AGENCJA OCENY TECHNOLOGII MEDYCZNYCH I TARYFIKACJI O STANDARDACH RACHUNKU KOSZTÓW I ZASADACH WYCENY PROCEDUR MEDYCZNYCH
Procedura medyczna to postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Przyjmując kryterium ekonomiczne, procedura medyczna jest to taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez różne podmioty: NFZ, inne zakłady opieki zdrowotnej, pacjenci nie objęci powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. W myśl tych zapisów procedura medyczna to elementarne świadczenie zdrowotne, które może być nośnikiem kosztów w ośrodku je wykonującym, a równocześnie jest świadczeniem powtarzalnym i możliwym do samodzielnego wyodrębnienia.
Rodzaje procedur medycznych Procedury proste są to najczęściej badania laboratoryjne, których technologii wykonania nie można podzielić na elementy inne poza fazą przygotowania, wykonania i ewentualnie opisania wyników Procedury złożone zaś to najczęściej badania diagnostyczne inwazyjne i zabiegi, których skomplikowaną technologię wykonania da się podzielić na elementy mogące być odrębnymi badaniami/zabiegami z racji tego, że wymagają przeprowadzenia innych procedur, zidentyfikowanych wcześniej jako procedury proste.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 października 2020 r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców (Dz.U. 2020 poz. 2045).
Jednym z najważniejszych, a równocześnie najbardziej pracochłonnym elementem wdrożenia nowego standardu rachunku kosztów w podmiotach leczniczych jest prawidłowa wycena procedur medycznych. Stanowi ona podstawową informację kosztową dotyczącą nie tylko rentowności pojedynczych świadczeń realizowanych przez proceduralne ośrodki powstawania kosztów (OPK proceduralne), lecz także rentowności zadaniowych ośrodków powstawania kosztów (OPK zadaniowe), na rzecz których OPK proceduralne realizują procedury medyczne.
Artykuł 1 § 4 rozporządzenia określa trzy etapy kalkulacji kosztu wytworzenia OPK: etap I – ewidencja kosztów bezpośrednich OPK, etap II – alokacja kosztów pośrednich, wynikająca z kosztów OPK działalności pomocniczej na rzecz innych OPK, etap III – alokacja pozostałych kosztów pośrednich, wynikająca z kosztów OPK działalności podstawowej, w tym kosztów OPK proceduralnych na rzecz OPK, dla których realizowały usługi. Kalkulacja pozostałych kosztów pośrednich, o których mowa w etapie III, wymaga dokonania wyceny kosztów wytworzenia procedur medycznych realizowanych przez OPK proceduralne.
Na koszty wytworzenia procedury medycznej składa się suma kosztów bezpośrednich procedury medycznej i kosztów pośrednich procedury medycznej.
Świadczeniodawca w ramach prowadzonej działalności podstawowej wydziela ośrodki powstawania kosztów związanych z realizacją procedur medycznych.
Opracowanie wykazu procedur medycznych Wykaz procedur medycznych możliwych do zrealizowania przez świadczeniodawcę powinien być sporządzony przy wykorzystaniu aktualnego Słownika Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9 PL) ogłaszanego w formie komunikatu przez NFZ. Ustawodawca dopuszcza aby świadczeniodawca w przypadku procedur, które nie posiadają kodu w klasyfikacji ICD-9 PL lub jeżeli kod własny doprecyzowuje informację o procedurze, użycie własnego kodu. Należy wówczas stworzyć odmianę głównego numeru procedury poprzez rozszerzenie jej. Trzeba jednak pamiętać, że jest to działanie mające sens tylko wtedy, kiedy istnieje uzasadnienie medyczne lub ekonomiczne, aby dokonać takiego rozróżnienia. Wówczas w trakcie procesu taryfikacji świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazania AOTMiT słownika zastosowanych kodów własnych z przyporządkowaniem kodu ze słownika ICD-9 PL. W przypadku, gdy jedną procedurę wykonuje się na odmienne sposoby, co wiąże się z użyciem innych materiałów i sprzętu medycznego, innym czasem pracy, a często wykorzystaniem innej aparatury, czyli innym poziomem wykorzystania zasobów należy w wykazie ująć każdą z nich pod odrębnym kodem ICD-9 PL. Wykaz procedur medycznych powinien odzwierciedlać w sposób wyczerpujący całokształt działalności danego ośrodka. Osobą odpowiedzialną za sporządzenie wykazu procedur medycznych zawierającego nazwę procedury i kod ICD-9 PL jest Kierownik danego OPK proceduralnego.
