lokomocji – czas trwania zabiegu – minimum 15 minut
....
2. Wyposażenie w gabinecie, zakładzie rehabilitacji lub fizjoterapii:...
3. Wymagany zakres wykonywanych zabiegów:...
4. Wymagane warunki dotyczące pomieszczeń:
5. Wymagane wyposażenie...
6. Wymagane wyposażenie....
7. Inne warunki: skierowanie na fizjoterapię w warunkach ambulatoryjnych wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, z zastrzeżeniem, że w przypadku...
8. Czas pracy gabinetu, zakładu rehabilitacji lub fizjoterapii: Gabinet, zakład rehabilitacji lub fizjoterapii jest czynny co najmniej 5 dni w tygodniu, nie krócej niż 5 godzin dziennie bez przerwy, w tym co najmniej 2 dni w przedziale czasowym od 13.00 do 18.00.
 
ROZPORZĄDZENIE KOSZYKOWE w podstawowej opiece zdrowotnej POZ
 
Część I
1. Świadczenia gwarantowane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:
1) poradę lekarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych;
2) poradę lekarską udzielaną w domu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych medycznie;
3) świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia, realizowane w warunkach określonych w części II (KRYTERIA KWALIFIKACJI DO UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH
W RAMACH PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA oraz WYMAGANE PROCEDURY MEDYCZNE)
4) poradę patronażową realizowaną w warunkach określonych w części III; (WIEK ALBO ETAP EDUKACJI PORADA PATRONAŻOWA I BADANIA BILANSOWE, W TYM BADANIA PRZESIEWOWE - Porada patronażowa lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, obejmująca badanie podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem rozwoju fizycznego, pomiaru i monitorowania...)
5) badania bilansowe, w tym badania przesiewowe, realizowane w warunkach określonych w części III;
6) świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej, określone w części IV (Świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej
i nieobrazowej związane z realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - badania hematologiczne... badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi... badania moczu...  
7) szczepienia ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
2. Świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej są udzielane z zachowaniem następujących warunków:
1) świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu ich udzielania od poniedziałku do piątku, w godzinach pomiędzy 800 a 1800, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy;
2) w filiach świadczeniodawcy dopuszcza się zapewnienie dostępności do świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w wybranych dniach i godzinach, zgodnie z harmonogramem pracy filii, w czasie krótszym niż od 800 do 1800, jeżeli w tych godzinach świadczeniobiorcy mają zapewnione udzielanie świadczeń gwarantowanych w innym miejscu będącym jednostką organizacyjną tego świadczeniodawcy na zasadach określonych w pkt 1;
3) w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia świadczeniobiorcy świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest udzielane w dniu zgłoszenia, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy;
4) w przypadkach innych niż określone w pkt 3 świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej są udzielane w terminie uzgodnionym ze świadczeniobiorcą;
5) w celu realizacji zabiegów i procedur diagnostyczno-terapeutycznych w trakcie udzielanej porady lekarskiej oraz tych wynikających z udzielanej porady oraz obowiązkowych szczepień ochronnych wynikających z zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, świadczeniodawca zapewnia funkcjonowanie gabinetu zabiegowego od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w tym punktu szczepień dostępnego co najmniej raz w tygodniu, także po godzinie 1500.
3. W przypadku gdy w wyniku udzielonej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej porady lekarskiej zachodzi konieczność wykonania badań laboratoryjnych, świadczeniodawca organizuje pobranie materiałów do badań zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2004 r. Nr 144, poz. 1529, z późn. zm.). Świadczeniodawca przy zlecaniu pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej pobrania materiałów do badań diagnostycznych w domu świadczeniobiorcy, znajdującego się na jej liście świadczeniobiorców, jest obowiązany do:
1) zapewnienia we własnym zakresie i na własny koszt pojemników na materiały do zleconych badań oraz pojemnika zbiorczego do transportu pobranych próbek, odpowiadających wymogom określonym w przepisach ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej;
2) udostępnienia pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu udzielania świadczeń lub w filii świadczeniodawcy, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, pojemników, o których mowa w pkt 1, oraz zapewnienia w tym samym miejscu odbioru pobranych przez pielęgniarkę próbek.
4. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w ramach współpracy z pielęgniarką podstawowej opieki zdrowotnej, na której liście świadczeniobiorców znajduje się świadczeniobiorca, jest obowiązany do wydania skierowania na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
 
Część V. Warunki realizacji świadczeń gwarantowanych lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
1. Wymagane kwalifikacje...
2. Wymagana dostępność personelu
3. Warunki lokalowe:...
4. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze...
 
WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI
Część I
1. Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:
1) wizytę realizowaną w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych medycznie;
2) wizytę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych;
3) wizytę patronażową, zgodnie z warunkami określonymi w części II;
4) testy przesiewowe mające na celu monitorowanie rozwoju dziecka oraz wykrywanie odchyleń od normy rozwojowej, zgodnie z warunkami określonymi w części II;
5) świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy, zgodnie z warunkami określonymi w części III.
2. Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej są realizowane z zachowaniem następujących warunków:
1) świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu ich udzielania od poniedziałku do piątku, w godzinach pomiędzy 800 a 1800, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy;
2) w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia świadczeniobiorcy świadczenie pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej jest udzielane w dniu zgłoszenia;
3) w pozostałych przypadkach wynikających z zakresu zadań pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej są udzielane w terminie uzgodnionym ze świadczeniobiorcą;
4) świadczenia realizowane na podstawie zlecenia lekarskiego lub skierowania są udzielane zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania.
3. Świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej realizowane w domu świadczeniobiorcy, w tym również w domu pomocy społecznej, odbywają się zgodnie z ustalonym dla świadczeniobiorcy indywidualnym planem opieki.
4. Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej pobiera materiały do badań diagnostycznych w przypadkach gdy świadczenie, ze względów uzasadnionych stanem zdrowia świadczeniobiorcy, może być zrealizowane wyłącznie w domu świadczeniobiorcy.
Świadczeniodawca przy zlecaniu pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej pobrania materiałów do badań diagnostycznych w domu świadczeniobiorcy, znajdującego się na jej liście świadczeniobiorców, jest obowiązany do:
1) zapewnienia we własnym zakresie i na własny koszt pojemników na materiały do zleconych badań oraz pojemnika zbiorczego do transportu pobranych próbek, odpowiadających wymogom określonym w przepisach ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2004 r. Nr 144, poz. 1529, z późn. zm.);
2) udostępnienia pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu udzielania świadczeń lub w filii świadczeniodawcy, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, pojemników, o których mowa w pkt 1, oraz zapewnienia w tym samym miejscu odbioru pobranych przez pielęgniarkę próbek.
 