Przykład - Wykaz procedur medycznych wykonywanych w Dziale Anestezjologii (kod resortowy 4950) Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) z użyciem maski żelowej Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (od 2 do 4 godzin) Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (od 2 do 4 godzin) z użyciem maski żelowej Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (powyżej 4 godzin) ...... (Powyższy przykład zamieściłem po to, aby zilustrować wyceną jakiego rodzaju procedur medycznych zajmuje się AOTMiT)
Ewidencja procedur medycznych w OPK proceduralnym: 1. Ewidencja procedur medycznych jest bardzo istotnym elementem rachunku kosztów procedur medycznych. Informacja ilościowa jest niezbędna w procesie rozliczania kosztu wytworzenia poszczególnych procedur medycznych, a prowadzenie ewidencji procedur medycznych pozwala na ustalenie rzeczywistego zakresu działalności OPK-ów proceduralnych (pracowni diagnostycznej, laboratorium, bloku operacyjnego itp.). 2. Ewidencja wykonanych procedur medycznych w OPK musi być sprawozdawana zgodnie ze sporządzonym wykazem procedur ze wskazaniem jednostki zlecającej w określonych okresach sprawozdawczych, np. miesięcznie i narastająco. 3. Wykaz procedur danego OPK powinien zawierać procedury proste jak i procedury złożone, np. 40.31 Poszerzone wycięcie regionalnych węzłów chłonnych i 40.32 Wycięcie regionalnych węzłów chłonnych wraz z drenowanym segmentem skóry, tkanki podskórnej i tłuszczowej. 4. W celu prawidłowej alokacji kosztów OPK proceduralnego ewidencja procedur medycznych oprócz kodu ICD-9 PL, nazwy procedury oraz ilości, musi obejmować także jednostkę zlecającą. 5. Obowiązek rejestrowania wykonanych procedur medycznych leży po stronie osoby wykonującej lub innego pracownika danego OPK proceduralnego, wskazanego przez Kierownika tego OPK.
Weryfikacja i cykliczna aktualizacja procedur medycznych Częstość aktualizacji kosztów normatywnych procedur medycznych należy do decyzji świadczeniodawcy. Wiąże się ona w ramach kosztów osobowych z dynamiką zmian wynagrodzeń w poszczególnych grupach zawodowych lub dużymi zmianami cen materiałów np. wyższe ceny odczynników w ramach postępowań przetargowych powinny być powodem aktualizacji wycen procedur laboratoryjnych. Zgodnie z zapisami rozporządzenia zastosowanie metody opartej na kosztach typowo zużywanych zasobów wymaga co najmniej corocznej aktualizacji wyceny procedur medycznych lub każdorazowo, gdy zmieniła się technologia wykonywania procedury medycznej.
Najczęstsze problemy w trakcie kalkulacji procedur medycznych Nieprawidłowe rozróżnienie czasu procedury a czasu pracy personelu – w trakcie opisywania procedury medycznej należy uwzględnić wszystkie jej etapy: przygotowanie, przeprowadzenie, opracowanie (wydanie, przekazanie) wyników. Czas nominalny osób zatrudnionych w danym ośrodku nie jest w 100% poświęcony na wykonywanie procedur. Często jednak personel medyczny, podając liczbę minut lub godzin pracy bezpośrednio związanych z przeprowadzeniem procedur, dokonuje zawyżenia tych wartości np. strach przed wykazaniem niewłaściwej organizacji czasu pracy, przerost zatrudnienia, trudności w określeniu czasu pracy w odniesieniu do procedur, których sposób przeprowadzenia wymaga podziału na etapy, niezrozumienie różnicy pomiędzy czasem trwania procedury a czasem pracy osób ją wykonujących, trudności w określeniu czasu poświęconego na przeprowadzenie danej procedury w sytuacji, gdy wykonywane są jednocześnie różne czynności medyczne. Błędne wyliczenie godzinowej stawki personelu – koszty osobowe wyliczamy, podstawiając średni koszt godziny pracy osoby z danej grupy zawodowej i mnożąc go przez czas trwania procedury wyrażony w przyjętej jednostce miary. Stawka wynagrodzenia (godzinowa) jest wielkością brutto, która powinna uwzględniać wszystkie wypłacane wynagrodzenie z tytułu umów o pracę, pochodne oraz wynagrodzenia z tytułu umów cywilnoprawnych. Częstym błędem jest nieprawidłowy podział etatu pracownika pomiędzy poszczególne OPK, na których świadczy pracę, a tym samym zła alokacja kosztów osobowych na tych OPK. Nieprawidłowo prowadzona gospodarka materiałowa - często pod tym samym indeksem zapisywane są różne rodzaje materiałów czy sprzętu medycznego lub dla tych samych rzeczy tworzy się nowe indeksy przy kolejnych dostawach. Nieprawidłowe zapotrzebowanie na leki i materiały, a co za tym idzie nierzeczywista ewidencja kosztów na poszczególne OPK, np. w ramach jednej Kliniki funkcjonuje Oddział i Poradnia - wszystkie materiały i leki są zamawiane na Oddział, powodując nieuzasadnione zawyżenie kosztów Oddziału przy jednoczesnym zaniżeniu kosztów funkcjonowania poradni Różne nazewnictwo materiałów, dotyczącego zwłaszcza sprzętu medycznego przez personel medyczny, służby księgowe, magazyniera i dostawców. W toku opisu technologii wykonania procedur medycznych należy zadbać o możliwie precyzyjne ustalenie następujących danych o materiałach zużywalnych i sprzęcie medycznym: • nazwa jednoznaczna dla użytkownika, magazyniera i służb księgowych – istotne znaczenie ma wskazanie prawidłowego indeksu, • typ, rodzaj i firma produkująca, • rodzaj opakowania – określenie jego zawartości w przyjętych jednostkach miary, • jednostka miary.
Komentarz
Jaka nauka płynie z lektury rozporządzeń i dokumentów Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji? AOTMiT skrupulatnie wycenia detaliczne procedury medyczne, bo taka jest medycyna somatyczna, w większości wypadków zabiegowa. Stąd kompulsywne liczenie wacików... to, tylko żart. Jednak w tych skomplikowanych zapisach jest pewna wskazówka dla opieki psychiatrycznej.
Otóż można potraktować CZP, jako jeden zadaniowy Ośrodek Powstawania Kosztów. Na początek ustalić co jest kosztem bezpośrednim, a co pośrednim świadczeń zdrowotnych w CZP. Potem gromadzić dane przez kolejne dni, tygodnie, miesiące i lata, aby uzyskać profile statystyczne ścieżek opieki dla operacyjnie Jednorodnych Grup Pacjentów (podobieństwo procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a nie tylko rozpoznanie; do pewnego stopnie osoby z tym samym rozpoznaniem mają zbliżony statystyczny profil ścieżki. Wokół tych ścieżek buduje się zespoły diagnostyczno-terapeutyczne np. diagnoza i terapia spektrum autyzmu u dzieci. Sprofilowane ścieżki pomocy, inaczej programy terapeutyczne staną się proceduralnymi Ośrodkami Powstawania Kosztów. To wszystko będzie miało sens, jeżeli będzie prowadzona ewaluacja potrzeb zdrowia psychicznego w całej populacji mieszkańców, jakość świadczeń zdrowotnych dla pacjentów, ich skuteczność, a na końcu efektywność ekonomiczną. To jest proces wieloletni ciągłego uczenia się z informacji zwrotnych i doskonalenia organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej.
Na początek trzeba wyjść od ogólnego założenia, że rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w społeczeństwie jest równomierne. Dlatego alokacja środków powinna opierać się na „per capita” na mieszkańca obszaru działania CZP. Z czasem będą wprowadzane mechanizmy korygujące i motywujące, ale wcześniej muszą być twarde dane o potrzebach, wskaźnikach jakości i efektach zdrowotnych. Większość kosztów w opiece psychiatrycznej stanowią wynagrodzenia dla personelu medycznego. Środowiskowa opieka psychiatryczna opiera się na kapitale ludzkim i kapitale moralnym. Neuroleptyki i psychotropy redukują objawy i podstawowe cierpienie psychiczne, ale nie dają zdrowienia.