KOMENTARZ OGÓLNY:
Rozporządzenia KOSZYKOWE różnią się pod względem struktury dokumentu i sposobu opisu wymagań/standardów organizacyjnych. Wydaje się, że standardy rehabilitacji leczniczej są najbardziej zbliżone do opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, gdyż zawierają szczegółowe wymagania czasowe – ile minut minimum powinna trwać określona porada, wizyta lub zabieg...
 
W rozumieniu urzędników MZ i NFZ jakość zapewniają standardy/wymagania organizacyjne: personel, wyposażenie, lokale, dostępność, procedury ICD-9 powiązane z określonym zakresem rozpoznań ICD-10, w tym wymogi czasowe. Zgodnie z tą logiką im bardziej szczegółowa regulacja, tym większa gwarancja JAKOŚCI!!!???
 
TYMCZASEM... zgodnie z definicją WHO jakość w ochronie zdrowia to stopień, do jakiego usługi zdrowotne obejmujące jednostki i populacje zwiększają prawdopodobieństwo osiągnięcia oczekiwań w zakresie efektów leczenia oraz wykazują zgodność z aktualną i profesjonalną wiedzą.
 
„Jakość z perspektywy płatnika powinna się zgadzać z tym, co za wysoką jakość uważa pacjent. W polskim systemie ochrony zdrowia kontrakty na udzielanie świadczeń medycznych przez podmiot leczniczy z NFZ są zawierane w ramach procedury kontraktowania, tj. konkursu ofert bądź rokowania. W ramach procedury konkursowej udziela się punktów za elementy wymienione w aktach prawnych. Głównymi punktowanymi elementami są kwestie związane z kwalifikacjami personelu (wykształceniem, umiejętnościami i doświadczeniem), wyposażenie w sprzęt (istotne jest tu posiadanie sprzętu medycznego zgodnego z wykazem sprzętu obligatoryjnego i dodatkowo punktowanego oraz ważność przeglądów), ocena poziomu zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykoterapii, wyniki bezpośrednich kontroli NFZ oraz ocena zewnętrznych instytucji, tj. certyfikat systemu zarządzania i/lub certyfikat akredytacyjny. Brane są również pod uwagę takie kwestie jak prawidłowość prowadzenia kolejek oczekujących czy informatyzacja placówki. Co do zasady każdy podmiot może tworzyć swoje systemy zarządzania jakością; problem pojawia się w ocenie, jak dany system naprawdę działa, dlatego narodowy płatnik w ramach uwierzytelnienia działań jakościowych podmiotu opiera się na certyfikatach poświadczających jakość.
 
mgr Ewa Raczyńska, Uniwersytet Ekonomiczny w Katowicach, PROBLEMATYKA JAKOŚCI W OCHRONIE ZDROWIA – WYZWANIE DLA ZARZĄDZANIA; ZN WSH Zarządzanie 2020 (2), s. 165-175, artykuł przeglądowy
 
Do tej pory w Polsce nie weryfikowano jakości świadczeń zdrowotnych poprzez określenia stopnia, do jakiego one odpowiadały na potrzeby zdrowotne i spełniały oczekiwania pacjentów i ich rodzin. Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta z dnia 27 października 2021 r. definiuje ustawowo JAKOŚĆ:
 
Art. 3. Jakość w opiece zdrowotnej jest definiowana i mierzona przez wskaźniki, odnoszące się do obszarów:
1)            klinicznego;
2)            konsumenckiego;
3)            zarządczego.
Art. 4. Na system jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta składają się:
1)            autoryzacja (autoryzacja – obligatoryjny system oceny podmiotów wykonujących działalność leczniczą, finansowanych ze środków publicznych, spełniania wymagań określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia  2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm. )), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”)
2)            wewnętrzny system zapewnienia jakości i bezpieczeństwa; (wewnętrzny system zapewnienia jakości i bezpieczeństwa – system zarządzania podmiotem leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne obejmujący działania mające na celu zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń zdrowotnych, zadowolenie pacjentów oraz ciągłe doskonalenie organizacji w tym zakresie)
3)            akredytacja; (akredytacja – dobrowolny system zewnętrznej oceny jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta, mający na celu potwierdzenie spełniania standardów akredytacyjnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą)
4)            system świadczeń kompensacyjnych;
5)            rejestry medyczne.
Art. 5.   Dane pochodzące z systemu jakości w opiece zdrowotnej mogą być wykorzystane przez Fundusz do finansowego motywowania podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do podnoszenia poziomu jakości.
Art. 6. Minister właściwy do spraw zdrowia, określi w drodze rozporządzenia, zasady i tryb monitorowania jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, o których mowa w art. 5, mając na względzie kliniczny, konsumencki i zarządczy obszar udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.